王卓瓔+何鳳蓮+繆麗平+陳玉嬌

【摘要】目的 本實驗探討了12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）時進(jìn)門至球囊擴(kuò)張（DTB）時間的影響。方法 回顧性研究2015年1月1日至2016年1月1日因STEMI在江蘇省盛澤醫(yī)院直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者62例，根據(jù)其有無遠(yuǎn)程會診分為兩組，分別是遠(yuǎn)程會診組27例和直接入院組35例，分析兩組的發(fā)病至首次醫(yī)療接觸的時間，DTB時間，DTB時間達(dá)標(biāo)率，住院時間，住院期間死亡率。結(jié)果 遠(yuǎn)程會診組的DTB時間中位數(shù)為103分鐘，直接入院組為155分鐘，遠(yuǎn)程會診組的DTB時間與直接入院組相比顯著縮短（P<0.05）。遠(yuǎn)程會診組的DTB達(dá)標(biāo)率為44.4%，直接入院組的達(dá)標(biāo)率為20%，前者達(dá)標(biāo)率顯著高于后者（P<0.05），但兩組的住院天數(shù)及住院期間死亡率無明顯差異。結(jié)論 12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)能顯著縮短STEMI患者的門球時間，但并未改善患者的近期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】ST段抬高型心肌梗死；遠(yuǎn)程會診；再灌注；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

【中圖分類號】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.19..02

再灌注治療已成為急性心肌梗死的重要治療手段，而再灌注治療的時間直接影響心梗患者的預(yù)后。2013年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）發(fā)布STEMI指南，建議將第一次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時間限制至90分鐘以內(nèi)[1]。有文獻(xiàn)報道[2]院前心電圖，及時診斷及轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能顯著縮短STEMI患者再灌注治療的時間。而我國基層醫(yī)療的現(xiàn)狀是胸痛患者首診醫(yī)生大部分是社區(qū)全科醫(yī)生，缺乏及時的?？茣\意見，延誤了最佳治療時機(jī)。本研究的目的，在于評價蘇州市吳江區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生院覆蓋的12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)是否能減少STEMI患者再灌注治療的時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日至2016年1月1日因STEMI在江蘇盛澤醫(yī)院行急診PCI治療的患者62例，根據(jù)有無遠(yuǎn)程會診，分為遠(yuǎn)程會診組和直接入院組。在本研究中，遠(yuǎn)程會診組均是首診于社區(qū)衛(wèi)生院，經(jīng)救護(hù)車送至江蘇盛澤醫(yī)院的患者，而直接入院組是自行直接就診患者。其中遠(yuǎn)程會診組，直接將心電圖同步至江蘇盛澤醫(yī)院心內(nèi)科，有?？漆t(yī)生分析診斷，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，通過移動通訊與患者家屬及本人溝通，取得PCI知情同意。入院時繞行急診，直接送入CCU完善術(shù)前準(zhǔn)備，送入導(dǎo)管室。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1.持續(xù)胸痛30分鐘以上，含服硝酸酯類藥物不能緩解。2.至少兩個相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 MV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 MV，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。3.癥狀發(fā)作≤12小時。4.血清心肌標(biāo)志物升高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血液動力學(xué)不穩(wěn)定或既往有冠狀動脈搭橋病史。

1.2 12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)

采用納龍心電圖系統(tǒng)（南京納龍科技有限公司開發(fā)）：包括12導(dǎo)聯(lián)，平板電腦，心電工作站。采集心電圖時，12導(dǎo)聯(lián)通過wifi與平板電腦無縫連接，采集后由平板電腦通過wifi將心電圖同步上傳至本地和江蘇盛澤醫(yī)院電腦的納龍心電工作站，該站第一時間提醒醫(yī)生分析心電圖，并將會診意見發(fā)布至社區(qū)衛(wèi)生院。

1.3 觀察指標(biāo)

發(fā)病時間至首次醫(yī)療接觸的時間，DTB時間，DTB時間達(dá)標(biāo)率，住院時間，住院期間死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

兩組患者的資料在性別、年齡、心血管危險因素、病史及轉(zhuǎn)運(yùn)距離等方面都沒有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

2.2 兩組患者再灌注時間的比較

表2中可見，遠(yuǎn)程會診組的發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、門球時間顯著小于直接入院組（P<0.05），同時門球時間的達(dá)標(biāo)率顯著高于直接入院組（P<0.05）。

2.3 住院時間及住院期間死亡人數(shù)

近期預(yù)后指標(biāo)見表3，兩組患者住院天數(shù)及住院期間死亡率均無顯著性差異。遠(yuǎn)程會診組：患者1人因室顫死亡。直接入院組：1人因泵衰竭死亡，1人因室顫死亡。

3 討 論

再灌注時間是STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，多國心血管指南建議門球時間應(yīng)控制在90分鐘內(nèi)[1]，但目前我國門球時間的達(dá)標(biāo)率仍不理想。如何縮短門球時間已成為國內(nèi)外共同研究的熱點(diǎn)[2]。有研究顯示院前心電圖可以顯著縮短STEMI患者門球時間，而心電圖的無線傳輸及由?？漆t(yī)生專業(yè)解讀，能大大提高診斷的可靠性，并縮短STEMI患者的再灌注時間。因此我們將吳江地區(qū)各社區(qū)診所新配備的12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)作為研究對象，探討其對STEMI患者再灌注時間的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)程會診組患者DTB時間較直接入院組明顯縮短，并且門球達(dá)標(biāo)率較直接入院組顯著提高。這可能與以下因素有關(guān)：1.本研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間，遠(yuǎn)程會診組顯著小于直接入院組。而Shoji Kawakami等報道，發(fā)病至首次醫(yī)療設(shè)備接觸時間是影響再灌注時間的一個重要因素，首次接觸醫(yī)療設(shè)備時間越短，再灌注時間越早，本研究在中國患者中的結(jié)果與其一致。2.有研究顯示患者知情同意時間過長會直接影響門球時間，而會診組在確診后，?？漆t(yī)生直接通過移動通訊與患者家屬交流，患者及家屬的決策時間可統(tǒng)籌發(fā)生在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，大大節(jié)約了醫(yī)患交流的時間成本。3.很多學(xué)者[3]認(rèn)為優(yōu)化入院流程能縮短急性心?；颊唛T球時間。遠(yuǎn)程會診組在轉(zhuǎn)運(yùn)到我院后直接繞行急診，進(jìn)入CCU，在一定程度上優(yōu)化了急診PCI的入院流程。

從本研究結(jié)果可見，雖然12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)能在一定程度上縮短STEMI患者再灌注時間，但總體DTB時間達(dá)標(biāo)率仍不夠樂觀。目前發(fā)達(dá)國家的急救已轉(zhuǎn)向移動電信醫(yī)療系統(tǒng)（mobile telemedicine system）。救護(hù)車配備該系統(tǒng)后能實時監(jiān)測臨床信息：比如12導(dǎo)聯(lián)心電圖，各項生命體征，病人實況視頻，并同時發(fā)送到對應(yīng)的醫(yī)院，完全省略了社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診的環(huán)節(jié)。而我國的基層急救系統(tǒng)存在醫(yī)療資源不足，網(wǎng)絡(luò)覆蓋散，院外急救與院內(nèi)診治銜接不夠。12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)在一定程度上解決了社區(qū)衛(wèi)生院與可開展介入醫(yī)院的銜接問題，但仍多了首診與轉(zhuǎn)診兩個環(huán)節(jié)。因此，未來在救護(hù)車設(shè)備的完善，及急救醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)提高等問題上還有很大的提升空間。

本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者在近期預(yù)后上有顯著差異，可能由于研究采用的是單中心，回顧性研究，樣本量較少。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2] Kawakami S， Tahara Y， Noguchi T， et al. Time to reperfusion in ST-segment elevation myocardial infarction patients with vs without pre-hospital mobile telemedicine 12-lead electrocardiogram transmission [J].Circ J， 2016，80（7）：1624-1633.

[3] 麥子杰，宋明才，張穩(wěn)柱，等.綠色通道對ST段抬高心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：388-390.

[4] 向定成，段天兵，秦偉毅，等.建立規(guī)范化胸痛中心對直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者進(jìn)門一球囊擴(kuò)張時間及預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2013，41（7）：568-571.

本文編輯：劉帥帥endprint