袁望舒 劉穎 王含

早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)及步態(tài)分析

袁望舒 劉穎 王含

目的 分析早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和步態(tài)，以為其康復(fù)治療提供臨床依據(jù)。方法 共30例早中期帕金森病患者和15例性別、年齡、受教育程度相匹配的正常對(duì)照者采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)價(jià)平衡功能，起立?行走計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)（TUGT）、站起測(cè)驗(yàn)（CRT）和走直線(xiàn)步態(tài)測(cè)驗(yàn)（TGT）評(píng)價(jià)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，步態(tài)分析系統(tǒng)分析步態(tài)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，帕金森病組患者BBS評(píng)分減少（P=0.001）、TUGT時(shí)間（P=0.003）和CRT時(shí)間（P=0.002）延長(zhǎng)、TGT正確步數(shù)減少（P=0.041），以及10米步行試驗(yàn)之步長(zhǎng)縮短（P=0.020）、步速減慢（P=0.038）、足尖著地比例增加（P=0.000）、擺動(dòng)相左側(cè)和右側(cè)踝背屈角度減?。≒=0.005，0.006）。結(jié)論 早中期帕金森病患者平衡功能下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和步態(tài)異常風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)早期予康復(fù)治療。

帕金森?。?運(yùn)動(dòng)障礙； 步態(tài)

帕金森病（PD）是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)變性?。?］，系細(xì)胞變性及其導(dǎo)致的多巴胺分泌減少所致，60歲以上人群發(fā)病率約為1%［2?5］。隨著人口老齡化的加劇，預(yù)計(jì)截至2030年，全球帕金森病病例數(shù)將翻倍至（8.70 ～ 9.30）× 106例［6?9］。目前，帕金森病藥物治療已獲得廣泛認(rèn)可，康復(fù)治療也成為帕金森病綜合管理的重要方面，可以提高患者日常生活活動(dòng)能力（ADL）和生活質(zhì)量［10］，尤其對(duì)于疾病早中期患者，康復(fù)治療的臨床價(jià)值更顯著。目前關(guān)于中晚期帕金森病患者步態(tài)異常和跌倒的研究較多，包括凍結(jié)步態(tài)、啟動(dòng)困難、轉(zhuǎn)彎困難等，而關(guān)于早中期患者步態(tài)異常和跌倒的文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究對(duì)早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和步態(tài)進(jìn)行分析，以為帕金森病康復(fù)治療提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）存在以下主要體征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)障礙［11?12］，并經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院帕金森病專(zhuān)病門(mén)診明確診斷。（2）統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表第三部分（UPDRSⅢ）評(píng)分＜28分。（3）Hoehn?Yahr分級(jí)1～3級(jí)。（4）本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在明顯智力減退和癡呆病史。（2）合并嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙、精神障礙等影響認(rèn)知功能的疾病。（3）合并骨關(guān)節(jié)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥及其他影響行走的疾病。

3.一般資料 （1）帕金森病組（PD組）：根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年1-12月在北京協(xié)和醫(yī)院物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科門(mén)診就診的帕金森病患者共30例，男性14例，女性16例；年齡37～76歲，平均（65.75±10.86）歲；受教育程度4～11年，平均（8.22±3.54）年；病程1～6年，中位病程3（2，5）年；明確診斷時(shí)間1～6年，中位值3（2，5）年；UPDRSⅢ評(píng)分為 2～24分，中位評(píng)分 5.00（3.00，12.75）分；Hoehn?Yahr分級(jí)1～3級(jí)，平均（1.89±0.74）級(jí)。所有患者均以靜止性震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩首發(fā)，規(guī)律服用抗膽堿能藥和左旋多巴。（2）正常對(duì)照組（對(duì)照組）：選擇同期在我院進(jìn)行體格檢查的健康志愿者15例，男性7例，女性8例；年齡31～80歲，平均（60.73±12.58）歲；受教育程度5～12年，平均為（8.39±3.11）年。兩組受試者性別、年齡和受教育程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），均衡可比。

二、研究方法

1.平衡功能評(píng)價(jià) 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)價(jià)平衡功能，共包括14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總評(píng)分56分，評(píng)分越低、平衡功能越差，其中，評(píng)分0～20分，須使用輪椅，高跌倒風(fēng)險(xiǎn)；21～40分，可于輔助下行走，中等跌倒風(fēng)險(xiǎn)；41～56分，生活完全自理，低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用起立?行走計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)（TUGT）、站起測(cè)驗(yàn)（CRT）和走直線(xiàn)步態(tài)測(cè)驗(yàn)（TGT）評(píng)價(jià)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（1）TUGT測(cè)驗(yàn)：囑受試者自坐位站起以正常步速行走3 m后返回并坐下，記錄所用時(shí)間。其中，≤12 s低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；＞12 s高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（2）CRT測(cè)驗(yàn)：囑受試者雙臂交叉抱于胸前，快速坐起5次，記錄所用時(shí)間；不能完成5次坐起者則記錄其正確完成坐起的次數(shù)，≤10 s，低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；＞10 s或＜5次，高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（3）TGT測(cè)驗(yàn)：囑受試者在指定標(biāo)尺（寬8 cm、長(zhǎng)3 m）上行走8步，記錄正確步數(shù)；＜8步，高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組受試者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

3.步態(tài)分析 采用 德國(guó)HASOMED公司研發(fā)的RehaWatch步態(tài)分析系統(tǒng)分析受試者10米步行試驗(yàn)（10MWT）之步長(zhǎng)、步速、足尖著地和擺動(dòng)相踝背屈角度等，其中擺動(dòng)相踝背屈角度指足底與地面形成的最大角度。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用Kolmogorov?Smirnov檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene檢驗(yàn)行方差齊性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與對(duì)照組相比，帕金森病組患者BBS評(píng)分減少（P=0.001）、TUGT時(shí)間（P=0.003）和CRT時(shí)間（P=0.002）延長(zhǎng)、TGT正確步數(shù)減少（P=0.041），以及10MWT之步長(zhǎng)縮短（P=0.020）、步速減慢（P=0.038）、足尖著地比例增加（P=0.000）、擺動(dòng)相左側(cè)和右側(cè)踝背屈角度減?。≒=0.005，0.006）且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2～4）。

討 論

帕金森病是一種復(fù)雜性、進(jìn)展性疾病，治療方法多樣，尤其疾病早中期康復(fù)治療意義重大［1，13］。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照者相比，早中期帕金森病患者平衡功能下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和步態(tài)異常增加，為康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師制定具體康復(fù)治療方案提供依據(jù)。

表2 兩組受試者平衡功能的比較（x±s，評(píng)分）Table 2. Comparison of balance function between 2 groups(x±s,score)

表3 兩組受試者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的比較Table 3. Comparison of falling risk between 2 groups

表4 兩組受試者步態(tài)的比較（x±s）Table 4. Comparison of gait between 2 groups(x±s)

平衡功能方面，帕金森病患者由于身體僵硬，存在體位轉(zhuǎn)換或動(dòng)態(tài)平衡障礙，但在維持立位或坐位靜態(tài)平衡方面基本正常，康復(fù)治療時(shí)應(yīng)針對(duì)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)變化進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面，帕金森病患者肢體運(yùn)動(dòng)速度明顯慢于正常人群，除疾病本身導(dǎo)致的動(dòng)作遲緩、啟動(dòng)困難外，還可能與繼發(fā)性肌力下降有關(guān)。由于帕金森病患者意識(shí)到自身存在行走障礙，為防止跌倒，通常減少行走次數(shù)或需扶物行走，從而增加廢用性肌萎縮的風(fēng)險(xiǎn)；肌力下降進(jìn)一步導(dǎo)致行走不穩(wěn)、坐起和站起能力下降等，形成行走減少?肌力下降?行走進(jìn)一步減少的惡性循環(huán)。因此，康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師不僅應(yīng)糾正帕金森病患者的特征性步態(tài)，而且還應(yīng)重視肌力和肌耐力的訓(xùn)練。此外，轉(zhuǎn)彎困難是帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加和生活質(zhì)量下降的最重要影響因素［14?15］。本研究采用的TUGT測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蜉^好地評(píng)價(jià)帕金森病患者轉(zhuǎn)彎情況，為其康復(fù)治療提供依據(jù)。盡管帕金森病患者BBS評(píng)分低于正常對(duì)照者，但其預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)并不敏感，提示早中期帕金森病患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)應(yīng)選擇跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)測(cè)驗(yàn)，如TUGT測(cè)驗(yàn)、CRT測(cè)驗(yàn)和TGT測(cè)驗(yàn)等。步態(tài)方面，盡管早中期帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)、小碎步等癥狀并不十分顯著，但仍較正常對(duì)照者步長(zhǎng)縮短、步速減慢。Paker等［16］研究顯示，步速減慢與年齡、疾病進(jìn)展、運(yùn)動(dòng)功能下降、懼怕跌倒、跌倒史、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)和情緒障礙等有關(guān)。足尖著地比例增加對(duì)帕金森病患者日常生活和活動(dòng)的影響更顯著，可以直接導(dǎo)致跌倒。足尖著地與步行廓清能力呈負(fù)相關(guān)，足尖著地比例越多、步行廓清能力越差、患者越易被凸凹不平的地面絆倒。帕金森病患者肌力下降、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少也可以影響踝背屈力，踝背屈力降低又進(jìn)一步增加足尖著地比例，最終導(dǎo)致跌倒。跌倒是帕金森病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展，跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究顯示，有35%～90%的帕金森病患者至少每年發(fā)生1次跌倒，2/3患者存在反復(fù)跌倒史［17］。Canning等［18］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)平衡功能訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練和凍結(jié)步態(tài)訓(xùn)練可以減少中期帕金森病患者跌倒次數(shù)，但在重度帕金森病患者中療效不佳，僅能輕微改善日常生活活動(dòng)能力和心理障礙，證實(shí)帕金森病早期進(jìn)行康復(fù)治療的重要性。

綜上所述，與正常對(duì)照者相比，早中期帕金森病患者平衡功能下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和步態(tài)異常增加，應(yīng)予早期康復(fù)治療，盡量維持或改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，以延緩進(jìn)展至疾病晚期［19］。

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Analysis of balance function,falling risk and gait in the early and middle stages of patients with Parkinson's disease

YUAN Wang?shu1,LIU Ying1,WANG Han2

1Department of Rehabilitation and Physical Therapy,2Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Objective To analyze the balance function,falling risk and gait in the early and middle stages of patients with Parkinson's disease(PD)for provide clinical basis for patients'rehabilitation treatment.Methods There were 30 PD patients in the early and middle stages and 15 healthy subjects matched in gender,age and degree of education.Berg Balance Scale(BBS)was used to evaluate balance function.Timed Up and Go Test(TUGT),Chair Rising Test(CRT)and Tandem Gait Test(TGT)were used to evaluate falling risk.The gait analysis system was used to evaluate gait. Results Compared with healthy subjects,PD patients obtained lower scores on BBS(P=0.001).In the falling risk,PD patients spent more seconds in performing TUGT(P=0.003)and CRT(P=0.002)and finished fewer numbers of steps on TGT(P=0.041).In 10?Meter Walk Test(10MWT),PD patients had shorter step length(P=0.020),decreased step speed(P=0.038),increased ratio of toe touches(P=0.000)and decreased left and right ankle dorsiflexion in swing phase(P=0.005,0.006).Conclusions In the early and middle stages,PD patients have decreased balance function,increased falling risk and unusual gait.The rehabilitation treatment should be given as soon as possible.

Parkinson disease; Movement disorders; Gait

s:LIU Ying(Email:kite_liu@sina.com);WANG Han(Email:wanghanpumch@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.007

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科（袁望舒、劉穎），神經(jīng)科（王含）

劉 穎（Email：kite_liu@sina.com）；王 含（Email：wanghanpumch@163.com）

2017?03?29）