喬德麗，山 嵐，馮 景，凌 瑩

(上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200090)

126例維持性血液透析患者膳食調(diào)查

喬德麗，山 嵐，馮 景，凌 瑩

(上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200090)

目的：通過膳食調(diào)查了解維持性血液透析患者飲食結(jié)構(gòu)和膳食攝入量，評估各膳食營養(yǎng)素攝入量對血液透析患者營養(yǎng)需求的滿足程度，為合理營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。方法：本課題以我國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識(2005)及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)的膳食指南為推薦量，采用24h膳食回顧法調(diào)查血透患者連續(xù)3d膳食攝入情況，分析食物來源和飲食結(jié)構(gòu)，評價每日食物及每日營養(yǎng)素攝入量，比較各營養(yǎng)素攝入量與推薦量的差異性。結(jié)果：根據(jù)食物分類，血透患者日均攝入量排在前三位分別是蔬菜類(247.5g，占34%)、谷類(209g，占28.7%)和水果類(71.5g，占9.8%)，排在末三位分別是魚類、豆類、蛋類(13.7g，占1.9%；22.2g，占3.0%；27.6g，占3.9%)；動物性食物是蛋白質(zhì)攝入的主要食物來源(占62%)，植物性食物是鈣、鐵攝入的主要食物來源(占53%和69%)；與推薦量相比，血透患者除了維生素E和鈉的攝入量大于推薦量外，日均總熱卡和三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)攝入量低于推薦量；部分維生素(維生素C、維生素B1、B2、B6)和部分礦物質(zhì)(鋅、硒、鐵等)攝入量低于推薦量(P<0.05)。結(jié)論：血透患者普遍存在膳食攝入不足的問題，大部分膳食營養(yǎng)素攝入量不能滿足血透患者營養(yǎng)需求，建議加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持。

膳食調(diào)查；維持性血液透析；飲食評價

營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，也是其死亡的獨(dú)立危險因素。研究認(rèn)為，飲食攝入不足是營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素之一[1]。目前，針對血透患者的膳食調(diào)查特別是礦物質(zhì)攝入量調(diào)查，我國開展較少。本課題以我國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識(2005)[2]及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)[3]的膳食指南為推薦量，采用連續(xù)3d 24h膳食回顧性法調(diào)查126例維持性血液透析患者膳食攝入情況，評價每日食物及各營養(yǎng)素攝入量，分析各營養(yǎng)素攝入量與推薦量的差異性，為臨床開展?fàn)I養(yǎng)支持提供理論依據(jù).

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月—2015年10月本院透析治療中心的血液透析患者。入選標(biāo)準(zhǔn)滿足以下條件：(1)臨床診斷為終末期腎功能衰竭、尿毒癥；透析前血肌酐>707mmol/L或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<10ml/min患者；(2)維持性血液透析治療在3個月以上、充分透析(Kt/V單室尿素清除指數(shù)>1.2)；(3)意識清楚，語言交流無障礙；(4)資料完整的慢性維持性血液透析患者；若近2w出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等臨床炎癥反應(yīng)或伴有肝硬化、消化道潰瘍、惡性腫瘤等疾病或合并自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑治療等不納入調(diào)查對象。調(diào)查之前，征得患者及家屬知情同意，且自愿參與調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1膳食調(diào)查 采用統(tǒng)一的膳食問卷調(diào)查表，由專業(yè)營養(yǎng)師采取面對面的方式對血液透析患者進(jìn)行連續(xù)3d的24h膳食回顧調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括每日餐數(shù)、各餐食物種類及數(shù)量。調(diào)查后將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入營養(yǎng)軟件(上海臻頂電腦科技有限公司營養(yǎng)之星軟件)計算各種營養(yǎng)素攝入量，取3d平均值作為血透患者每日營養(yǎng)素攝入量(DNI)進(jìn)行膳食質(zhì)量評價，同時評價膳食結(jié)構(gòu)、產(chǎn)熱營養(yǎng)素能量比、日均餐次供能比以及部分營養(yǎng)素的食物來源等。

1.2.2透析處方 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的血透患者采取統(tǒng)一的透析處方維持治療，即維持每周2～3次，每次4h的透析頻率，采用德國費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)(空心纖維透析面積1.5m2)和碳酸鹽透析液，透析時血流維持在230～300mL/min，透析液流量維持在500～600mL/min。

1.2.3質(zhì)量控制 參與營養(yǎng)調(diào)查的營養(yǎng)師都經(jīng)過統(tǒng)一嚴(yán)格的培訓(xùn)。在膳食調(diào)查前營養(yǎng)師會指導(dǎo)患者如何進(jìn)行膳食回顧，幫助患者利用家用量具、食物模型(上海共榮營養(yǎng)磨具100g食物模型)或標(biāo)準(zhǔn)份額的食物樣品對患者每天攝入的每一種食物(包括零食和點(diǎn)心等)進(jìn)行食物份量估算。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共有130例血透患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終鎖定126例血透患者完成本次調(diào)查(1例轉(zhuǎn)為腹膜透析，2例退出，1例資料不全)，其中女性61例、男性65例。平均年齡為62.05±16.04歲，平均透析時間3.38±2.64年。原有基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎39例(31%)、糖尿病腎病30例(23.8%)、間質(zhì)性腎炎19例(15.1%)、高血壓性腎小球硬化癥17例(13.5%)、多囊腎13例(10.3%)、其他病因8例(6.3%)。

2.2 膳食調(diào)查結(jié)果

2.2.1日均食物構(gòu)成比 將調(diào)查期間獲取的各類食物先進(jìn)行歸類(谷類、大豆類、蔬菜類、水果類、禽肉類、乳類、蛋類、水產(chǎn)品、烹飪油)，再計算每類食物的攝入量。血透患者日均攝入量前三位分別是蔬菜類(247.5g，3占4%)、谷類(209g，占28.7%)和水果類(71.5g，占9.8%)，魚類、豆類、蛋類(13.7g，占1.9%；22.2g，占3.0%；27.6g，占3.9%)則排在日均攝入量的末三位(表1)。

表1 126維持性血透患者日均食物攝入種類及比重

2.2.2日均餐次能量比及產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比 血透患者日均蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入量分別為45.3±8.9、43.4±12.5、187.1±43.7g，其產(chǎn)熱比分別為13.7%、28.6%、56.7%(表2)。

表2 男、女血透患者三大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量及供給比

2.2.3部分營養(yǎng)素的食物來源 結(jié)果顯示，膳食蛋白質(zhì)攝入主要以肉類食物來源為主，占每日總攝入量的62%；膳食鈣、膳食鐵攝入主要以蔬菜類食物來源為主，占總攝入量的53.5%和68.6%。膳食磷攝入以糧食類食物攝入為主(53.5%)(表3)。

表3 部分營養(yǎng)素的食物來源

2.2.4膳食營養(yǎng)素攝入量分析 結(jié)果顯示，膳食總熱卡、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物均低于推薦量(P<0.05)；礦物質(zhì)中膳食鈣、鉀、鋅攝入量和維生素中維生素B1、B2、B6低于推薦量(P<0.05)；維生素C、維生素B12的日均攝入量與推薦量沒有顯著差異(P>0.05)，維生素E和鈉的攝入量高于推薦量(P<0.05)(表4)。

2.2.5男、女血液透析患者膳食營養(yǎng)素攝入量比較 結(jié)果顯示，女性組血透患者的日均總能量、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量要大于男性患者，其中蛋白質(zhì)攝入量存在差異性(P<0.01)。此外，女性組血透患者的膳食鈣、鐵、鈉、鉀、鋅、鎂的攝入量大于男性組(P<0.05)，視黃醇當(dāng)量、維生素B1、維生素E和維生素C攝入量與男性組患者相比無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

2.2.6男、女血液透析患者部分營養(yǎng)素攝入量與指南推薦量比較 與指南推薦量比較，65例男性血透患者中有41例(63%)熱卡攝入不足、38例(58.5%)蛋白質(zhì)攝入不足、52例(80%)鐵攝入不足、41例(74.5%)鈣攝入不足，而在61例女性血透患者中則分別為33例(54%)、31例(51%)、46例(75%)和36例(59%)。其中男性組蛋白質(zhì)攝入不足率要高于女性組患者(P<0.05)(表6)。

表4 126例維持性血透患者每日營養(yǎng)素攝入量與營養(yǎng)素推薦量比較

表5 男、女維持性血透患者各營養(yǎng)攝入量比較

注：**表示P<0.01，存在顯著性差異；*表示P<0.05

表6 男、女血液透析患者部分營養(yǎng)素攝入量與指南推薦量比較[n(%)]

3 討論

本次膳食調(diào)查結(jié)果顯示，血透患者平均膳食攝入總熱卡為1 346.48±243.42kcal/d[24kcal/(kg·d)]、蛋白質(zhì)為45.29±8.99g/d[0.8g/(kg·d)]；與指南推薦量相比，在126例血透患者中有74例(58.7%)存在熱卡攝入不足、69例(54.8%)存在蛋白質(zhì)攝入不足，這一結(jié)果與國內(nèi)的韓曉麗等[4]]對150名血透患者、王會等[5]對98例血透患者膳食調(diào)查結(jié)果相似，說明在我國血透患者中存在較為普遍的膳食攝入不足的問題。美國一項針對1 000名血透患者的膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有60%的血透患者每天膳食攝入熱卡只為28kcal/kg，蛋白質(zhì)為1.0g/(kg·d)[6]。Atefeh等[7]對本國291血透患者膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血透患者平均膳食攝入的總熱卡為24±0.8kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)為0.9±0.3g/kg。以上研究均說明大部分血透患者存在著膳食攝入不足的問題，提示血透患者是營養(yǎng)不良發(fā)生的易患人群。

本研究針對男、女血透患者膳食攝入量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性組的蛋白質(zhì)攝入量大于男性組(t=4.04，P<0.01)，這一結(jié)果與Atefeh等[7]對291名血透患者、董文霞等[8]對200例血透患者膳食調(diào)查結(jié)果一致，這可能與傳統(tǒng)的家庭生活方式有關(guān)。在膳食總熱卡、碳水化合物、脂肪攝入量中未顯示有男、女組間顯著性差異(P>0.05)。進(jìn)一步分析蛋白質(zhì)的食物來源，結(jié)果顯示，來源于肉類等動物性食物的蛋白質(zhì)占蛋白質(zhì)總攝入量的64%，來源于豆類植物性食物的蛋白質(zhì)占蛋白質(zhì)總攝入量的4%，這一現(xiàn)象可能與我們飲食指導(dǎo)有關(guān)。長期以來，我們建議腎病患者不宜食用豆類及其制品的植物蛋白，而盡可能食用動物性食物，以保證“有限”的蛋白質(zhì)有良好的吸收率和利用率。但也有研究發(fā)現(xiàn)，植物蛋白和植物雌激素對腎功能是有益處的，尤其是大豆蛋白具有減輕腎小球高濾過和抗氧自由基的作用[9]。植物蛋白對血透患者臨床效果如何，目前尚無統(tǒng)一定論，還需要進(jìn)一步的深入研究。另外，對膳食鈣和膳食鐵的食物來源分析發(fā)現(xiàn)，鈣、鐵的食物攝入主要以蔬菜類的植物性食物為主(53%、69%)，提示膳食鐵的攝入存在不合理現(xiàn)象。由于促紅細(xì)胞生成素的減少，血透患者常出現(xiàn)腎性貧血，存在缺鐵現(xiàn)象，而鐵是人體必需微量元素，參與血紅蛋白、肌紅蛋白及一些酶的合成，所以我們要建議血透患者應(yīng)多攝入動物性食物(魚、禽、肉類)來源的膳食鐵，不僅是其吸收率和利用率要高于植物來源的膳食鐵，并且不受其他膳食因素影響，有利于改善血透患者缺鐵狀況。

眾所周知，營養(yǎng)素在人體代謝中起著重要作用，如鐵、鋅參與體內(nèi)蛋白質(zhì)合成；碘、硒參與甲狀腺激素合成；銅參與促紅細(xì)胞生成素生成；維生素A、維生素C、硒參與機(jī)體抗氧化和免疫功能。近年來研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)素的缺乏會增加血透患者營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險，同時也會引起免疫功能的下降，引發(fā)感染性疾病的發(fā)生，增加患者的死亡風(fēng)險[10]。由于腎功能損害和內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能失調(diào)，血透患者會出現(xiàn)各種營養(yǎng)素代謝紊亂，同時在透析過程中還伴有營養(yǎng)物質(zhì)的流失，因此需要加強(qiáng)對各種營養(yǎng)素檢測和補(bǔ)充，如對血透患者合理補(bǔ)充鐵劑、鋅、維生素B6、維生素B12、葉酸等，可以降低氧化應(yīng)激和心血管病發(fā)生的風(fēng)險[16]。Jie等[11]在對75例血透患者營養(yǎng)不良原因分析后認(rèn)為營養(yǎng)不良發(fā)生與膳食攝入的硒、銅、碘和錳不足有關(guān)。本次膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血透患者每日膳食攝入的鋅、鈣等礦物質(zhì)和維生素B1、維生素B2等維生素低于指南推薦量，這主要是由于膳食攝入量不足引起的。究其原因，尿毒素、炎癥、抑郁等因素影響血透患者食欲，導(dǎo)致飲食攝入量減少，另有部分患者出于對疾病考慮，如為了減少磷的攝入刻意減少蛋白質(zhì)攝入。而蛋白質(zhì)攝入不足又會影響到患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促發(fā)疾病惡化。近期，有國外學(xué)者提出，在必需氨基酸供給的基礎(chǔ)上，每日蛋白質(zhì)攝入量(DPI)控制在0.8g/(kg·d)左右就能維持維持性血液透析患者良好的營養(yǎng)狀況，并能減輕高磷血癥[12]。張瑜凌等[13]提出中國維持性血液透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量在0.8～1.2g/kg，能夠維持較好營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕高磷血癥及酸中毒。Cupistia等[14]指出采用煮沸方式進(jìn)行食物加工制作，可引起食物磷酸脫礦物質(zhì)降低磷的攝入，但這些還需進(jìn)一步驗證。本次調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)血透患者對食用油和鹽攝入要大于指南推薦量。對合并有高血壓、心血管疾病的腎病患者而言，鈉的攝入量更需要嚴(yán)格限制，不僅是食鹽，還包括含鈉量高的腌制食品、調(diào)味品和添加劑等。近期，美國膳食學(xué)會頒布的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案中就腎臟病人營養(yǎng)管理指南[15]提出規(guī)定，要求營養(yǎng)師加強(qiáng)對血透患者營養(yǎng)管理。營養(yǎng)師通過營養(yǎng)宣教和飲食行為指導(dǎo)，讓患者了解自身營養(yǎng)需求，學(xué)會自我管理，同時營養(yǎng)師也要提供給患者改變不良膳食習(xí)慣所必要的知識和技能，提高患者的自信心和自我參與意識。有研究證實(shí)，血透患者通過營養(yǎng)教育后，提升了自我管理能力，提高了飲食的依從性，營養(yǎng)狀況也得到不同程度的改善[16]。

本次膳食調(diào)查結(jié)果顯示，膳食攝入不足，各營養(yǎng)素的攝入量不能滿足營養(yǎng)需求是血透患者存在的較為普遍現(xiàn)象，需要臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師積極干預(yù)、綜合治療。膳食調(diào)查只是營養(yǎng)評價的一部分，要全面評價血透患者的營養(yǎng)狀況還需要結(jié)合實(shí)驗室檢測、體格測量結(jié)果綜合分析?！?/p>

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(責(zé)任編輯 李婷婷)

Dietary Investigation on 126 Maintenance Hemdialysis Patients

QIAO De-li，SHAN Lan，F(xiàn)ENG Jing，LING Ying
(Department of Nutrition，Yangpu Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China)

dietary investigation；maintenance hemdialysis；dietary assessment

喬德麗(1970— )，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床營養(yǎng)。