李四民+江洪+倪志剛

【摘要】 目的：探討兩種不同濃度的肝素封管應用于血液透析的長期深靜脈置管中對患者出血風險的影響。方法：選取本院收治的行血液透析的長期深靜脈置管慢性腎功能不全患者42例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各21例。觀察組用含低濃度肝素鈉進行封管，對照組用含高濃度肝素鈉進行封管。比較兩組出血情況以及不良事件發(fā)生率。結果：觀察組穿刺壓迫點時間、潛血轉陰時間和皮膚黏膜出血停止時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血栓、感染以及拔管發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：低濃度肝素鈉溶液作為封管液應用于血液透析長期深靜脈置管中，效果等同于高濃度肝素鈉溶液，且不增加出血風險，能降低不良事件的發(fā)生率。

【關鍵詞】 血液透析； 肝素； 濃度

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of two different concentrations of heparin on the risk of bleeding in patients with long-term venous catheterization in hemodialysis.Method：A total of 42 cases with chronic renal insufficiency performed hemodialysis with long-term venous catheterization in our hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method，21 cases in each group.The observation group was sealed with low concentration heparin sodium（1000 U/mL），the control group was sealed with high concentration heparin sodium（5000 U/mL）.The conditions of bleeding and the incidence of adverse event of two groups were compared.Result：The puncture pressure time，the occult blood clearance time and the mucocutaneous bleeding time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）；the incidence of bleeding of the observation group was obviously lower than that of the control group（P<0.05）；there were no statistical significance in the incidence of thrombosis，infection and extubation of two groups（P>0.05）.Conclusion：In long-term deep venous catheterization in hemodialysis，the low concentration heparin sodium as sealing fluid has the equivalent effect to the high concentration heparin sodium，and do not increase the risk of bleeding，can lower the incidence of adverse event.

【Key words】 Hemodialysis； Heparin； Concentration

First-authors address：Yingtan Peoples Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.014

近年來，隨著人們生活方式的改變，慢性腎功能不全的患病率呈逐年上升趨勢。血液透析是治療本病的常用方式，其中血管通路是否通暢與透析效果密切相關[1]。理想的血管通路應具備滿足臨床要求、操作方便以及反復使用等特點，基于此，中心靜脈留置導管因其簡便、快捷的優(yōu)點已廣泛應用于慢性腎功能不全患者的血液透析治療中[2-3]。當患者血液透析完成時即要進行封管操作，其中肝素是封管時最常用的封管液，以防止血栓的形成[4]，但目前對于肝素的封管濃度尚無統(tǒng)一標準。本研究分別將1000 U/mL與5000 U/mL濃度的肝素應用于血液透析長期深靜脈置管患者的封管中，探討兩種方法的出血風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月本院收治的慢性腎功能不全患者42例，所有患者均行血液透析治療，納入標準：年齡≥18歲；深靜脈留置導管時間為3個月以上；均簽署知情同意書。排除標準：近3個月使用過抗凝藥物治療；治療期間伴有手術治療；合并有凝血功能障礙性疾病或惡性血液疾病者；合并有多器官功能衰竭者；近6個月內出現(xiàn)過腦出血癥狀；收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>120 mm Hg；合并有消化道出血患者。42例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各21例。觀察組男12例，女9例；年齡26～67歲，平均（47.3±4.4）歲；疾病類型：原發(fā)性腎小球腎炎9例，良性腎小動脈硬化4例，糖尿病腎病4例，多囊腎2例，惡性腎小動脈硬化1例，其他1例。對照組男13例，女8例；年齡27～66歲，平均（50.1±4.1）歲；疾病類型：原發(fā)性腎小球腎炎endprint

8例，良性腎小動脈硬化4例，糖尿病腎病4例，多囊腎2例，惡性腎小動脈硬化1例，其他2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組術前常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉成功后于左側或右側頸內靜脈行雙腔導管行深靜脈置管，置管成功后縫合固定，并給予無菌敷料覆蓋。根據患者病情行血液透析治療。血液透析結束時采用生理鹽水10 mL沖洗導管動、靜脈端管道，以徹底沖洗導管內殘存的血液同時保證導管通暢未堵塞，隨后進行封管操作[5-6]。其中導管動脈端注入肝素1.3 mL，靜脈端注入肝素1.4 mL，操作過程動作緩慢，封管后關閉導管夾，采用一次性肝素帽封閉管口，外用紗布包裹固定[7]。其中，觀察組用含低濃度肝素鈉（1000 U/mL）的封管液2.7 mL進行封管，對照組用含高濃度肝素鈉（5000 U/mL）的封管液2.7 mL封管。

1.3 觀察指標 （1）出血情況：透析結束后穿刺壓迫點時間、潛血轉陰時間和皮膚黏膜出血停止時間；（2）不良事件發(fā)生情況：主要包括出血、血栓、感染和拔管。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血情況比較 觀察組穿刺壓迫點時間、潛血轉陰時間和皮膚黏膜出血停止時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良事件比較 對照組13例患者發(fā)生出血事件，主要包括穿刺點出血、皮下出血或隧道口滲血，其中12例患者均相應處理后出血停止，另有1例因持續(xù)滲血最終行拔管處理；觀察組2例出現(xiàn)隧道口滲血，均相應處理后出血停止，觀察組出血發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組1例患者出現(xiàn)血栓，給予尿激酶處理，經處理無效后拔管；兩組均有患者發(fā)生感染，經抗感染處理后均有好轉。兩組血栓、感染以及拔管發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

肝素是由酸性蛋白多糖組成，這些酸性蛋白多糖帶有負電荷，體內外均有抗凝血作用[8]。主要抗凝機制是其能結合抗凝血酶Ⅲ最終達到滅活凝血酶、凝血因子的作用，而且臨床肝素使用過量后可立即給予魚精蛋白中和，不會產生不良后果[9-11]。肝素起效時間快，但是半衰期短，可在體內迅速消除，不產生副作用，基于以上優(yōu)點，肝素已成為臨床應用最為廣泛的抗凝藥物[12-14]。

對于長期置管的血液透析患者而言，肝素用量需十分謹慎。其中肝素用量過高可并發(fā)出血和凝血功能異常癥狀，但是使用不足又會增加血栓形成的風險[15]。相關研究顯示使用高濃度肝素進行封管其發(fā)生出血的風險較高[16-17]。本研究中，低濃度肝素患者出血發(fā)生率為9.52%，明顯低于高濃度肝素患者的61.90%，與文獻[18-19]結果一致。范文奎等[20]對98例維持血液透析患者進行分組觀察，結果顯示低濃度肝素能減少置管處出血的發(fā)生，且并未增加導管的堵塞率，適合于長期留置導管的封管。

綜上所述，低濃度肝素鈉溶液作為封管液應用于血液透析長期深靜脈置管中，效果等同于高濃度肝素鈉溶液，且不增加出血風險，能降低不良事件的發(fā)生率。

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