劉星星，許勤偉，李賽蘭，蔣陸平

（海南省安寧醫(yī)院 1.精神科，2.醫(yī)學心理科，3.醫(yī)教科，海南 海口 570206）

新進展研究·論著

高壓氧對缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的臨床療效及其對血液流變學的影響研究*

劉星星1，許勤偉1，李賽蘭2，蔣陸平3

（海南省安寧醫(yī)院 1.精神科，2.醫(yī)學心理科，3.醫(yī)教科，海南 海口 570206）

目的 觀察高壓氧對因缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的臨床療效及其對血液流變學的影響。方法 將40例診斷明確的因缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)入院治療的患者，按入院先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和等待治療組（對照組）各20例。治療組予高壓氧結(jié)合常規(guī)對癥藥物處理法治療，對照組僅予以常規(guī)對癥藥物處理，其中治療組患者的高壓氧治療隔天1次，1周為1個小療程，4個小療程為1個總療程?？偗煶糖昂蟛捎脻h密爾頓抑郁量表（HAMD）的減分率評判兩組患者的總體臨床療效，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者的認知功能，Barthel指數(shù)評分評估患者的日常生活能力，同時檢測兩組患者的血液流變學變化情況。結(jié)果 兩組患者在總療程治療后均有效，認知功能、日常生活能力和血液流變學情況與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但治療組患者總有效率更高，各指標改善較對照組更優(yōu)。結(jié)論 應(yīng)用高壓氧結(jié)合常規(guī)對癥藥物處理法對缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的綜合臨床療效確切，該法能改善患者的血液流變學指標，促進被受損腦細胞盡可能地恢復，值得臨床進一步深入研究并加以推廣。

高壓氧；缺血缺氧性腦??；抑郁狀態(tài)；臨床療效；血液流變學

臨床缺氧性腦病是由缺氧而引起的一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的綜合征，可由大量的失血、中毒或低氧血癥等原因誘發(fā)。其發(fā)生發(fā)展是多環(huán)節(jié)、多損傷因素相互作用的復雜結(jié)果，最終導致神經(jīng)細胞的炎癥、壞死和凋亡，繼發(fā)性地導致神經(jīng)系統(tǒng)甚至精神方面的功能障礙[1-2]。抑郁癥是一種臨床常見精神障礙性疾病，患者主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、自卑自責、思維遲緩、厭世直至自殺，以顯著而長期持久的心境低落為特征[3-4]。抑郁癥患者通常被認為是“世界上最消極悲傷的人”，曾經(jīng)的日本電影這樣描述抑郁癥：它是一場心靈的感冒，或輕或重，但每個人都有可能患上這種感冒[5]。近年來，缺血缺氧性腦病所導致抑郁狀態(tài)為國內(nèi)外學者所重視，但其作用機制及療效尚未明確[1]；相關(guān)研究表明[6]，抑郁狀態(tài)與血液細胞因子間存在特定的相關(guān)性，改善血液流變學狀態(tài)能增加腦血流量和腦代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)精神系統(tǒng)的反射環(huán)路，促進腦內(nèi)各個運動神經(jīng)元之間的興奮性，現(xiàn)今單一的某種藥物或措施，尚不能完全逆轉(zhuǎn)其病理學改變。本研究在常規(guī)對癥藥物處理法的基礎(chǔ)上施以高壓氧治療本病，通過患者的血液流變學客觀指標評價其臨床療效，并探討治療方案的機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月海南省安寧醫(yī)院收治符合診斷標準的缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者40例。

1.1.1 診斷標準 ①有明確的缺血缺氧病史，頭顱磁共振輔助檢查有腦部彌漫性受損的表現(xiàn)，符合缺血缺氧性腦病的診斷，排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及一氧化碳NO中毒后遲發(fā)性腦病。②符合《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》中有關(guān)抑郁發(fā)作的診斷標準，同時參考《國際疾病及有關(guān)健康問題的分類》（ICD-10）中“精神和行為障礙分類”的診斷[7]，且其漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）總評分（24個項目得分相加所得總分）均在18分以上的患者[2]。

1.1.2 排除標準 ①有明確的心血管疾病病史；②合并有其他嚴重的神經(jīng)精神疾病病史；③有吸毒及其他藥物濫用史；④有惡性腫瘤病及放化療史；⑤年齡<25或>65歲；⑥未簽署本院醫(yī)學倫理委員會批準后的相關(guān)知情同意書，能進行有效交談?wù)呋颊弑救撕炇?，不能進行有效交談?wù)咝柚毕涤H屬簽署，并附患者本人手印[2]。

1.1.3 患者基線資料 40例缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者中30例經(jīng)心肺復蘇后神志清楚患者，4例NO中毒患者，6例哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者。將此40例研究對象按入院先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和等待治療組（對照組）各20例。治療組男性12例，女性8例；年齡32～61歲，平均（42.2±1.6）歲，病程 21～43 d，平均（24.8±1.3）d。對照組男性11例，女性9例；年齡33～62歲，平均（42.4±1.9）歲；病程 22～44 d，平均（24.5±1.6）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用高壓氧結(jié)合常規(guī)對癥藥物處理法。高壓氧治療[8]：在醫(yī)用多人空氣加壓艙內(nèi)實施，治療時的壓力為0.2 MPa，升壓30 min、穩(wěn)壓60 min、減壓30 min，穩(wěn)壓是采用無重復式吸氧面罩吸純氧（氧濃度>95%）的治療方案，隔天1次，1周為1個小療程，4個小療程為1個總療程。常規(guī)對癥藥物處理法[2]：神經(jīng)系統(tǒng)予以改善腦細胞代謝賦活劑比如腦活素10～30 mg，0.9%生理鹽水，靜脈滴注；胞二磷膽堿 100 mg/2 ml、250 mg/2 ml，1 次 /d，250～1 000 mg/次，加入葡萄糖溶液中靜脈注射或靜脈滴注等。改善抑郁狀態(tài)應(yīng)用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），比如氟西汀，起始劑量為晨服20 mg，臨床癥狀改善如不明顯，可考慮逐漸增加劑量，早、午各服20 mg。

1.2.2 對照組 僅予以常規(guī)對癥藥物處理，療程同治療組。

1.3 療效觀察

1.3.1 總體臨床療效 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）的減分率評判[9]，由事先未知本實驗的訓練有素的精神科量表評定師操作。分別于總療程治療前后采用HAMD-17評定焦慮抑郁狀況，根據(jù)治療結(jié)束時HAMD減分率判定療效，其中減分率的計算：（總療程前評分－總療程后評分）/總療程前評分×100%。擬定判定標準為：①痊愈，減分率≥75%；②顯著改善，50%～74%；③改善，25%～49%；④無效，<25%。痊愈、顯著改善和改善綜合為總有效率。

1.3.2 認知功能的評估 采用國際公認的簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），分別對患者總療程前后的定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力、語言能力和圖案復制能力進行全面檢測。評分指標擬定：0～9分表示患者嚴重癡呆；10～19分表示患者中度癡呆；20～23分表示患者輕度癡呆；24～27分表示輕微認知障礙；27～30分表示正常[8]。

1.3.3 日常生活能力的評估 采用Barthel指數(shù)評分法（Barthel index，BI），包括進食、洗澡、穿衣、二便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項內(nèi)容，總分100分。評分指標擬定：0～25分表示患者有極重功能缺陷；26～50分表示患者有嚴重功能缺陷；51～75分表示患者有中度功能缺陷；76～99分表示患者有輕度功能缺陷；100分表示患者日常生活能力自理[8]。

1.3.4 血液流變學的測定 在總療程前后，兩組患者分別空腹采集靜脈血1份，用肝素鈉抗凝，對采集標本使用MDK3200ks雙通道全自動血液黏度儀進行檢測，按儀器說明書嚴格操作，且在4 h內(nèi)測定完畢，此時實驗室溫度控制在15～25℃。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗，多組間的比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用Pearson系數(shù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體臨床療效比較

總療程治療后治療組總有效為16例（80.0%），對照組總有效為13例（65.0%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 總療程后兩組患者總體臨床療效比較[n=20，例（%）]

2.2 兩組總療程前后HAMD評分比較

總療程前，治療組HAMD評分（17.3±2.2）分，對照組（17.4±2.1）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；總療程后，治療組 HAMD 評分（11.3±2.4）分，對照組（12.7±2.6）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.862，P=0.002），治療組比對照組分值改善更優(yōu)。見表2。

表2 兩組患者總療程前后HAMD評分比較（n=20，分，±s）

表2 兩組患者總療程前后HAMD評分比較（n=20，分，±s）

注：覮P<0.05

組別 總療程前 總療程后治療組 17.3±2.2 11.3±2.4覮對照組 17.4±2.1 12.7±2.6

2.3 兩組總療程前后MMSE和BI評分比較

表3 兩組患者總療程前后MMSE和BI評分比較（n=20，分，±s）

表3 兩組患者總療程前后MMSE和BI評分比較（n=20，分，±s）

注：覮P<0.05

組別 MMSE評分 BI評分總療程前 總療程前 總療程后治療組 16.27±3.47 29.42±2.17覮 54.26±10.17 83.48±10.19覮對照組 16.21±3.51 24.12±2.06 54.34±10.19 73.44±11.37總療程后

如表3所示，總療程前，治療組的MMSE評分（16.27±3.47）分，對照組（16.21±3.51）分；總療程后，治療組的MMSE評分（29.42±2.17）分，對照組（24.12±2.06）分。總療程前，治療組的 BI評分（54.26±10.17）分，對照組（54.34±10.19）分；總療程后，治療組的 BI評分（83.48±10.19）分，對照組（73.44±11.37）分。兩組患者總療程治療前的MMSE評分和BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者在總療程治療后的MMSE評分和BI評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.138和10.273，P=0.003和0.002）。治療組比對照組分值改善更優(yōu)。

2.4 兩組患者總療程前后臨床血液流變學指標變化情況

總療程治療前治療組和對照組患者的全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞壓積相互比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者總療程治療后的全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞壓積相互比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組患者比對照組分值提高改善更優(yōu)，見表4。

表4 兩組患者在總療程前后臨床血液流變學指標變化 （n=20，±s）

表4 兩組患者在總療程前后臨床血液流變學指標變化 （n=20，±s）

注：覮P<0.05

組別全血黏度/[（MPa.s）/60 s]血漿黏度/[（MPa.s）/150 s]紅細胞聚集指數(shù)紅細胞壓積治療組總療程（前） 7.29±0.87 2.68±0.81 8.79±0.81 63.47±21.32治療組總療程（后） 5.68±0.63覮 1.46±0.58覮 6.27±0.27覮 49.57±14.64覮對照組總療程（前） 7.31±0.89 2.71±0.83 8.83±0.79 63.48±21.38對照組總療程（后） 6.47±0.36 1.97±0.47 7.68±0.43 56.38±18.73

3 討論

缺血缺氧性腦病是常見的臨床重病，其發(fā)病率和病死率均較高，存活者常遺留神經(jīng)精神障礙[2]。腦相對于其他臟器而言，其缺氧的耐受能力較差，但耗氧量卻占整個機體的約20%。腦在缺血時，容易受到超氫氧離子的攻擊損害，進而引發(fā)脂質(zhì)過氧化的連鎖反應(yīng)，生成細胞毒性很強的醛類物質(zhì)，促進細胞損害的同時，使興奮性氨基酸的釋放亢進，進一步加重鈣離子的內(nèi)流，形成惡性循環(huán)[10]。抑郁癥患者的主要臨床表現(xiàn)是患者的情緒持續(xù)低落、悲觀厭世、思維意志力的動源不足，同時伴軀體化癥狀[3-4]。近年來，關(guān)于抑郁狀態(tài)與血液細胞因子間相關(guān)性越來越受到重視[11-13]，相關(guān)的研究表明[10]，改善血液流變學狀態(tài)能增加腦血流量，改善腦組織的氧代謝及調(diào)節(jié)神經(jīng)精神系統(tǒng)的反射環(huán)路，進而使促進腦內(nèi)各個運動神經(jīng)元的興奮性，甚至可能實現(xiàn)大腦皮層的“功能重組”。本研究探索應(yīng)用高壓氧結(jié)合常規(guī)藥物對癥處理法，形成綜合治療方案，進而通過漢密爾頓抑郁量表的減分率評判兩組患者的總體臨床療效，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評價患者的認知功能，Barthel指數(shù)評分評估患者的日常生活能力，并檢測血液流變學指標的改善情況。結(jié)果提示，治療組和對照患者在總療程治療后均有效，認知功能和日常生活能力、血液流變學情況均較治療前改善，但治療組患者總有效更高，各指標改善較對照組更優(yōu)。

缺氧缺血性腦病主要是由于腦組織發(fā)生缺氧缺血，二氧化碳分壓升高以及乳酸蓄積等原因造成的局部血漿滲透壓升高，患者血液中血黏度增加、紅細胞的變形能力受其影響而下降，進而造成紅細胞聚集情況的加劇。因此在檢測指標中，選用臨床常用的血液流變學，進而研究血液宏觀流動性質(zhì)，以及血液與血管之間相互作用、生化成分，以利于疾病的診斷、治療和預防，尤其在臨床相關(guān)疾病診斷、療效評價的判定方面[14]。治療組在總療程治療后全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞壓積與對照組比較，改善更顯著。改善紅細胞彈性及減少血小板聚集，可降低血液黏度，減少白細胞在血管壁的黏附，防止白色微小血栓出現(xiàn)[15]。本研究治療方案的機制可能為通過加速、加大腦血氧量，提高血氧張力，增加血氧含量，提高血氧彌散距離，減少氧自由基特別是其中的超氫氧離子的產(chǎn)生，改善血液流變學指標，進而減輕神經(jīng)細胞的損傷，盡可能地促進其功能的恢復。

抑郁癥是以癥狀學為主要診斷標準的疾病研究領(lǐng)域，因此關(guān)于抑郁癥的研究，很多的數(shù)據(jù)來源主要是通過問卷調(diào)查法收集得到，其研究的方法過于單一，這導致很多研究得出的結(jié)果具有一定的局限性，缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性?？v然抑郁癥的生物學標志研究中已發(fā)現(xiàn)許多值得重視和期待的指標[12-15]，但抑郁癥本身就是一種由多種因素所導致的臨床復雜現(xiàn)象，目前相關(guān)研究大多數(shù)局限于針對某一個方面進行深入的探討，樣本含量較小，且所得結(jié)果不盡一致，有時還相互矛盾。對其今后臨床及對其機制的研究過程應(yīng)進一步深入，臨床的病例應(yīng)展開多中心、大樣本隨機對照研究，內(nèi)容包括不良反應(yīng)、缺血缺氧性腦病抑郁狀態(tài)不同損害階段、在總療程停止后1、2和6個月（洗脫期后點）對受試者進行隨訪等，以便在臨床上采取更為有效的干預措施，聯(lián)合多種神經(jīng)精神保護方法進行綜合治療，使其診治獲得更理想的效果。

[1]SANTIAGO L M,MATTOS I E.Depressive symptoms in institutionalized older adults[J].Rev Saude Publica,2014,48(2):216-224.

[2]周光斗,劉振華,陳俊拋.臨床神經(jīng)疾病診斷學[M].廣州:廣東科技出版社,2003,536;686-687.

[3]嚴保平,孫秀麗,桑文華,等.雙重抑郁癥與單一抑郁癥患者睡眠質(zhì)量及應(yīng)對方式的研究[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(1):98.

[4]繼輝,劉亞平,潘集陽.失眠與抑郁關(guān)系2008-2013年研究進展及存在問題[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2015,29(2):8l-86.

[5]李麗霞,張巖波,郜艷暉,等.抑郁癥患者臨床癥狀改善情況的潛變量增長曲線模型研究[J].中華流行病學雜志,2013,34(8):832.

[6]陳曉明,張志強.高壓氧治療缺血性腦血管病機制的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(8):766.

[7]世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:161-167.

[8]朱鏞鏈.神經(jīng)康復學[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2000:375-389.

[9]張明園.精神科評定量表手冊[M].第2版.長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1993:197-220.

[10]PAUNIO T,KORHONEN T,HUBLIN C,et a1.Poor sleep predicts symptoms of depression and disability retirement due to depression[J].J Affect Disord,2014,172C:381-389.

[11]程敏鋒,溫盛霖,王繼輝.抑郁癥自殺未遂患者血漿非酶類抗氧化物水平分析[J].中國慢性病預防與控制,2012(20):529-531.

[12]李則摯,張晨,方貽儒.細胞因子在抑郁癥中的作用機制[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(2):115.

[13]劉傳新,韓莉莉,楊真真,等.抑郁癥患者血清細胞因子水平及相關(guān)因素分析[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2014,23(9):801.

[14]安桂仙,周國忠,茅國鋒.28項生化指標與血液流變關(guān)系的研究[J].中國血液流變學雜志,2001,11(2):157-159.

[15]WEISENBACH S L,KUMAR A.Current understanding of the neumbiology and longitudinal course of geriatric depression[J].Curr Psychiatry Rep,2014,16(9):463.

（張蕾 編輯）

Clinical effect of hyperbaric oxygen on hypoxic ischemic encephalopathy in patients with depression state and their effect on blood rheology*

Xing-xing Liu1,Qin-wei Xu1,Sai-lan Li2,Lu-ping Jiang3
(1.Department of Psychiatry,2.Department of Medical Psychology,3.Department of Medical Education,Hainan Provincial Anning Hospital,Haikou,Hainan 570206,China)

Objective To observe the clinical effect of hyperbaric oxygen therapy on the patients with ischemic encephalopathy induced by ischemia and hypoxia,and to observe the effect of hyperbaric oxygen on hemorheology.Methods Forty cases diagnosed as depression due to ischemic hypoxic encephalopathy were admitted to our hospital.The patients were randomly divided into treatment group and control group according to the order of admission with 20 in each group.The treatment group

hyperbaric oxygen combined with conventional symptomatic drug treatment,the control group received only conventional symptomatic drug treatment.The hyperbaric oxygen treatment was given once every other day,1 week for a course of treatment,four courses for a total treatment course.Before and after treatment the reduction rate of Hamilton Depression Scale(HAMD)score was used to evaluate the overall clinical efficacy in the two groups,Mini Mental State Examination Scale (MMSE)was used to assess cognitive function and Barthel index score was utilized to estimate the patients'activity of daily living(ADL).Meanwhile hemorheological changes of the two groups were detected.Results In both groups,the treatment methods were effective after the total course of treatment(P<0.05),the cognitive function,ADL and blood rheology were improved compared with those before treatment(P<0.05);however,the total effective rate was higher in the treatment group(P<0.05),and each index was better improved compared with the control group(P<0.05).Conclusions The application of hyperbaric oxygen combined with conventional symptomatic drug treatment has exact integrated clinical curative effect on depressive state of patients with hypoxic ischemic encephalopathy.This method can significantly improve the hemorheological indexes in the patients,and promote the recovery of damaged brain cells as much as possible.It is worthy of further research and promotion.

hyperbaric oxygen;hypoxic ischemic encephalopathy;depressive state;clinical curative effect;blood rheology

R749.059

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.008

1005-8982（2017）25-0037-05

2016-08-23

國家自然科學基金（No：81271502）；海南省自然科學基金（No：20168324、20168325）