鐘紹斌，彭 川，鄒學(xué)彬，黃 燦，劉隆忠，楊安奎，鄒如海*

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心超聲科，2.頭頸外科，廣東 廣州 510060)

美國甲狀腺協(xié)會超聲分類與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

鐘紹斌1，彭 川1，鄒學(xué)彬1，黃 燦1，劉隆忠1，楊安奎2，鄒如海1*

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心超聲科，2.頭頸外科，廣東 廣州 510060)

目的評價(jià)美國甲狀腺協(xié)會(ATA)超聲分類與甲狀腺細(xì)針穿刺(FNA)細(xì)胞學(xué)檢查對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析342例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共357個(gè)結(jié)節(jié))的資料。所有患者均于超聲檢查后接受外科手術(shù)或FNA細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)2015年版ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南，對超聲圖像進(jìn)行分類評估，并與術(shù)后病理結(jié)果對照，評價(jià)ATA超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查的診斷效能。結(jié)果357個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，248個(gè)經(jīng)術(shù)后病理確診，包括233個(gè)惡性結(jié)節(jié)及15個(gè)良性結(jié)節(jié)。對照病理結(jié)果，超聲ATA分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為88.31%(219/248)，敏感度為90.99%(212/233)，特異度為46.67%(7/15)，陽性預(yù)測值為96.36%(212/220)，陰性預(yù)測值為25.00%(7/28)；FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為98.81%(83/84)，敏感度為100%(75/75)，特異度為88.89%(8/9)，陽性預(yù)測值為98.68%(75/76)，陰性預(yù)測率為100%(8/8)。ROC曲線分析顯示，2種方法診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的曲線下面積(AUC)分別為0.653和0.944(Z=2.397，P=0.017)。結(jié)論ATA超聲分類方法對鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查能更加有效地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；活組織檢查，細(xì)針穿刺

近年來，隨著高頻超聲檢查廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率和甲狀腺癌發(fā)病率逐步上升，給患者造成一定困擾，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要[1-2]。在2015年發(fā)布的美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association, ATA)甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南中，明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲分類，規(guī)范了甲狀腺細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究主要對比分析應(yīng)用ATA超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月—2016年8月初診超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)但此前未經(jīng)治療的342例患者的資料，其中男92例，女250例；年齡6～76歲，平均(43.0±13.2)歲。所有患者均于超聲檢查后接受外科手術(shù)或FNA細(xì)胞學(xué)檢查。排除既往有甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲評價(jià) 采用GE E9和Philips iU22超聲診斷儀，分別選擇ML6-15探頭、L12-5探頭，頻率分別為6～15 MHz、5～12 MHz。觀察超聲征象，包括結(jié)節(jié)最大徑、組成成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化、暈環(huán)、被膜突破。根據(jù)2015年版ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南[3]中的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，將實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)、不規(guī)則邊緣(浸潤、淺分葉)、微鈣化、縱向生長、無暈環(huán)、被膜突破(向甲狀腺外侵犯)定義為惡性征象(圖1)；并對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲分類，分為高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性、良性，共5類。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 采用Hitachi VisionAvir或百勝M(fèi)ylab 90彩色多普勒超聲診斷儀作為引導(dǎo)設(shè)備,選配UP-L53探頭、LA 523探頭，頻率分別為5～10 MHz、8～14 MHz。囑患者取仰臥位，墊高其肩頸部使之呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。對頸前區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下將22G注射器穿刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，負(fù)壓抽吸取出少許腫物組織，用于細(xì)胞學(xué)診斷。術(shù)后對穿刺點(diǎn)按壓止血。

1.2.3 細(xì)胞學(xué)診斷分類 液基細(xì)胞學(xué)檢查要求每張涂片至少6個(gè)細(xì)胞團(tuán)，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)至少10個(gè)細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)診斷分類共分為6類[4]：①惡性；②可疑惡性；③濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；④意義不明確的不典型增生或意義不明確的濾泡樣增生(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance， AUS)；⑤良性；⑥無診斷價(jià)值或不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以術(shù)后組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估超聲惡性征象診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。以高度可疑惡性作為ATA超聲分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，以惡性、可疑惡性、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤作為FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)(因無法明確其良性，評價(jià)FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷效能時(shí)排除AUS及無診斷價(jià)值或不滿意者)，分別評估ATA超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。良惡性結(jié)節(jié)間ATA超聲分類及征象的比較、ATA超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查間診斷效能的比較均采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用MedCalc軟件繪制2種方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，以Z檢驗(yàn)比較ATA超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)AUC的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ATA分類與術(shù)后病理比較 342例患者共357個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中248個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理確診，病理診斷為惡性233個(gè)、良性15個(gè)；另109個(gè)結(jié)節(jié)未經(jīng)手術(shù)治療或外院術(shù)后未獲病理結(jié)果。248個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)中，以超聲惡性征象診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能見表1。

其中，ATA超聲分類為高度可疑惡性結(jié)節(jié)220個(gè)，術(shù)后病理示甲狀腺乳頭狀癌207個(gè)、甲狀腺髓樣癌3個(gè)、甲狀腺濾泡性癌2個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7個(gè)、未見癌1個(gè)；中度可疑惡性結(jié)節(jié)15個(gè)，術(shù)后病理示甲狀腺乳頭狀癌13個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1個(gè)、橋本甲狀腺炎1個(gè)；低度可疑惡性結(jié)節(jié)12個(gè)，術(shù)后病理示甲狀腺乳頭狀癌8個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4個(gè)；極低度可疑惡性結(jié)節(jié)1個(gè)，術(shù)后病理均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間ATA超聲分類、組成成分、回聲、暈環(huán)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表1 超聲惡性征象診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能

圖1 甲狀腺乳頭狀癌聲像圖示實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，縱向生長，邊界不清，無暈環(huán)，甲狀腺前被膜局部中斷 圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫聲像圖示囊實(shí)性結(jié)節(jié)，橢圓形，邊界清，內(nèi)部可見“海綿狀”結(jié)構(gòu)，后方回聲增強(qiáng)

2.2 FNA細(xì)胞學(xué)檢查與術(shù)后病理比較 248個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)中，86個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)前經(jīng)FNA細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為惡性(提示甲狀腺乳頭狀癌)54個(gè)(圖1)，術(shù)后病理均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑惡性(提示可疑甲狀腺乳頭狀癌)21個(gè)，術(shù)后病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌19個(gè)、甲狀腺髓樣癌1個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1個(gè)(圖2)；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑濾泡性腫瘤1個(gè)，術(shù)后病理結(jié)果為甲狀腺癌；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AUS 2個(gè)，術(shù)后病理結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性病灶8個(gè)，術(shù)后病理結(jié)果均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。86個(gè)結(jié)節(jié)中，24個(gè)結(jié)節(jié)最大徑<1 cm，23個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)胞檢查結(jié)果均與術(shù)后病理一致，另1個(gè)結(jié)節(jié)為AUS；62個(gè)結(jié)節(jié)最大徑≥1 cm，其中60個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)胞檢查結(jié)果與術(shù)后病理一致，1個(gè)結(jié)節(jié)與病理檢查不符，另1個(gè)結(jié)節(jié)為AUS。

圖3 以ATA超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

2.3 ATA超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié) 經(jīng)病理證實(shí)的248個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，以ATA超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能見表3，ROC曲線見圖3，2種方法的AUC分別為0.653、0.944，差異有統(tǒng)計(jì)意義(Z=2.397，P=0.017)。

3 討論

目前高分辨率超聲已成為診斷甲狀腺疾病不可或缺的手段。根據(jù)2015年版ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南[3]定義的惡性病灶超聲診斷特征[3]，本研究發(fā)現(xiàn)以各惡性征象診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度為21.46%～95.71%，特異度為26.67～80.00%，陽性似然比為1.07～2.25，陰性似然比為0.16～0.98；以ATA超聲分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為88.31%、敏感度為90.99%，特異度為46.67%。既往研究[5-6]報(bào)道，超聲鑒別甲狀腺良惡性病灶的敏感度為26.0%～87.7%，特異度為40.0%～97.8%，整體的準(zhǔn)確率為59.5%～96.2%。

本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為98.81%，敏感度為100%，特異度為88.89%。多項(xiàng)研究[7-10]顯示，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度為58%～100%，特異度為47%～100%，準(zhǔn)確率為82%～99%。本研究中，以ATA超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線分析顯示，二者的AUC分別為0.653和0.944，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.397，P=0.017)。本研究FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率較高的原因可能與以下因素有關(guān)：①取材標(biāo)本較滿意，對于標(biāo)本量少的標(biāo)本進(jìn)行再次穿刺；②穿刺過程由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行。

表2 經(jīng)病理證實(shí)的良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象比較(個(gè)，n=248)

表3 以ATA超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能(%)

注：評價(jià)診斷效能時(shí)，排除FNA細(xì)胞學(xué)檢查無法診斷的2個(gè)結(jié)節(jié)

根據(jù)2015年版ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南[3]中對甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最大徑<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNA。但如存在下述情況,可考慮超聲引導(dǎo)下FNA：①超聲提示結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)有惡性征象；②兒童期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；③有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；④18F-FDG PET顯像陽性；⑤伴血清Ct(降鈣素)水平異常升高[11]。本研究對86個(gè)結(jié)節(jié)行FNA細(xì)胞學(xué)檢查并經(jīng)術(shù)后病理確診，有24個(gè)結(jié)節(jié)最大徑<1 cm，除1個(gè)結(jié)節(jié)為AUS無法判斷其良惡性外，23個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與病理結(jié)果相符。本研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與術(shù)后病理無關(guān)(P=0.243)。國外研究[12]也認(rèn)為結(jié)節(jié)大小對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性無明顯影響。但對于最大徑<0.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，仍不建議進(jìn)行FNA[13]。

由于FNA的技術(shù)要求高，且易受操作者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，準(zhǔn)確率波動范圍較大，不可避免出現(xiàn)AUS和假陰性結(jié)果。本研究中2個(gè)結(jié)節(jié)FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為AUS，術(shù)后病理結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌。Mazzaferri等[14]回顧三所醫(yī)院的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，AUS在FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果中的出現(xiàn)率為2.5%～28.6%，在不同醫(yī)院中出現(xiàn)率為3.3%～14.9%。

本研究的局限性：①為回顧性研究，且良惡性比例失衡，與我院為腫瘤專科醫(yī)院、部分患者已有外院的初診史(多數(shù)為惡性)有關(guān)；②超聲檢查對操作者依賴性較強(qiáng)，不同醫(yī)師對圖像的判讀存在差異性；③不同醫(yī)師對ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南的解讀也存在差異性。

總之，ATA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南的超聲圖像分類對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值較高，結(jié)合超聲引導(dǎo)下FNA細(xì)胞學(xué)檢查能更加有效地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，從而為后續(xù)治療方案的選擇提供更有價(jià)值的參考信息。

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ThyroidultrasoundgradingofAmericanThyroidAssociationandfine-needleaspirationbiopsyindiagnosisofbenignandmalignantthyroidnodules

ZHONGShaobin1,PENGChuan1,ZOUXuebin1,HUANGCan1,LIULongzhong1,YANGAnkui2,ZOURuhai1*

(1.DepartmentofUltrasound， 2.DepartmentofHeadandNeckSurgery,SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China)

ObjectiveTo evaluate the efficiency of thyroid ultrasound grading formulated by American Thyroid Association (ATA) and fine-needle aspiration (FNA) biopsy in diagnosing benign and malignant thyroid nodules.MethodsA retrospective analysis of 357 thyroid nodules in 342 patients underwent surgical excision or FNA biopsy after thyroid ultrasound was performed. All ultrasonograms were graded according to ATA diagnosis guideline for thyroid nodule versi on 2015. The diagnostic efficiency of ATA grading and FNA biopsy were evaluated comparing with postoperative pathological results.ResultsThere were 248 of 357 thyroid nodules confirmed with postoperative pathology, including 233 malignant and 15 benign nodules. The diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of ATA guideline in diagnosis of malignant thyroid nodules was 88.31% (219/248), 90.99% (213/233)， 46.67% (7/15), 96.36% (212/220)and 25.00% (7/28), respectively, while of FNA biopsy was 98.81% (83/84), 100% (75/75), 88.89% (8/9), 98.68% (75/76) and 100% (8/8), respectively. The area under the curve (AUC) of ROC was 0.653 and 0.944 for ATA grading and FNA biopsy, respectively (Z=2.397,P=0.017).ConclusionATA guideline has high diagnostic value in differential diagnosis of thyroid nodules, while FNA may be more effective in diagnosis of thyroid nodules.

Thyroid nodule； Ultrasonography； Biopsy, fine-needle

廣東省省級科技計(jì)劃項(xiàng)目(2017A050506020)。

鐘紹斌(1992—)，男，廣東東莞人，本科，醫(yī)師。研究方向：超聲診斷。E-mail: zhongshb@sysucc.org.cn

鄒如海，中山大學(xué)腫瘤防治中心超聲科，510060。E-mail: zourh@sysucc.org.cn

2017-02-21

2017-09-22

R736.1; R445.1

A

1003-3289(2017)11-1647-05

10.13929/j.1003-3289.201702087