農(nóng)志偉，康利克，石宛靈，李小溪，鄭紅雨

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021)

超微血管成像在胃癌中的應(yīng)用

農(nóng)志偉，康利克，石宛靈，李小溪，鄭紅雨*

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021)

目的探討超微血管成像(SMI)技術(shù)在胃癌超聲成像中的應(yīng)用價值。方法對69例經(jīng)病理證實的胃癌患者的CDFI及SMI資料進(jìn)行回顧性分析。比較CDFI與SMI顯示血流信號陽性率、有血流信號的胃癌病灶厚度、血流信號分級的差異。結(jié)果CDFI顯示血流信號的陽性率為75.36%(52/69)，SMI陽性率為95.65%(66/69)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.461，P=0.001)。CDFI測量有血流信號的胃癌病灶厚度為(19.92±4.54)mm，SMI所測為(16.92±5.77)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.048，P=0.043)。CDFI與SMI顯示血流信號分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.354，P<0.001)。結(jié)論SMI技術(shù)對胃癌病灶低流速微小血管血流信號較CDFI更敏感，可為臨床提供重要的參考信息。

胃腫瘤；超微血管成像；超聲檢查，多普勒，彩色

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在惡性腫瘤致死病因中位居前列[1-3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高胃癌患者生存率的基礎(chǔ)。胃癌病灶內(nèi)血管的數(shù)量可反映其生長、侵襲、轉(zhuǎn)移能力及預(yù)后。由于微小血管流速較低及偽影的影響，使彩色或能量多普勒技術(shù)對腫瘤微小、低流速的血管檢測受限。超微血管成像(superb micro-vascular imaging, SMI)采用多維過濾器消除偽像，可對低流速血流信號成像，更易檢測出血流速度較低的微血管[2]。本研究采用SMI技術(shù)研究胃癌病灶血管的豐富程度及有血流顯像的胃壁厚度，探討其與CDFI對胃癌病灶血管檢出的差異。

圖1 患者男，56歲，胃竇部胃癌 A.CDFI檢測病灶未見血流信號顯示，箭示偽彩； B.SMI檢測病灶見1個條狀血流信號(長箭)，短箭為偽彩 圖2 患者男，48歲，胃竇部胃癌 A.CDFI檢測病灶未見血流信號顯示，箭示體干擾的偽彩; B.SMI檢測見1條狀(箭)及多個星點狀血流信號顯示

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月—2016年7月于我院經(jīng)胃鏡活檢或手術(shù)切除病理證實的69例胃癌患者的資料，其中男43例，女26例，年齡23～84歲，平均(57.6±14.4)歲。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)16.88～27.77 kg/m2，平均(21.30±2.37)kg/m2。69例病理類型為乳頭狀腺癌14例，管狀腺癌22例，印戒細(xì)胞癌10例，黏液腺癌14例，未分化癌9例。69例中4例未分期，余65例按美國癌癥聯(lián)合委員會第7版TNM分期[4]為：T1期9例，T2期14例，T3期20例，T4期22例(T4a期9例，T4b期13例)；N0期18例，N1期14例，N2期21例，N3期12例；Mx期10例，M0期47例，M1期8例?；颊咴讷@取病理前均行CDFI和SMI技術(shù)檢查，超聲檢查前均未接受化療。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀，6C-1凸陣探頭，頻率2～5 MHz，配備SMI成像軟件。采用機(jī)器預(yù)設(shè)的腹部應(yīng)用條件，二維超聲增益調(diào)節(jié)范圍75～85 Hz。SMI采用彩色模式超微血管成像?；颊邫z查前空腹8～12 h以上，檢查時給予患者飲用均勻有回聲型胃助顯劑(胃窗造影劑，杭州胡慶馀堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司)500～700 ml，掃查時患者取平臥位、左、右側(cè)臥位、半臥位及坐位，經(jīng)腹部多切面掃查，二維灰階超聲下觀察胃底、胃體、胃竇及幽門部，記錄病灶的大小、厚度，啟動CDFI，調(diào)整取樣框使之包含病灶及其周邊2～3 cm范圍；調(diào)節(jié)濾波器范圍40～48 dB，彩色血流速度15～24 cm/s，觀察測量病灶的血管形態(tài)、數(shù)目與走行。同一切面啟動SMI，取樣框范圍不變，調(diào)節(jié)濾波器范圍31～38 dB，調(diào)節(jié)SMI血流速度1.3～2.2 cm/s，對同一病灶進(jìn)行對比觀察，并記錄檢查結(jié)果。

1.3 圖像分析 參照Adler等[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)對血流信號進(jìn)行分級：0級，病灶內(nèi)無血流信號；Ⅰ級，病灶內(nèi)可見1～2處星點狀或條狀血流；Ⅱ級，可見3～4條彩色血流顯示；Ⅲ級，可見5條以上彩色血流顯示或血管相互連通。分別采用CDFI及SMI技術(shù)檢測胃癌病灶最厚處血流信號陽性情況，有血流信號顯示則為陽性，計算檢出血流的陽性率；血流信號陽性時，切換二維灰階超聲模式測量胃癌病灶厚度，測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。CDFI與SMI血流信號陽性率比較采用χ2檢驗。CDFI和SMI測量的胃癌病灶厚度比較均采用配對t檢驗。CDFI及SMI血流信號分級比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

69例患者中，CDFI檢測病灶有血流信號52例，未檢出血流信號17例，陽性率為75.36%(52/69)；SMI檢測病灶有血流信號66例，未檢測出血流信號3例，陽性率為95.65%(66/69)；2種檢查方法間病灶血流信號陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=11.461，P=0.001)。CDFI測量有血流信號的胃癌病灶厚度為(19.92±4.54)mm，SMI技術(shù)測值為(16.92±5.77)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.048，P=0.043)。CDFI與SMI血流信號分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.354，P<0.001，表1，圖1、2)。

表1 CDFI和SMI顯示胃癌病灶血流信號分級情況(例)

3 討論

X線鋇餐造影及胃鏡檢查是既往臨床對胃占位性病變患者的首選影像學(xué)檢查方法[6]，但其對顯示胃癌病灶的浸潤、侵襲能力及血管分布等有限，超聲檢查可提高胃部疾病的診斷準(zhǔn)確率。胃是含氣液的空腔臟器，需借助口服超聲造影劑使胃腔充盈獲得良好的聲窗，有助于更清晰顯示胃腸道局部結(jié)構(gòu)，更好地觀察、評估胃腸病變[7]。因病變位置深，單純的超聲造影胃窗彩色多普勒觀察病灶時，對微小血管血流顯示的敏感性較差，難以準(zhǔn)確觀察病灶的血供情況。在口服造影劑的基礎(chǔ)上同時經(jīng)靜脈注射超聲造影劑，可進(jìn)行胃十二指腸病變的造影檢查，即雙重造影檢查；但費用較高，觀察病灶時間較短，且偶有造影劑過敏，臨床應(yīng)用有一定的局限性。本研究采用的均勻有回聲型助顯劑，主要成分為多種植物性食物，無毒副作用，患者易于接受，此造影劑呈均勻的中等回聲，與胃腸道病變形成較好的反差，可減少偽像，提高圖像質(zhì)量，同時排空速度較慢，有利于詳細(xì)觀察胃部的病變和蠕動情況，是目前較理想的胃腸道超聲造影劑[8]。

SMI技術(shù)的出現(xiàn)，使得對充盈胃窗聲像下胃部病灶微小血管的觀察成為可能，但尚缺乏SMI與靜脈造影對胃癌病灶血管的顯示效果對照分析。腫瘤有誘導(dǎo)血管生成的能力[9]，新生血管的形成和增補與惡性腫瘤的生長、增殖有直接的關(guān)系，同時也是腫瘤存活和擴(kuò)散的必備要素[10]。惡性腫瘤中血管分布數(shù)量是多普勒超聲檢查胃腫瘤的病理生理基礎(chǔ)。胃癌病灶內(nèi)血流信號的形態(tài)和分布特征與正常胃壁血流有明顯差異[11]。SMI技術(shù)可動態(tài)觀察胃惡性腫瘤病灶的血供。對于胃部腫瘤，既往主要通過CDFI觀察病變的血流信號特點，但CDFI可顯示的血流速度相對較高，一般在10 cm/s以上，在低量程范圍內(nèi)易出現(xiàn)偽影[12]。SMI是一種可以對低流速的血流進(jìn)行信號成像的新技術(shù)，其通過流速測量和智能計算，將組織運動噪聲和真實的血流信號進(jìn)行有效區(qū)分，正確呈現(xiàn)微小血管內(nèi)的極低速血流信號信息[13-14]。傳統(tǒng)的多普勒超聲應(yīng)用濾波技術(shù)消除噪聲和運動偽像，導(dǎo)致丟失了低速血流信息，而SMI技術(shù)通過識別血流和組織運動產(chǎn)生的噪聲，并采用自適應(yīng)的計算方法顯示真正的血流信息，可達(dá)更低的量程，敏感度和分辨率更高。

本研究采用SMI檢測技術(shù)對胃癌病灶內(nèi)微小血管顯示數(shù)量與CDFI進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)SMI顯示血流陽性率為95.65%(66/69)，CDFI陽性率為75.36%(52/69)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示SMI對病灶的血流信號顯示優(yōu)于CDFI。本研究中3例SMI未檢測到血流，可能原因為病灶較小，血管的管徑可能未達(dá)0.1 mm的閾值。在顯示微小血管數(shù)量方面的病例構(gòu)成分布方面，58例患者SMI顯示數(shù)量分布為3條或以上，而CDFI法則有22例集中分布于星點狀血流或1～2條血流信號，SMI對Adler Ⅱ、Ⅲ級的病灶檢出率明顯高于CDFI，提示SMI在低流速微小血管的檢測方面較CDFI敏感。CDFI在腹腔臟器中的流速閾值為10 cm/s以上，而SMI能夠顯示極低速血流信息，空間分辨率更高，運動偽像更少，幀頻成像更高，更易檢測到微小血管血流信號。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)SMI亦有一定的閾值，調(diào)節(jié)SMI血流速度1.3～2.2 cm/s為最優(yōu)的血流顯示效果，若量程過高，無法檢測到微小血管的血流信號，與CDFI無太大區(qū)別，反之量程過低時，則無法避免形成偽像，不能反映真實的微小血管血流信號。本研究中SMI可檢測到血流信號的胃癌病灶厚度小于CDFI檢測結(jié)果，原因為由于部分胃癌病灶較小，供給血管血流尚未達(dá)到流速閾值時，傳統(tǒng)CDFI不能檢測到血流信號，而SMI可以先行檢出，提示SMI較CDFI檢出胃癌的敏感度更高，可應(yīng)用于胃癌化療的追蹤監(jiān)測及術(shù)后定期隨訪。

本研究的不足：病理檢測胃癌微血管密度是評估胃癌病灶微血管情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因條件所限未能比較SMI與病理檢測微血管密度的符合率；②惡性腫瘤血管豐富，本研究所選取病例為病理結(jié)果均為胃癌的患者，存在選擇偏移，應(yīng)納入其他胃腸疾病患者進(jìn)行研究，選取更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)作為對照進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；③未納入較小的胃癌病灶如早期、微小胃癌。

總之，SMI作為無創(chuàng)的、非侵入性的檢查，相對于靜脈造影及超聲內(nèi)鏡檢查，具有獨特的優(yōu)勢。SMI技術(shù)顯像因無輻射損傷、可重復(fù)檢查、費用較低，獲取微小血管血流信號更為敏感，可成為具有廣泛適應(yīng)性、有臨床應(yīng)用價值的影像學(xué)檢查方法。

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Applicationofsuperbmicro-vascularimagingingastriccancer

NONGZhiwei,KANGLike,SHIWanling,LIXiaoxi,ZHENGHongyu*

(DepartmentofUltrasound,thePeople'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nangning530021,China)

ObjectiveTo evaluate the application value of superb micro-vascular imaging (SMI) technology in gastric cancer.MethodsData of color Doppler flow imaging (CDFI) and SMI of 69 patients with gastric cancer confirmed by pathology were analyzed retrospectively. The positive rate in displaying the blood flow, the thickness of gastric carcer lesion with blood flow signal and the grade of blood flow obtained with CDFI and SMI were compared.ResultsThe positive rate of blood flow was 75.36% (52/69) of CDFI and 95.65% (66/69) of SMI， respectively. The difference of positive rate between the two methods was statistically significant (χ2=11.461，P=0.001). The thickness of gastric cancer lesion with blood flow signal measured with CDFI was (19.92±4.54)mm, and that measured with SMI was (16.92±5.77)mm (t=2.048，P=0.043) . There was statistical difference of the grades of blood flow between SMI and CDFI (Z=5.354，P<0.001).ConclusionSMI technology is more sensitive for the low flow velocity of micro vessels signal in gastric carcinomas compared with CDFI, which can provide valuable reference for clinic.

Stomach neoplasms; Superb micro-vascular imaging; Ultrasonography, Doppler, color

廣西科技研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(桂科攻15277016、1355005-3-6)、南寧市青秀區(qū)攻關(guān)項目(2015S08)。

農(nóng)志偉(1988—)，男，廣西崇左人，在讀碩士。研究方向：腹部超聲及胃腸超聲造影。E-mail： zhuyunyuanyang@163.com

鄭紅雨，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，530021。E-mail： 187217966@qq.com

2016-09-28

2017-07-03

R735.2; R445.1

A

1003-3289(2017)11-1666-04

10.13929/j.1003-3289.201609139