李 安，趙 衛(wèi)，胡繼紅，潘文秋，王 滔，倪慧霞

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療

李 安，趙 衛(wèi)*，胡繼紅，潘文秋，王 滔，倪慧霞

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

目的總結(jié)顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，探討其血管內(nèi)介入治療的臨床療效。方法回顧性分析40例行血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床和影像學(xué)資料、介入治療過程，觀察期效果及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果40例患者共發(fā)現(xiàn)42個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，均完成血管內(nèi)介入治療，其中8個(gè)行單純彈簧圈栓塞，28個(gè)行支架輔助栓塞，1個(gè)行Onyx膠栓塞，5個(gè)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈同時(shí)閉塞。術(shù)后即刻DSA造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞30個(gè)，近全栓塞6個(gè)，部分栓塞6個(gè)。術(shù)后6個(gè)月隨訪DSA造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞36個(gè)，近全栓塞4個(gè)，部分栓塞1個(gè)。患者出院時(shí)行改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，0分35例，1分3例，2分1例，1例死亡為6分；出院后3～6個(gè)月隨訪mRS評(píng)分0分38例，1分1例，無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)神經(jīng)功能障礙病例。結(jié)論顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤具有特殊的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，且復(fù)雜動(dòng)脈瘤較為常見，對(duì)于顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入治療是一種安全有效的治療方法。

動(dòng)脈瘤；后循環(huán)；血管內(nèi)介入治療；栓塞；臨床療效

后循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的3.8%～15.0%[1]，其位置較深，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，瘤頸及手術(shù)視野顯露困難，且毗鄰腦干等重要結(jié)構(gòu)，所以外科手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。血管內(nèi)介入治療伴隨著神經(jīng)介入技術(shù)的進(jìn)步與材料的發(fā)展已成為被普遍認(rèn)可的治療手段。本文分析40例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料及血管內(nèi)介入治療后的臨床療效，總結(jié)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)并探討其血管內(nèi)介入治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年10月—2016年10月間收治的40例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料及介入治療過程。男16例，女24例，年齡38～76歲，平均(50.23±8.77)歲。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐23例(57.50%)，頭痛伴意識(shí)障礙7例(17.50%)，頭痛伴眼瞼下垂、視物模糊2例(5.00%)，頭痛伴肢體麻木無力1例(2.50%)，頭暈3例(7.50%)，非出血性后枕部疼痛2例(5.00%)，無癥狀2例(5.00%)。Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)7例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD-20大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，所有40例患者均在全麻下經(jīng)股動(dòng)脈插入6F guiding導(dǎo)管(Terumo公司)行全腦血管造影，在工作站(Philips interventional workspot R1.3.2)對(duì)動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈行三維重建。根據(jù)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈情況確定適宜的工作體位。對(duì)神經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行適宜的塑形后在工作體位路圖引導(dǎo)下超選擇至動(dòng)脈瘤腔，肝素化后對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。術(shù)前2 h對(duì)需植入支架的患者給予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，術(shù)后口服阿司匹林(每天100 mg)6個(gè)月，氯吡格雷(每天75 mg)3個(gè)月。所有患者術(shù)中、術(shù)后均使用微量泵持續(xù)泵入尼莫地平5～10 ml/h，術(shù)后低分子肝素鈉抗凝1周，3～6個(gè)月后復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者行DSA造影評(píng)價(jià)栓塞效果，瘤囊內(nèi)無對(duì)比劑顯影為完全栓塞、瘤頸部有顯影為近全栓塞、瘤體內(nèi)仍有部分顯影為部分栓塞。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及動(dòng)脈瘤有無復(fù)發(fā)，并在患者出院時(shí)與出院后3～6個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)其神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評(píng)分以評(píng)價(jià)治療效果。

2 結(jié)果

在行血管內(nèi)介入治療前40例患者均行頭部CT平掃，33例見蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)，出血多在環(huán)池、腳間池、終池，余7例未發(fā)現(xiàn)SAH。33例SAH患者中5例伴腦室積血，2例伴急性梗阻性腦積水，2例伴小腦出血。術(shù)前所有患者均行DSA及三維重建，共確診42個(gè)動(dòng)脈瘤，其位置、形態(tài)、大小、瘤頸情況見表1。其中10例合并頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，2例為多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈瘤(基底動(dòng)脈頂端合并左側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤1例，左側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤合并同側(cè)小腦上動(dòng)脈瘤1例)，2例合并煙霧病，1例合并動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation， AVM)，1例合并載瘤動(dòng)脈狹窄。

表1 42個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)資料[個(gè)(%)]

40例患者42個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤全部完成了血管內(nèi)介入治療。其中8個(gè)采用單純彈簧圈栓塞，28個(gè)采用支架輔助彈簧圈栓塞(其中25個(gè)采用單個(gè)支架輔助彈簧圈，2個(gè)采用“Y型”支架輔助彈簧圈，1個(gè)采用雙支架套疊)，1個(gè)動(dòng)脈瘤采用Onyx膠栓塞，動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈同時(shí)閉塞5個(gè)。術(shù)后即刻DSA造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞30個(gè)，近全栓塞6個(gè)，部分栓塞6個(gè)。術(shù)后6個(gè)月隨訪DSA造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞36個(gè)，近全栓塞4個(gè)，部分栓塞1個(gè)，見表2、圖1、2。mRS評(píng)分出院時(shí)35例0分，3例1分，1例2分，1例死亡為6分；出院后3～6個(gè)月隨訪時(shí)38例0分，1例1分，隨訪期間均無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)神經(jīng)功能障礙病例。

3 討論

3.1 顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn) 后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤也稱為椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，主要是指椎—基底動(dòng)脈主干及其分支的動(dòng)脈瘤。與前循環(huán)動(dòng)脈瘤類似，突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁及意識(shí)障礙等出血癥狀是后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者最多見的臨床癥狀，但后循環(huán)動(dòng)脈瘤有其自身特點(diǎn)，與前循環(huán)動(dòng)脈瘤不完全一致。部分患者表現(xiàn)為頭眩暈、共濟(jì)失調(diào)等后循環(huán)缺血的癥狀。后循環(huán)大動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生壓迫癥狀，部分患者還表現(xiàn)為頸項(xiàng)部或后枕部疼痛、肢體麻木及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等癥狀。本組中2例表現(xiàn)為頭痛伴眼瞼下垂、視物模糊，1例表現(xiàn)為頭痛伴肢體麻木無力，3例表現(xiàn)為頭暈，2例表現(xiàn)為非出血性后枕部疼痛。

表2 不同介入治療方式治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤及術(shù)后栓塞情況(個(gè))

注：*：1例患者死亡

圖1 患者男，73歲 A.術(shù)前側(cè)位造影示左側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤； B.患者行單支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)(箭示支架)； C.術(shù)后即刻造影示大夾層動(dòng)脈瘤部分栓塞； D.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查示動(dòng)脈瘤完全栓塞 圖2 患者女，39歲 A.術(shù)前CT示SAH并右側(cè)顳葉血腫； B.路徑圖示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段囊狀動(dòng)脈瘤； C.動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)后造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞； D.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DWI示右側(cè)顳葉血腫吸收

影像學(xué)上后循環(huán)動(dòng)脈瘤也有其特殊表現(xiàn)。后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后出血較多見于腳間池、環(huán)池及終池，有時(shí)可見3、4腦室內(nèi)積血，若并發(fā)梗阻性腦積水時(shí)還會(huì)導(dǎo)致全腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。后循環(huán)動(dòng)脈瘤以基底動(dòng)脈頂端分叉部最常見，其次為椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤[3]。本組中基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤16個(gè)(38.10%)，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)(21.43%)。囊狀寬頸、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤等難治性動(dòng)脈瘤在后循環(huán)動(dòng)脈瘤中往往更常見，且常合并煙霧病、多發(fā)動(dòng)脈瘤、AVM、載瘤動(dòng)脈狹窄等其它腦血管疾病[4-5]。另外，相比較前循環(huán)動(dòng)脈瘤，后循環(huán)動(dòng)脈瘤體積普遍較大，大型及巨大型動(dòng)脈瘤更多見。Drake等[6]報(bào)道的大宗病例的后循環(huán)動(dòng)脈瘤中大型和巨大型動(dòng)脈瘤占46.9%，本組占66.67%(28/42)。

3.2 顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療 大型或巨大型寬頸動(dòng)脈瘤以及復(fù)雜難治性動(dòng)脈瘤在后循環(huán)動(dòng)脈瘤中所占比例較大，如果僅僅采用單純彈簧圈栓塞，易導(dǎo)致彈簧圈脫出，嚴(yán)重情況下可能會(huì)導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈狹窄甚至是閉塞，想要達(dá)到致密栓塞比較困難，風(fēng)險(xiǎn)較高。因此單純彈簧圈栓塞在后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療過程中受到一定限制的，往往都需要行支架輔助栓塞。本組患者中僅對(duì)8個(gè)窄頸囊狀動(dòng)脈瘤采用單純彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻DSA示8個(gè)動(dòng)脈瘤均達(dá)到完全栓塞。

支架對(duì)彈簧圈產(chǎn)生一定的支撐，能防止彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈，保持載瘤動(dòng)脈通暢，另外支架可刺激血管內(nèi)膜增生，促進(jìn)瘤頸的愈合。本組中25個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤在治療過程中采用單個(gè)支架輔助栓塞，術(shù)后即刻DSA示14個(gè)動(dòng)脈瘤達(dá)到完全栓塞，近全栓塞6個(gè)，5個(gè)為部分栓塞。該5個(gè)部分栓塞的動(dòng)脈瘤中2個(gè)為梭形動(dòng)脈瘤，3個(gè)為夾層動(dòng)脈瘤，而6個(gè)月DSA復(fù)查時(shí)2個(gè)動(dòng)脈瘤僅剩瘤頸充盈，余3個(gè)動(dòng)脈瘤均達(dá)到完全栓塞(圖1)，所有患者隨訪過程中均無再出血情況發(fā)生。夾層動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤在后循環(huán)系統(tǒng)多發(fā)生在椎動(dòng)脈，容易累及小腦后下動(dòng)脈。支架輔助彈簧圈部分栓塞動(dòng)脈瘤可利用支架的柵欄作用，促進(jìn)瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)情況發(fā)生改變，加快瘤腔內(nèi)血栓形成[7-8]。除了采用支架輔助彈簧圈部分栓塞動(dòng)脈瘤外，單純多支架套疊也可作為一種治療選擇。通過多支架套疊使支架網(wǎng)孔相互交錯(cuò)，網(wǎng)孔密度增加，使瘤內(nèi)血流由原來的渦流變?yōu)閷恿?，達(dá)到類似密網(wǎng)支架的作用[9-10]。本組1個(gè)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤采用雙支架套疊，術(shù)后即刻DSA造影瘤體內(nèi)血流減少速度減慢，瘤體部分顯影，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查仍有部分瘤體顯影。有文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道利用血流導(dǎo)向裝置治療椎基動(dòng)脈的梭形及夾層動(dòng)脈瘤，但患者殘疾或死亡概率(16.4%)較高，療效不佳。基底動(dòng)脈頂端分叉部動(dòng)脈瘤累及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈或?yàn)榫薮髮掝i動(dòng)脈瘤時(shí)，需要采用“Y型”支架植入技術(shù)，兩個(gè)支架通過支架的網(wǎng)眼構(gòu)成“Y型”分別置入雙側(cè)的大腦后動(dòng)脈[13]。本組2個(gè)動(dòng)脈瘤使用“Y型”支架技術(shù)，1個(gè)完全栓塞，患者術(shù)后恢復(fù)好，隨訪無復(fù)發(fā)，1個(gè)因彈簧圈過度填塞引起支架塌陷致左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞，患者術(shù)后因大面積腦梗塞死亡。提示在栓塞過程中不宜太強(qiáng)調(diào)完美，否則過度填塞可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂、支架塌陷致載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞。另外在彈簧圈解脫之前需再次造影，以確保彈簧圈沒有脫出或突入載瘤動(dòng)脈，載瘤動(dòng)脈血流通暢情況良好之后方可解脫。

本組中另有5個(gè)動(dòng)脈瘤采取了動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈同時(shí)閉塞的治療方法。這種治療方法通過阻斷載瘤動(dòng)脈，降低瘤腔內(nèi)的壓力，同時(shí)彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤使血流不再進(jìn)入瘤腔。但是在進(jìn)行閉塞時(shí)需要對(duì)動(dòng)脈瘤附近載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近兩端都進(jìn)行阻斷，如果只閉塞動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈的近端，遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)血流可能會(huì)通過逆流造成術(shù)后動(dòng)脈瘤或瘤頸復(fù)發(fā)。閉塞前要充分評(píng)估供血區(qū)的血流代償情況，有文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道在閉塞前要行阻斷實(shí)驗(yàn)觀察病人能否耐受，以防止術(shù)后發(fā)生缺血事件，然而Yamashita等[17]認(rèn)為行阻斷試驗(yàn)并無多大意義。本組采用該方法治療大腦后動(dòng)脈P2段囊狀動(dòng)脈瘤2個(gè)、梭形動(dòng)脈瘤1個(gè)、小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤2個(gè)，均未行阻斷試驗(yàn)，術(shù)后患者未出現(xiàn)缺血癥狀(圖2)。筆者體會(huì)大腦后動(dòng)脈P2段及小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端無穿支血管，且側(cè)支循環(huán)豐富，所以在這些部位對(duì)血管進(jìn)行永久性阻斷一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

Onyx膠作為一種液體栓塞劑，主要用于顱內(nèi)AVM的治療。后循環(huán)動(dòng)脈瘤合并AVM時(shí)，Onyx膠可同時(shí)栓塞AVM和動(dòng)脈瘤。本組1個(gè)大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤合并遠(yuǎn)端AVM，Redekop分型為近端血流動(dòng)力型，采用Onyx膠成功栓塞畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤，術(shù)中未發(fā)生再出血。術(shù)后患者一側(cè)肢體肌力下降，后經(jīng)過“3H”治療及康復(fù)治療后患者肌力基本恢復(fù)。出院時(shí)mRS評(píng)分2分，出院后3～6個(gè)月隨訪mRS評(píng)分1分。

總之，后循環(huán)動(dòng)脈瘤具有特殊的臨床特征，血管內(nèi)介入治療療效好、并發(fā)癥少，是一種微創(chuàng)、安全有效的治療方法。

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Endovasculartreatmentofintracranialposteriorcirculationaneurysms

LIAn，ZHAOWei*,HUJihong,PANWenqiu,WANGTao,NIHuixia

(DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

ObjectiveTo investigate the characteristics of intracranial posterior circulation aneurysms, and to evaluate the clinical outcomes of interventional endovascular therapy.MethodsThe clinical and imaging data, interventional therapy and observed effect, postoperative follow-up results of 40 patients with intracranial posterior circulation aneurysms treated with interventional endovascular therapy were analyzed retrospectively.ResultsForty-two posterior circulation aneurysms were detected in 40 patients, and were treated successfully. Endovascular treatments included simple coil embolization (n=8), stent-assisted coil embolization (n=28), simple Onyx embolotherapy (n=1), aneurysms and parent artery occlusion (n=5). DSA performed immediately after treatment revealed that complete occlusion were achieved in 30 aneurysms, nearly complete occlusion in 6 aneurysms and partial occlusion in 6 aneurysms. DSA performed 6 months after treatment revealed that complete occlusion were achieved in 36 aneurysms, nearly complete occlusion in 4 aneurysms and partial occlusion in 1 aneurysms. At the time of discharge, the modified Rankin scale (mRS) scores were 0 point in 35 patients, 1 point in 3 patients, 2 point in 1 patient and 6 point in 1 dead patient. Three to six months after discharge from hospital, the mRS scores were 0 point in 38 patients and 1 point in 1 patient. No new neurological dysfunction or aneurysms recurred.ConclusionThe intracranial posterior circulation aneurysms have special clinical and imaging features, and most of intracranial posterior circulation aneurysms are complex. Endovascular treatment is safe and effective for the intracranial posterior circulation aneurysms.

Aneurysm; Posterior circulation; Interventional endovascular therapy; Embolization; Clinical outcomes

李安(1991—)，男，湖北十堰人，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)介入診療。E-mail: 805546540@qq.com

趙衛(wèi)，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，650032。E-mail： kyyyzhaowei@vip.km169.net

2017-07-14

2017-09-29

R743.4; R816

A

1672-8475(2017)11-0663-05

10.13929/j.1672-8475.201707026