張 峰，劉 亮，范 貞

·臨床熱點(diǎn)關(guān)注·

糾正血小板計(jì)數(shù)異常預(yù)防術(shù)后大出血引起的醫(yī)療糾紛

張 峰1，劉 亮2*，范 貞3

術(shù)后出血引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，而血小板計(jì)數(shù)異常導(dǎo)致的術(shù)后大出血，是外科醫(yī)師極易忽略但可控的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。血常規(guī)檢查中外科醫(yī)師更多關(guān)注血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，而忽視血小板計(jì)數(shù)。本文報(bào)道2例因血小板計(jì)數(shù)異常導(dǎo)致的術(shù)后大出血病例，提示術(shù)后血小板計(jì)數(shù)明顯降低的出血患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血小板，以幫助止血。

血小板計(jì)數(shù)；失血，手術(shù)；醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛多因醫(yī)療服務(wù)效果不佳引起，手術(shù)(非心臟、血管手術(shù)，下同)后出血引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，術(shù)后持續(xù)大出血也是患者家屬認(rèn)為手術(shù)操作失誤的最直觀感覺。外科醫(yī)師增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低臨床工作可控醫(yī)療缺陷具有現(xiàn)實(shí)意義。血小板計(jì)數(shù)異常導(dǎo)致的術(shù)后大出血，是外科醫(yī)師可控且極易忽略的環(huán)節(jié)。作為醫(yī)療基礎(chǔ)的血常規(guī)檢查，外科醫(yī)師更多關(guān)注血紅蛋白(Hb)(是否存在出血)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(是否存在感染)，而對(duì)于血小板計(jì)數(shù)關(guān)注相對(duì)不足。本文以血小板計(jì)數(shù)異常導(dǎo)致術(shù)后大出血兩個(gè)案例，警示外科醫(yī)師糾正血小板計(jì)數(shù)異常預(yù)防術(shù)后大出血。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，女，24歲，產(chǎn)婦，因“妊娠38+2周、前置胎盤”入院。術(shù)前檢查血常規(guī)：Hb：112 g/L，血小板計(jì)數(shù)：235×109/L。入院第2天行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮的胎盤剝離面持續(xù)滲血，宮腔紗布填塞壓迫止血等措施關(guān)腹。術(shù)中出血約300 ml，手術(shù)結(jié)束血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，17：00手術(shù)結(jié)束回ICU繼續(xù)治療。

術(shù)后陰道出血少，但血壓不穩(wěn)定，對(duì)癥處理。20：15血常規(guī)：Hb：47 g/L，血小板計(jì)數(shù)：138×109/L；21：00輸注冷沉淀凝血因子6 U；21：30輸血漿400 ml；22：00輸紅細(xì)胞4 U、凝血因子6 U；23：30輸紅細(xì)胞6 U。第2天0：00輸血漿680 ml、凝血因子6 U；0：30輸紅細(xì)胞4 U、凝血酶原復(fù)合物600 U；1：30輸紅細(xì)胞4 U、凝血因子12 U。

因“失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、產(chǎn)后出血、羊水栓塞？”，2：40手術(shù)，術(shù)中見皮下組織、肌肉、腹腔廣泛滲血，吸出腹腔、盆腔積血4 500 ml。子宮切除，術(shù)中出血約2 000 ml，輸紅細(xì)胞24 U、凝血因子10 U。

5：00輸凝血酶原復(fù)合物600 U、蝮蛇血凝酶1 U；9：00輸紅細(xì)胞4 U、血漿510 ml、凝血因子6 U；10：20輸紅細(xì)胞4 U、血漿500 ml、凝血因子12 U；16：30輸紅細(xì)胞4 U、血漿510 ml；23：00輸血小板2個(gè)治療量、紅細(xì)胞4 U、血漿500 ml。產(chǎn)婦血常規(guī)變化見表1。

患者繼續(xù)腹腔、盆腔出血，行子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)；后因盆腔膿腫進(jìn)行腹腔探查手術(shù)。最終因多器官功能衰竭死亡。

表1 患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)Hb和血小板計(jì)數(shù)變化
Table1 Levels of Hb and platelet count of a 24-year-old puerperant with postoperative massive bleeding after caesarean section measured at different time points during the perioperative period

血常規(guī)術(shù)前20：15第2天0：30第2天6：30第2天14：00第2天16：00第3天9：00第3天21：00Hb(g/L)112 47 4471606783 48 血小板計(jì)數(shù)(×109/L)235138522113 7 32136

注：Hb=血紅蛋白

患者2，男，58歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝占位1月余”入院，診斷為“原發(fā)性肝癌”。入院后完善術(shù)前檢查并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前檢查血常規(guī)：Hb：144 g/L，血小板計(jì)數(shù)：155×109/L。于入院第9天行肝癌切除術(shù)。術(shù)中失血1 600 ml，補(bǔ)充紅細(xì)胞1 100 ml。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)液、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天清晨血常規(guī)：Hb：72 g/L，血小板計(jì)數(shù)：90×109/L，靜脈輸注紅細(xì)胞400 ml、血漿600 ml，腹腔血性引流液250 ml。術(shù)后第2天腹腔血性引流液200 ml。術(shù)后第3天清晨血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)：26×109/L。此后1周每天腹腔血性引流液500～900 ml，期間靜脈輸注紅細(xì)胞400 ml、血漿2 400 ml、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、注射用血凝酶等對(duì)癥糾正凝血功能障礙?；颊哐“搴透骨谎砸饕旱淖兓姳?。入院第18天患者呼吸轉(zhuǎn)差、肝腎惡化死亡。

2 討論

2.1 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]關(guān)于輸注血小板的規(guī)定 根據(jù)2000-10-01實(shí)施的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三，血小板：用于患者血小板計(jì)數(shù)減少或功能異常伴出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸；血小板計(jì)數(shù)為50×109/L～100×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或創(chuàng)口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述限制；手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰竭、嚴(yán)重肝病用藥)等，均是決定是否輸注血小板的指征。

2.2 病例分析 本文兩例引起醫(yī)療糾紛的案例，其大出血均與血小板功能相關(guān)。血小板具有維護(hù)血管壁完整性的功能，能夠隨時(shí)沉著于血管壁以填補(bǔ)內(nèi)皮細(xì)胞脫落留下的空隙，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)具有重要作用。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)，微小創(chuàng)傷或僅血壓增高也能導(dǎo)致出血，使皮膚、黏膜下出現(xiàn)瘀血點(diǎn)，甚至大塊瘀斑[2]。

患者1，因?yàn)榍爸锰ケP進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮的胎盤剝離面持續(xù)滲血，經(jīng)過對(duì)癥處理，雖然術(shù)后無明顯外出血(陰道出血)，但術(shù)后3 h Hb：47 g/L，顯示存在明顯內(nèi)出血(第2次手術(shù)見盆腔、腹腔積血4 500 ml)。醫(yī)院積極對(duì)癥治療，但未輸注血小板。隨著出血增加而不補(bǔ)充血小板，血小板計(jì)數(shù)急劇下降。在第2次術(shù)后16：00，患者血小板計(jì)數(shù)<8×109/L，血小板止血功能幾乎喪失。23：00才開始輸注血小板2個(gè)治療量。本例出血或許與DIC有關(guān)，但及時(shí)補(bǔ)充血小板，或許能夠減輕或避免大量出血。

患者2，術(shù)前Hb：144 g/L，血小板計(jì)數(shù)：155×109/L，術(shù)后第1天Hb：72 g/L，血小板計(jì)數(shù)：90×109/L，表明術(shù)中出血量>1 600 ml，因Hb減少為術(shù)前的50%，提示術(shù)后可能仍有持續(xù)出血?；颊咝g(shù)后第3天血小板計(jì)數(shù)：26×109/L，應(yīng)當(dāng)及時(shí)輸注血小板，但醫(yī)師并未輸注。因?yàn)檠“逵?jì)數(shù)異常不足導(dǎo)致的凝血障礙，一般不會(huì)通過纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、注射用血凝酶等彌補(bǔ)。

2.3 糾正血小板計(jì)數(shù)異常，減少外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn) 外科手術(shù)無法避免出血，對(duì)癥治療就是輸血。全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克，或存在持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過自身血容量30%。但是在成分輸血要求下，應(yīng)該綜合考慮：(1)紅細(xì)胞或Hb作為判斷出血量的指標(biāo)；(2)新鮮冰凍血漿用于凝血因子缺乏的患者，補(bǔ)充凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、血凝酶，但凝血因子、血漿無法替代血小板的止血功能；(3)外科醫(yī)師一般比較關(guān)注血常規(guī)檢查關(guān)鍵指標(biāo)Hb(是否存在出血)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(是否存在感染)，而對(duì)于血小板計(jì)數(shù)和功能關(guān)注相對(duì)不足[3]。臨床幾乎沒有補(bǔ)充血小板的藥物，必須通過輸注新鮮血小板解決血小板缺乏引起的手術(shù)出血[4-5]。因此，關(guān)注血常規(guī)報(bào)告的血小板計(jì)數(shù)，大量出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板，減少外科出血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

表2 患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)和腹腔血性引流液變化
Table2 Levels of platelet count and bloody fluid draining from the abdominal cavity of a 58-year-old male with postoperative massive bleeding after hepatic carcinectomy measured at different time points during the perioperative period

指標(biāo)術(shù)前手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天術(shù)后第7天術(shù)后第8天術(shù)后第9天血小板計(jì)數(shù)(×109/L)15573906026324752545956腹腔血性引流液(ml)-80250200850600550900810600350

注：-為無數(shù)據(jù)

作者貢獻(xiàn)：張峰、劉亮、范貞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集及整理、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[J].中國醫(yī)院，2000，4(6)：335-336.

[2]蔣德昭.血液[M]//姚泰.生理學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：58-60.

[3]閆賦琴，范貞.我國外科非心血管手術(shù)抗血小板藥應(yīng)用指南的完善與糾錯(cuò)[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2014，19(12)：1352-1355.

YAN F Q，F(xiàn)AN Z.Improvement and correction of guideline for antiplatelet agents application during non-cardiovascular surgery[J].Chinese Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics,2014,19(12):1352-1355.

[4]張銀妝，陳碧蓮.抗血小板膜P2Y12受體拮抗劑的研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18(7)：824-830.

ZHANG Y Z，CHEN B L.Research progress on the platelet P2Y12 receptor antagonists[J].Chinese Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics，2013，18(7)：824-830.

[5]李筍.大量輸血前后患者血小板的改變及檢測(cè)結(jié)果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(23)：26-27.DOI：10.3969/j.issn.1673-9523.2012.23.019.

LI S.Observation of platelet changes and detection results before and after massive transfusion[J].Chinese Journal of Modern Drug Application，2012，6(23)：26-27.DOI：10.3969/j.issn.1673-9523.2012.23.019.

2017-05-02；

2017-07-21)

(本文編輯：賈萌萌)

CorrectionofAbnormalPlateletCountforthePreventionofMedicalDisputesduetoPostoperativeMassiveBleeding

ZHANGFeng1，LIULiang2*，F(xiàn)ANZhen3

1.No.2DepartmentofOrthopaedics(Joint)，XinxiangCentralHospital，Xinxiang453000，China2.HainanBranchofChinesePLAGeneralHospital，Sanya572013，China3.BeijingBairuiLawFirm，Beijing100097，China

Medical disputes caused by postoperative massive bleeding occur from time to time.As a matter of fact，postoperative bleeding caused by abnormal platelet count is a kind of medical risks that is easily overlooked by surgeon，but controllable.Of the routine blood test indicators，the levels of hemoglobin and white blood cells of the patients are often be paid more attention by the surgeons，while those of platelet count are often be ignored.We reported 2 cases of postoperative massive bleeding due to abnormal platelet count with a view to giving the suggestion that，those patients with postoperative bleeding and significant platelet reduction should be administered fresh platelets timely as a helpful way to stop the bleeding.

Platelet count;Blood loss，surgical;Medical dispute

北京市社會(huì)科學(xué)基金資助項(xiàng)目(15JGB121)

1.453000河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨科二(關(guān)節(jié))

2.572013海南省三亞市，解放軍總醫(yī)院海南分院

3.100097北京市百瑞律師事務(wù)所

*通信作者：劉亮，副主任醫(yī)師；E-mail：liuliang301@263.net

R 605.972

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.040

張峰，劉亮，范貞.糾正血小板計(jì)數(shù)異常預(yù)防術(shù)后大出血引起的醫(yī)療糾紛[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4023-4025.[www.chinagp.net]

ZHANG F,LIU L,FAN Z.Correction of abnormal platelet count for the prevention of medical disputes due to postoperative massive bleeding[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4023-4025.

*Correspondingauthor：LIULiang，Associatechiefphysician;E-mail：liuliang301@263.net