急性冠脈綜合征合并糖代謝異常病人冠脈微循環(huán)抵抗指數(shù)的研究

蔣建東趙祥海楊松葉飛陳燕春

急性冠脈綜合征; 糖代謝異常; 微循環(huán)障礙; 微循環(huán)阻力指數(shù)

冠脈微循環(huán)是指由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng),冠脈微循環(huán)異常也有可能導(dǎo)致心肌缺血[1]。許多心臟疾病病人存在冠脈微血管功能異常,一些研究表明糖代謝異常易影響冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備而導(dǎo)致微循環(huán)障礙[2-4],因而有必要評(píng)估糖代謝異常病人的冠脈微循環(huán)功能狀態(tài)。近十多年來(lái),國(guó)外研究提出了一種新的定量評(píng)估微循環(huán)功能的方法:微循環(huán)抵抗指數(shù)(index of microcirculatory resistance, IMR)。在動(dòng)物模型中證實(shí),IMR與實(shí)際微血管阻力有很好的相關(guān)性。本研究采用壓力導(dǎo)絲一次手術(shù)中同時(shí)檢測(cè)病人的冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)及IMR,旨在探討IMR在糖代謝異常病人中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年6月在江蘇省宜興市人民醫(yī)院住院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測(cè)定IMR的急性冠脈綜合征病人80例(包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛),冠脈病變程度50%～90%的病人入選。其中糖代謝異常病人40例,糖代謝正常病人40例。糖代謝異常按照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),包括糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心功能不全;(2)嚴(yán)重緩慢心律失?；颌蚨纫陨戏渴覀鲗?dǎo)阻滯;(3)哮喘或嚴(yán)重呼吸功能衰竭;(4)自身免疫性疾病;(5)嚴(yán)重感染性疾病;(6)完全閉塞病變。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 2組病人的一般資料比較(n=40)

1.2 治療方法 2組均應(yīng)用常規(guī)治療,包括兩聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林及氯比格雷、抗凝藥物依諾肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有病例均行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn),測(cè)定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、餐后2 h胰島素(PINS)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標(biāo)。所有病人均經(jīng)橈動(dòng)脈分別行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)冠脈病變部位分為單支病變或多支病變,根據(jù)冠脈狹窄程度分為50%～69%狹窄、70%～90%狹窄、完全閉塞病變。同時(shí)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變靶血管的FFR、IMR。FFR、IMR測(cè)定采用壓力導(dǎo)絲測(cè)量系統(tǒng)(美國(guó)ST. Jude),IMR定義為遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈壓力(Pd)除以最大充血狀態(tài)下平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(hTmn)的倒數(shù)。FFR及IMR測(cè)量操作步驟:(1)壓力傳感器通空氣,主動(dòng)脈壓調(diào)零,壓力導(dǎo)絲體外零點(diǎn)校正和定標(biāo);6F指引導(dǎo)管送達(dá)冠狀動(dòng)脈口,將壓力導(dǎo)絲送至導(dǎo)管口并校正壓力和溫度,使導(dǎo)絲頭端與指引導(dǎo)管測(cè)得的壓力相等,該壓力近似于主動(dòng)脈平均壓(Pa),作為參照壓力;校正后的溫度作為之后溫度變化的參照;(2)導(dǎo)絲通過(guò)靶血管總長(zhǎng)的三分之二;(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油100 μg,前臂靜脈以120～140 μg/(kg·min)的速度泵入三磷酸腺苷(ATP),使冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)。再次快速注人室溫下的0.9%氯化鈉液3 ml,連續(xù)3次,得到充血狀態(tài)下hTmn,根據(jù)定義Pd與hTmn的乘積就可得出IMR值。

2 結(jié)果

2.1 2組病人實(shí)驗(yàn)室檢查資料的比較 糖代謝異常組的FBG、PBG、FINS、PINS、HbA1c、LDL-C、hs-CRP水平均顯著高于糖代謝正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2 2組病人冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 糖代謝正常組21例發(fā)生冠脈單支病變,糖代謝異常組23例發(fā)生冠脈單支病變,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖代謝正常組有25例冠脈狹窄程度為70%～90%,15例冠脈狹窄程度<70%,糖代謝異常組冠脈狹窄程度為70%～90%者27例,冠脈狹窄程度<70%者13例,2組冠脈狹窄程度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組病人的實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較(,n=40)

注:與糖代謝正常組比較,*P<0.05

2.3 2組病人冠狀動(dòng)脈IMR、FFR比較 糖代謝異常組冠狀動(dòng)脈靶血管FFR值較糖代謝正常組高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053),糖代謝異常組IMR值顯著高于糖代謝正常組(P=0.001),見(jiàn)表3。

表3 2組病人的IMR、FFR結(jié)果比較(,n=40)

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但它們只能對(duì)病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià),很可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度。而后人們逐漸認(rèn)識(shí)到冠脈微血管功能異常也是許多心臟疾病病理生理的一個(gè)重要組成部分,冠脈微循環(huán)異常亦有可能導(dǎo)致心肌缺血[5],因此有必要準(zhǔn)確評(píng)估冠脈微循環(huán)功能狀態(tài)。

近十多年來(lái)國(guó)外研究提出了一種新的定量評(píng)估微循環(huán)功能的方法,即IMR,而且隨后臨床試驗(yàn)中證實(shí)急診冠脈介入術(shù)后的ST段抬高型心肌梗死病人(STEMI)IMR與微血管阻力的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)價(jià)值[7-9]。目前,IMR界值尚無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)外報(bào)道在STEMI病人中,IMR臨界值為35[10]。在存在微血管病變的情況下,心外膜血管的狹窄和微血管是影響冠狀動(dòng)脈循環(huán)的兩個(gè)組成部分,微血管病變會(huì)限制冠狀動(dòng)脈獲得最大血流,在應(yīng)用冠脈擴(kuò)張藥物后所誘發(fā)的狹窄遠(yuǎn)端壓力降低程度可能低于無(wú)微血管病變存在時(shí)所降低的程度。已有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病人不僅存在心外膜血管的病變,還同時(shí)存在微血管病變,心外膜血管的病變可以通過(guò)冠脈造影、冠脈內(nèi)超聲(IVUS)以及FFR進(jìn)行測(cè)定,有研究顯示糖尿病組IMR值顯著高于非糖尿病組,提示糖尿病病人的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力較非糖尿病病人大,糖尿病病人存在微循環(huán)障礙[2-3]。

有關(guān)糖尿病微循環(huán)病變的機(jī)制不十分明確,研究表明,糖尿病可能會(huì)引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的自我調(diào)節(jié)機(jī)制下降[11]。糖尿病不僅使基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈血流量下降, 而且還使冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性及非依賴性擴(kuò)血管作用減弱。一氧化氮合成酶活性下降導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放減少,這可能是內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管功能下降的原因,進(jìn)而產(chǎn)生微循環(huán)障礙。糖尿病病人有更高水平的氧化應(yīng)激,其非特異性炎癥反應(yīng)很可能加劇了冠脈微循環(huán)障礙,其炎性反應(yīng)程度可通過(guò)檢測(cè)hs-CRP來(lái)實(shí)現(xiàn)。本研究中,2組的冠狀動(dòng)脈造影冠脈病變支數(shù)、狹窄程度等結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,糖代謝異常組同等狹窄程度冠狀動(dòng)脈靶血管FFR值比糖代謝正常組略高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而糖代謝異常組IMR值顯著高于糖代謝正常組,提示糖代謝異常病人的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力較糖代謝正常病人大,糖代謝異常病人存在微循環(huán)障礙。因此,糖代謝異常的急性冠脈綜合征病人FFR很可能被高估,需要同時(shí)測(cè)量IMR,FFR只能反映心外膜冠脈狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一,而IMR評(píng)估的是心臟微循環(huán)指標(biāo)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),糖代謝異常組hs-CRP顯著高于糖代謝正常組,提示糖代謝異常病人的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙可能與炎性反應(yīng)有關(guān)。

壓力導(dǎo)絲可以快速測(cè)定FFR及IMR,能較準(zhǔn)確地反映糖代謝異常病人冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀況,具有實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合FFR及IMR二者,可能為糖代謝異常的冠心病病人提供更好的介入治療或藥物治療策略,比如糖代謝異常病人心外膜血管的狹窄解除后冠脈最大血流能增加到何種程度、IMR能否改善等問(wèn)題,我們將繼續(xù)有關(guān)IMR的研究。

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Studyontheindexofmicrocirculatoryresistanceinpatientswithacutecoronarysyndromecombinedwithglycometabolicdisturbance

JIANGJian-dong,ZHAOXiang-hai,YANGSong,CHENYan-chun.
DepartmentofCardiology,YixingPeople’sHospital,Wuxi214200,China;YEFei.DepartmentofCardiology,NanjingFirstHospital,Nanjing210006,China

ObjectiveTo explore the index of microcirculatory resistance(IMR) in patients with acute coronary syndrome complicated with glycometabolic disturbance.MethodsA total of 40 patients with glycometabolic disturbance(group B) and 40 patients with normal glucose tolerance(group A) were selected. All cases were checked by 75 g glucose tolerance test, and the levels of blood glucose，insulin，HbA1c，lipid，hypersensitive C reaction protein(hs-CRP) and FFR， IMR of tagert coronary artery were measured and compared.ResultsThe levels of hs-CRP，TC，LDL-C in group B were higher than those in group A(P<0.05). IMR of tagert coronary artery in group B was significantly higher than that in group A(P<0.01). There was no significant difference between group A and B in FFR.ConclusionsPatients with glycometabolic disturbance are likely to suffer from coronary microcirculatory dysfunction. IMR measured by pressure wire can accurately reflect the status of coronary microirculation in patients with acute coronary syndrome combined with glycometabolic disturbance.

acute coronary syndrome; glycometabolic disturbance; microcirculatory dysfunction; index of microcirculatory resistance

無(wú)錫市科技局醫(yī)療與公眾健康技術(shù)研發(fā)資助項(xiàng)目(CSE31N1434)

214200 江蘇省無(wú)錫市，宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科(蔣建東，趙祥海，楊松，陳燕春)；210006 江蘇省南京市，南京市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(葉飛)

陳燕春，Email：staff570@yxph.com

目的探討急性冠脈綜合征合并糖代謝異常病人的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)。方法分別選擇糖代謝異常、糖代謝正常的急性冠脈綜合征病人各40例,設(shè)為糖代謝正常組和糖代謝異常組。所有病例均行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn),測(cè)定空腹血糖(FBG)、餐后2小時(shí)血糖(PBG)、空腹胰島素(FINS)、餐后2小時(shí)胰島素(PINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血脂等指標(biāo),同時(shí)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變靶血管的冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、IMR并比較。結(jié)果糖代謝異常組hs-CRP、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等生化指標(biāo)顯著高于糖代謝正常組(P<0.05);糖代謝異常組的病變冠狀動(dòng)脈IMR值明顯高于糖代謝正常組(P<0.01),2組病變冠狀動(dòng)脈靶血管FFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論與糖代謝正常的急性冠脈綜合征病人比較,糖代謝異常病人冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙更為常見(jiàn),壓力導(dǎo)絲進(jìn)行IMR測(cè)定能較準(zhǔn)確反映急性冠脈綜合征合并糖代謝異常病人冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的狀態(tài)。

R 541.4; R 587.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.013

2017-01-13)