林偉達　駱衍新

[摘要] 目的 分析MRI在直腸癌術前分期中的準確性。 方法 選擇2012年12月～2014年4月于中山大學附屬第六醫(yī)院接受MRI檢查并通過活檢組織病理確診的原發(fā)性直腸癌患者154例，通過對比其術后病理分期，分析MRI術前分期準確率。 結果 將T分期分為T3～4期及T0～2期，其準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為77.9%、93.3%、46%、78.2%和76.7%。而N分期分為N+期和N0期，分別是57.1%、78.2%、45.5%、44.3%和78.9%。TNM分期分為Ⅱ～Ⅲ期和0～Ⅰ期，分別是79.9%、93.1%、39.5%、82.4%和65.2%。 結論 MRI是一種準確的直腸癌術前分期方法，TN分期均具有較高的靈敏度，但是特異度不高，可能會導致過度分期。

[關鍵詞] 直腸癌；MRI；術前分期；準確性

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（a）-0113-04

[Abstract] Objective To evaluate the accuracy of preoperative MRI staging in primary rectal cancer patients. Methods From December 2012 to April 2014， in Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， 154 primary rectal cancer patients underwent MRI before surgery were selected. The accuracy of preoperative MRI was analyzed by comparing with postoperative pathological stage. Results T stage was divided into T3-4 stage and T0-2 stage， the accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 77.9%， 93.3%， 46%， 78.2%， 76.7%. N stage was divided into N+ stage and N0 stage， the accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 57.1%， 78.2%， 45.5%， 44.3%， 78.9%. TNM stage was divided into Ⅱ-Ⅲ stage and 0-Ⅰ stage， he accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 79.9%， 93.1%， 39.5%， 82.4%， 65.2%. Conclusion MRI can be applied as a useful tool in rectal cancer staging. Both T category and nodal metastasis has high sensitivity. But its low specificity may lead to over-staging.

[Key words] Rectal cancer； MRI； Preoperative stage； Accuracy

直腸癌是目前對人類健康危害最大的惡性腫瘤之一，據(jù)美國癌癥學會2017年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌發(fā)病率在所有的癌癥中排第三位，其中超過三分之一是直腸癌[1-2]。隨著人們生活水平的提高，高脂、高蛋白、低纖維食物在飲食結構中的比重也在不斷增加，其發(fā)病率也呈上升趨勢[3]。直腸癌的預后與確診時腫瘤的分期有密切的關系，不同階段的治療方式也有很大的區(qū)別，早期直腸癌只需要手術切除就可以達到滿意的療效，但是局部進展期及晚期直腸癌則需要聯(lián)合使用放化療。然而我國目前由于腸鏡檢查普及率不高以及直腸癌發(fā)病較隱匿等原因，接近70%的患者確診時已經(jīng)是局部進展期[4]。過去，這類患者往往選擇行根治術并聯(lián)合術后輔助放化療（CRT）。與單純手術相比，術后輔助放化療能顯著改善局部復發(fā)率，但是由于對生存時間的改善不明確，輔助放化療療效及生活質量均不如術前放化療，目前正逐步被術前新輔助放化療（nCRT）所代替[5]。但是放化療不可避免地存在一些毒副作用，如皮膚損傷、腸道黏膜損傷、軟組織纖維化、肢體麻痹、白細胞降低等。因此，準確的術前分期顯得尤為重要。MRI是目前最常應用的影像學技術，其具有良好的軟組織分辨率、多參數(shù)、多方位等特點，能準確顯現(xiàn)直腸系膜筋膜和解剖結構，具有獨特優(yōu)勢[6-7]。本研究通過分析中山大學附屬第六醫(yī)院（以下簡稱“我院”）MRI對直腸癌術前TN分期評估的準確性，探討MRI在直腸癌術前分期中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2014年4月我院手術治療的原發(fā)直腸癌患者。納入標準：于我院行根治性手術且病理資料完整；病理確診為原發(fā)性直腸癌；MRI資料完整。排除標準：術前接受新輔助治療；有遠處轉移；既往盆腔手術史；既往接受過盆腔放療；有炎性腸病史；合并其他惡性腫瘤。

1.2 MRI檢查方法及圖像分析

使用1.5T高分辨MRI，搭配腹部相控陣表面線圈，患者于檢查前一天進行腸道清潔，檢查過程中患者使用仰臥、頭先進的體位進行掃描。所有影像結果均由放射科一名住院醫(yī)師和1名高年資醫(yī)師獨立閱片，并給出最終報告。

1.3 病理學結果

所有腫瘤標本離體后均送至病理科制作成病理組織切片，然后由2名病理科醫(yī)師根據(jù)TNM分期標準分別進行分期并給出最終結果。按照TNM分期法可以將直腸癌分為5期，0期：癌局限于粘膜層，無淋巴結轉移；Ⅰ期：腫瘤局限于固有肌層以內，無淋巴結轉移；Ⅱ期：腫瘤浸潤超過固有肌層，但無淋巴結轉移；Ⅲ期：淋巴結有轉移；Ⅳ期：遠處轉移（肝臟、肺等）或腹膜轉移。endprint

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，以病理結果為金標準，對MRI分期結果進行χ2檢驗及Kappa檢驗。通常Kappa值在0～1，0≥kappa≥0.20為極低的一致性，0.2>Kappa≥0.40為一般的一致性，0.4>Kappa≥0.60為較好的一致性，0.6>Kappa≥0.80為高度的一致性，0.8>Kappa≥1為幾乎完全一致。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

按“1.1”納入標準進行篩選，297例直腸癌患者符合選擇標準，按照排除標準剔除143例，最后共有154例患者入組本研究，患者資料詳見表1。所有患者均在完成MRI檢查后2周內于我院行根治性手術，治療過程符合規(guī)范，手術方法遵循全直腸系膜切除術（TME）的原則。

2.2 分期結果

以術后病理結果作為金標準，與術前MRI分期進行比較，結果詳見表2。

2.3 準確性分析

因為判斷直腸癌腸壁浸潤是否突破固有肌層以及是否侵犯周圍淋巴結是判斷是否局部進展期的關鍵因素，Ⅰ期以內的腫瘤治療方式相同，而Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者則建議行新輔助治療，Ⅳ期的直腸癌主要依靠CT分辨，治療方式也不一樣。因此本研究除了將T分期分為T0～2期以及T3～4期，N分期分為N0期及N+期，還分為0～I期（非局部進展期，T1～2N0M0）和Ⅱ～Ⅲ期（局部進展期，T3～4NxM0或TxN12M0）。計算結果顯示：MRI在T分期和N分期的準確率分別為77.9%（120/154）和57.1%（88/154），TNM分期（0～Ⅲ期）的準確率為79.9%（123/154）。另外，MRI對于腸壁浸潤突破肌層的局部進展期直腸癌分期準確性更高，T0～2期準確性為46%（23/50），T3～4組期為93%（97/104）。

對數(shù)據(jù)進一步計算得到MRI分期的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Kappa值詳見表3。由上述數(shù)據(jù)可知T分期術前MRI與術后組織病理結果一致性較好（Kappa值為0.438），而TNM分期和N分期則一致性一般（Kappa值分別為0.376、0.202）。

3 討論

根據(jù)第一版的中國局部進展期直腸癌診療專家共識，局部進展期直腸癌定義為影像學或病理檢查原發(fā)腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍結構（c/pT3～4b）或系膜內及真骨盆范圍內出現(xiàn)淋巴結轉移（c/pN1～2）而無遠處轉移（M0）的距肛緣12cm以內的直腸癌患者[6]。目前對于局部進展期直腸癌患者，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南和中國局部進展期直腸癌診療專家共識均推薦使用新輔助放化療，縮小腫瘤的體積、降低腫瘤的分期，不僅能夠降低術后復發(fā)及轉移的風險，對于低位直腸癌，還可以提高直腸癌患者的保肛率[5- 8]。因此，準確的術前分期顯得十分重要，它能夠避免早期直腸癌患者接受過度治療，同時最大限度地保證腫瘤完整切除，尤其是對于那些需要保肛手術的患者，能夠在有效地降低腫瘤復發(fā)轉移的前提下，提高生活質量，從而實現(xiàn)最佳和個性化的治療策略[9-11]。

近年來直腸癌分期一直是結直腸外科的一個研究熱點，國際上及國內均有關于直腸癌MRI分期的報道，然而因為MRI性能以及影像醫(yī)生水平的差異，其分期準確性相差甚遠（T分期：31%～100%，N分期：39%～95%）[12-14]。在我國直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年提升。本研究顯示，直接手術的直腸癌患者中有67.5%（104/154）的病理結果是T3～4，35.7%（55/154）的患者已經(jīng)發(fā)生周圍淋巴結轉移，共有70.1%（116/154）的患者確診時已是局部進展期，而這還不包括接受新輔助治療的患者，因此實際上進展期的直腸癌患者比例會更高。目前NCCN指南和專家公司均建議局部進展期直腸癌患者在手術前先進行新輔助放化療[6，8]，目前用于進行直腸癌術前分期的檢查方法主要有：直腸彩超（EUS）、CT和MRI。從準確率來說，雖然EUS準確率較高，T分期的靈敏度有95%，特異度有80%，而在N分期則分別為58%和80%[15-16]。但是其存在一定的局限性，在國內，大多數(shù)直腸癌患者確診時已經(jīng)是中晚期，腫瘤體積較大堵塞腸腔，影響了EUS的使用。而CT則主要用于判斷M分期，MRI是目前直腸癌TN分期最主要的手段，MRI對于腸壁浸潤突破肌層的局部進展期直腸癌分期準確性更高，MRI對于評估腫瘤與周圍重要解剖結構方面也有著有著EUS和CT所不具備的優(yōu)勢，MRI可以評估腫瘤與環(huán)周切緣（CRM）的關系[17]，CRM是判斷直腸癌患者術后局部復發(fā)風險的一個重要因素，與患者預后直接相關[18]。

本研究共納入了154例直腸癌患者，術前T分期與術后病理結果對比具有較好的一致性，而TNM分期和N分期一致性則一般。MRI在N分期的準確率不如T分期，一個重要原因是目前主要使用淋巴結的大小來判定是否有侵襲淋巴結，淋巴結直徑>5 mm則認為是轉移，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗及相關文獻報道，淋巴結增大不一定是代表有轉移，術后病理顯示有的淋巴結直徑達到10 mm以上，卻沒有癌細胞的存在；然而有的淋巴結直徑小于3 mm，術后病理結果卻證實有癌細胞浸潤[19]。MRI分辨局部進展期直腸癌的準確率為79.9%（123/154），有8例局部進展期患者分期不足，23例患者過度分期為局部進展期。MRI在TN分期的靈敏度較高，特異度則稍低，與國內外許多文獻報導一致[20-23]，說明MRI雖然具有很高的準確性，但是也容易造成假陽性，從而過度分期使患者遭受不必要的放化療。

對于直腸癌術前分期來說，MRI無疑是目前不可替代的，隨著閱片經(jīng)驗的提升及影像技術的發(fā)展，高分辨MRI在TN分期的診斷會越來越具有優(yōu)勢。但是，如何提高MRI的特異度，是MRI術前分期面臨的一個重要問題。endprint

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（收稿日期：2017-07-02 本文編輯：蘇 暢）endprint