任雪英　黃蘆艷　趙世苗

[摘要] 目的 探討“互聯網”+系統(tǒng)性家庭護理對精神分裂癥患者院外生活質量的影響。 方法 在兩組患者使用藥物、維持劑量、控制標準等同的條件下，對照組施以QQ、微信、電話的互聯網+模式，以健康教育為主導的院外康復護理。研究組在對照組互聯網+模式的基礎上，輔以系統(tǒng)性家庭護理。并應用PANSS、PSP、WHOQOL-BREF進行測評，分析兩組干預前后院外精神癥狀康復、社會功能康復和生活質量。 結果 精神癥狀康復：治療前兩組PANSS各因子和總分分值差異無統(tǒng)計學意義（t=0.19，0.08，0.14，0.10，P均>0.05）；干預后，PANSS的總分及各因子分值均有下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.49，7.87，3.19，2.60，P均<0.05）；社會功能康復：干預后，PSP分值升高，研究組比對照組增分更多，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.98，P<0.05）。生活質量：WHOQOL-BREF的各因子分和總分分值研究組比對照組增分快，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.63，2.90，2.28，2.30，2.56，P均<0.05）。結論 “互聯網”+系統(tǒng)性家庭護理的康復護理更能促進院外精神分裂癥患者的精神癥狀、社會功能康復，提高其生活質量。但在目前護理人力資源不足的情況下，互聯網+聯合系統(tǒng)性家庭護理更適合于在精神分裂癥患者院內康復護理中推廣。

[關鍵詞] 精神分裂癥；生活質量；康復；系統(tǒng)性家庭護理

[中圖分類號] R473.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0159-05

[Abstract] Objective To study the effect of "internet+system" home nursing on the quality of life of patients with schizophrenia outside the hospital. Methods When under the same conditions of using drugs， maintenance dose， control standards in the two groups of patients， the control group was given "Internet+model" including QQ， WeChat and telephone， with nursing health education as the leading rehabilitation care outside the hospital. The study group was supplemented by systematic home care， based on the Internet+model of the control group. And PANSS， PSP and WHOQOL-BREF were used for evaluation. The rehabilitation of psychiatric symptoms outside the hospital， social function rehabilitation and quality of life between the two groups were analyzed. Results There was no significant differences in the scores of PANSS factors and total scores between the two groups before treatment in the psychiatric symptoms（t=0.19， 0.08， 0.14， 0.10， P>0.05）. After intervention， the total score of PANSS and the scores of each factor were reduced， and there was significant difference between the two（t=4.49， 7.87， 3.19， 2.60， P<0.05）. After the intervention， the scores of PSP increased in social function rehabilitation， and the scores of the study group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.98， P<0.05）. WHOQOL-BREF factor scores and total score in the study group were increased faster than those of the control group（t=2.63， 2.90， 2.28， 2.30， 2.56， P<0.05） in the quality of life. Conclusion The rehabilitation care of "internet+systematic" home care can better promote the psychiatric symptoms， social function rehabilitation of schizophrenia patients outside the hospital， and can improve their quality of life. However， in the current situation of inadequate care of human resources， "internet+systematic" home care is more suitable for promotion in schizophrenia rehabilitation care in hospital.endprint

[Key words] Schizophrenia； Quality of life； Rehabilitation； Systematic home care

精神分裂癥慢性化病程及顯著的功能損害會導致患者的生活質量嚴重下降，藥物不良反應同樣會給患者的生活質量帶來不良影響[1]。一項基于6個歐洲國家的經典研究顯示，超過80%精神分裂癥患者有持續(xù)的社會功能問題[2]，改善患者社會功能，使患者重返社會已成為精神分裂癥治療的重要目標[3]。精神分裂癥患者在精神病醫(yī)院治療康復后，還有延續(xù)性的院外康復，即家庭康復及社區(qū)康復。系統(tǒng)家庭護理（systematic family nursing）能提高治療依從性，控制疾病，改善自知力，促進社會功能恢復[4，5]，鑒于家庭成員對精神分裂癥患者院外康復有著直接的關聯作用，筆者將“互聯網”+系統(tǒng)性家庭護理技術引入院外康復護理當中，以探索其對精神分裂癥患者院外康復及對精神分裂癥患者生活質量的影響，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～6月經我院住院治療臨床痊愈出院的精神分裂癥患者111例。納入標準：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標準[6]；②出院時達到臨床痊愈標準，即臨床癥狀消失，陰性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[6]測評總分<70分，減分率≥75%；③病程≤5年；④文化程度為初中以上，能夠完成自評問卷；⑤經患者或監(jiān)護人知情同意，醫(yī)院倫理委員會審核；⑥排除合并有明顯軀體疾病及慢性疾病患者。應用擲幣隨機法分為研究組54例和對照組57例。其中，研究組54例中，脫落1例（1.8%），脫落原因：自動停藥。完成干預的53例，男28例，女25例，年齡18～60（37.5±11.1）歲，病程3～5（4.0±1.3）年；對照組57例，脫落2例（1.8%）；脫落原因：藥物更換1例，再入院1例。完成干預的55例，男27例，女28例，年齡18～60（37.8±11.2）歲，病程2～5（3.8±1.4）年。兩組患者在年齡、性別、病程、用藥及劑量等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者院外康復用藥均使用非典型抗精神病藥常規(guī)藥物阿立哌唑（商品名：安律凡，浙江大冢制藥有限公司，規(guī)格：5 mg/片，批號：130104A），維持劑量20～30 mg/d。劑量調整不得超過上述限定；出現藥物不良反應時，可使用苯海索、普萘洛爾、降壓降糖等藥物進行對癥處理?？祻推陂g有聯合用藥、更換藥物、再入院治療者列為脫落。兩組院外康復干預時間均為12個月。

對照組施以QQ、微信、電話的互聯網+模式，以健康教育為主導的院外康復護理。

研究組在對照組互聯網+模式的基礎上，輔以系統(tǒng)家庭護理。主要措施包括以下方面。

1.2.1 系統(tǒng)家庭護理

1.2.1.1 調查分析 分二步進行，第一步：尋找患者及其家屬在精神分裂癥院外康復中的缺失需求。在遵循系統(tǒng)家庭護理“建立假設、迂回詢問和保持中立”原則的前提下，開展所要訪談的家庭信息收集，出院時以家庭為單位，對患者及其家屬成員進行訪問，了解他們對所患疾病的認識及其出院后在心理、社會支持、人際互動等相關的問題。然后將問題歸類、分析。發(fā)現主要問題有三類，一類是與疾病康復相關的，包括①患者和家屬對疾病的認知缺失，尤其是家屬不知道如何協助患者康復；②家屬對患者的治療康復信心不足，對患者產生抱怨。第二類是與社會功能康復相關的，包括①患者生活及相關技能能力低下；②患者人際較往不力；③病恥感使患者和家屬對融入社會活動有緊張、焦慮的心理狀態(tài)，精神壓力比較大。第三類是環(huán)境因素，患者缺乏社會認可與尊重，需要提供與其他人平等的生存和就業(yè)機會。第二步：根據上述問題，制訂出系統(tǒng)家庭護理方案。

1.2.1.2 集體輔導 以問題類別為主線，以家庭為單位，制訂干預方案。首先，對于第一類問題和第二類中有病恥感、緊張、焦慮等負性心理現象的患者及其家屬，我們采用集體輔導形式，將所有的研究對象（患者及其家屬）集中，進行課堂講解、視頻放映，醫(yī)患互動。對每個參與輔導班的成員提出的問題，均予以現場解答，需要詳細介紹的，從微信中推出，不會微信的通過打印紙質文字，給予帶回，慢慢消化。集體輔導課每月二次，每次60 min，共計24次。

1.2.1.3 個別會談 為了增強輔導的針對性和有效性，減少集體健康教育、心理輔導的局限和不足，對研究組中有特殊需求的家庭進行有針對性的個別會談。尤其是對于存在人際溝通不力、家庭成員相互抱怨、成員關系疏離的家庭，采用這種個別會談的方法，循環(huán)性提問每個家庭成員的思想、相互間的看法，摸清他們每個成員的心理脈絡，增強家屬與患者之間的了解，增加溝通機會，解決因誤會而產生的種種矛盾。

1.2.1.4 行為作業(yè) 根據患者的愛好和特長，在集體輔導和個別會談后布置作業(yè)。主要內容有繪畫、書法、讀書（錄音）、唱歌、編織、縫紉等等。并在集體輔導中安排時間讓患者表演，對于可上墻的作品以版報的形式展出。以此鼓勵患者的創(chuàng)造力，提升并增強其自信心。

1.2.1.5 社會支持 患者出院后，由我們直接幫助其列入紹興市精神病防治管理網絡（以下簡稱精防）中，建立健康檔案，享受三級精防。對于經濟困難的，委托精防根據其實際情況輔以免費用藥。對于有單位并具有一定工作能力的患者，委托精防幫助落實患者獲得其力所能及的工作任務。無單位的與社區(qū)聯系，安排他們參加一些社區(qū)活動。

1.2.2 質量控制 每月召開醫(yī)護工作人員質量控制會議，總結歸納階段研究中碰到的問題，并討論解決方案。量表測評人員在測評前進行培訓，復習使用量表需要注意的規(guī)范，并進行一致性檢測，以確保評估準確性及評估師之間的一致性。endprint

1.3 療效判斷指標與方法

1.3.1 精神癥狀判定 采用PANSS[7，8]評價。此量表由Stanley R.Kay等編制，解決了以往評定工具的缺乏結構效度和縱向信度、以及缺乏癥狀嚴重度的詳細操作標準的缺陷，成為評定精神分裂癥癥狀的一個較成熟的工具。量表共30個條目，常用指標為陰性癥狀評分，陽性癥狀評分、一般精神病理量表分及總分，具有較好的信度及效度。

1.3.2 社會功能判定 采用個人和社會功能量表（personal and social performance，PSP）[9]，該量表主要評估患者4方面的功能。a項：社會中有用的活動（包括工作和學習）；b項：個人關系和社會關系；c項：自我照料；d項：擾亂及攻擊行為。前3項共用一個評分標準，第4項（即d項）單獨的一個評分標準。分別完成這4項的評分后，依據評分標準，評出一個總分?？偡值姆秶?～100分，分為10個等級?？偡?1～100分表示患者社會功能和人際交往無困難或有輕微困難；總分31～70分表示有不同程度的能力缺陷；30分以下表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護。

1.3.3 生存質量判定 采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表（WHO quality of life questionnair-brief，WHOQOL-BREF）[10，11]測評。此量表由方積乾教授根據 WHO 生命質量測定量表簡表英文版翻譯并考慮中國國情而成。適用于公共衛(wèi)生和其他醫(yī)學領域，具有較好的內部一致性、良好的區(qū)分效度和結構效度。內容包括心理、生理、環(huán)境、社會關系4個領域及2個有關總體健康和生命質量的獨立問題?？偡?6～130分，共26個條目，各條目按1～5級評分，得分越高，表示該領域的生命質量越好。

1.3.4 評定方法 量表測評由兩名主治醫(yī)師負責測評，測評前進行培訓，統(tǒng)一指導語，一致性檢測Kappa=0.852。分別于入組時、干預結束時進行測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計SPSS 19.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后PANSS分值比較

入組時，兩組PANSS總分及各因子分值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預結束時，PANSS的總分及各因子分值均有下降，兩組間治療后的PANSS分值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明在抗精神病藥物治療相同的基礎上，實施互聯網+系統(tǒng)家庭護理更能促進精神分裂癥院外精神癥狀康復。見表2。

2.2 兩組患者干預前后PSP分值比較

兩組干預前PSP分值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，PSP分值升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明實施互聯網+系統(tǒng)家庭護理更能促進精神分裂癥患者的社會功能康復。見表3。

2.3 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF比較

從測評得分觀察，研究組在環(huán)境、社會關系、心理、生理和總分的得分值上比對照組高，說明研究組患者的生活質量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表4。

3 討論

精神分裂癥屬于臨床常見的重癥精神病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[12]。有研究認為，有精神分裂癥患者的家庭，各種功能均較差，若給予適當的心理健康教育進行系統(tǒng)式家庭治療干預，可以因提高照顧者的自我效能感和社會支持感及滿意度水平，從而顯著提高患者的恢復水平[13-14]。但極大部分的精神分裂癥患者因經濟水平的限制或對疾病的偏見、誤解、病恥感等原因，院外康復未受到足夠重視。紹興市雖然已經建立重性精神疾病管理治療三級網絡，但隨著精神疾病患病率的不斷增長，管理人員的不足已不能滿足日益增多的社區(qū)精神病患者的服務需求。互聯網滲透醫(yī)療行業(yè)，對疾病健康指導具有簡便、易操作、花費小、不受時間和空間限制的特點[15]。國外精神疾病患者中實施的網絡健康指導項目[16]，表明此類指導項目在患者維持治療、康復及回歸社會過程中均具有積極作用。姚秀鈺等[17]調查我國精神疾病患者對互聯網使用現狀及其對接受網絡健康指導的意愿和態(tài)度，結果有82.8%的受調查者能夠經常接觸到互聯網，大多數受調查者認為網絡信息可信（93.0%），表示愿意通過網絡獲得疾病支持（68.3%），結論認為多數精神疾病患者對網絡健康指導持正向態(tài)度。由此可見，運用互聯網服務模式干預院外精神分裂癥患者的康復具有可行性。

本文系統(tǒng)家庭護理借鑒了系統(tǒng)家庭治療理論。系統(tǒng)家庭治療理論是20世紀60年代從西方發(fā)展起來的以一種以家庭為單位，通過治療性會談、行為作業(yè)、及其非語言性技術來消除心理障礙，促進個體和家庭的心理治療方法[18]。這種技術被臨床廣泛應用于改善家庭負性情緒、消極應對[19-21]，并取得了一定的效果。筆者在互聯網+的健康教育基礎上，應用系統(tǒng)家庭護理技術實施院外康復護理，結果顯示，同單純的院外康復護理對比而言，在精神癥狀康復上，研究組PANSS的總分及各因子分值下降比對照組明顯（P<0.05）；在社會功能康復上PSP分值升高，研究組比對照組增分更多（P<0.05），結果與鄧金勇等[22]應用系統(tǒng)家庭治療技術干預精神分裂癥康復研究的報道報道呈一致性。同時，本研究結果還顯示，通過互聯網+系統(tǒng)家庭護理干預，使患者在心理狀況、生理狀況、環(huán)境狀況以及社會關系狀況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），證實了電子護理干預模式對精神分裂癥患者的生活質量影響比單純的互聯網健康教育更具優(yōu)勢?？梢?，互聯網+系統(tǒng)家庭護理模式為精神分裂癥患者提供了更為及時、便利、可視、個體化的健康教育和健康促進。推測互聯網+系統(tǒng)家庭護理護理干預的作用機制，可能是系統(tǒng)家庭護理的迂回訪談、個別會談，不僅能了解和掌握患者的康復的動態(tài)狀況，還能及時了解患者及其家屬在生理-心理-社會各方面的需求變化，讓施護者能跟進這些變化，尋找應對策略。并借助互聯網平臺，及時幫助患者獲得家人的支持，減輕或消除病恥感，重拾人際交往的信心，緩解各種原因引起的情緒困擾。另外，系統(tǒng)家庭護理的作業(yè)療法能讓患者改善因罹患精神分裂癥而減退的日常生活能力，并在多元化的接觸中，醫(yī)患關系得到良好的建立。endprint

“互聯網”+系統(tǒng)性家庭護理應用于院外康復，雖然更能改善精神分裂癥患者院外康復的生活質量。但不可否認的是護理人力資源的支出較大，跟進患者的需求中，要求護理人員自己能不斷學習、學會觀察、學會分析、提升認識，形成患者方可以接受并認同的知識，同時，還需要其具備化解患方疑惑的傳授能力。因此，在目前護理人力資源不足的情況下，互聯網+聯合系統(tǒng)家庭護理適合于精神分裂癥院內康復中推廣。

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（收稿日期：2017-07-18）endprint