方賢聰　程繼偉　盛錫華

[摘要] 目的 研究Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)定腰椎滑脫（lumbar spondylolisthesis，SPL）相關(guān)的特征性腰背痛患者中的反應(yīng)度和最小有意義變化。 方法 對(duì)140例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的癥狀性SPL患者進(jìn)行ODI、數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分，并進(jìn)行平板支撐測(cè)試（prone bridge test，PBT）和仰臥推起成橋測(cè)試（supine bridge test，SBT）。采用7級(jí)Likert量表評(píng)價(jià)整體感知療效，采用最小可檢測(cè)變化（Minimum detectable change，MDC）、效應(yīng)大小（effect size，ES）、標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（standardized response mean，SRM）和ROC曲線評(píng)估反應(yīng)度。 結(jié)果 治療后NRS、ODI均明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.356，18.119；P=0.000，0.000），PBT、SBT與治療前比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.257，23.970；P=0.000，0.000）。ODI的MDC為5.74，ES為1.00，SRM為1.00。ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.75的區(qū)域具有鑒別能力，二分類結(jié)局的最佳Cut-off值為7.52，靈敏度和特異度分別為90.25%、56.78%。Spearman秩相關(guān)系數(shù)顯示ODI和PBT與SBT之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.47、-0.50，P<0.05），ODI與年齡、NRS和整體感知療效（global perceived effect，GPE）之間呈正相關(guān)性（r=0.23，0.64，0.38，P<0.05）。 結(jié)論 在經(jīng)過(guò)保守治療的腰椎滑脫患者中，ODI被證明對(duì)檢測(cè)變化有良好的反應(yīng)度。

[關(guān)鍵詞] Oswestry功能障礙指數(shù)；腰椎滑脫；反應(yīng)度；腰痛

[中圖分類號(hào)] R493 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0016-05

[Abstract] Objective To study the Oswestry dysfunction index（ODI） in assessing the responsiveness and minimal significance change in lumbar spondylolisthesis（SPL） -related characteristic lumbago patients. Methods The ODI and numerical rating scale（NRS） scores were performed in 140 patients with symptomatic SPL meeting the inclusion criteria. And the flat support test（PBT） and supine bridge test （supine bridge test， SBT） were taken. The 7-level Likert scale was used to evaluate the overall perceived efficacy. The minimum detectable change（MDC）， effect size（ES）， standardized response mean（SRM） and ROC curve were used to evaluate the responsiveness. Results NRS and ODI were significantly lower after treatment compared with before treatment， and the difference was statistically significant（t=28.356， 18.119； P=0.000，0.000）. PBT and SBT after treatment were significantly higher than those before treatment（t=27.257， 23.970； P=0.000， 0.000）. The MDC， ES and SRM of ODI were 5.74，1.00 and 1.00， respectively. The results of ROC curve analysis showed that the region of area under the curve（AUC） of 0.75 had the ability to identify. The optimal Cut-off value of Dichotomous outcome was 7.52 and the sensitivity and specificity were 90.25% and 56.78%， respectively. Spearman rank correlation coefficient showed that ODI was negatively correlated with PBT and SBT（r=-0.47， -0.50， P<0.05）. ODI was positively correlated with age， NRS and global perceived effect（GPE）（r=0.23， 0.64， 0.38， P<0.05）. Conclusion It is proven that ODI has a good responsiveness to detection changes in patients with conservative treatment of lumbar spondylolisthesis.endprint

[Key words] Oswestry dysfunction index； Lumbar spondylolisthesis； Responsiveness； Lumbago

對(duì)變化敏感即反應(yīng)度的檢測(cè)能力不僅在臨床中很重要，且對(duì)研究也非常重要，包括計(jì)算能力、樣本容量和成本評(píng)估等方面[1]。當(dāng)一個(gè)量表廣泛用于臨床時(shí)，有必要調(diào)查基準(zhǔn)評(píng)分和分值變化是否與該量表所對(duì)應(yīng)的各種分類類似或相反，不同的分組是否可以客觀地顯示不同的結(jié)果[2]。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）是最常用的測(cè)量腰痛（low back pain，LBP）相關(guān)殘疾的問(wèn)卷調(diào)查表[3]。ODI已被翻譯成多種語(yǔ)言，成為脊柱外科領(lǐng)域療效評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一[4，5]。國(guó)外有文獻(xiàn)研究顯示，在一項(xiàng)關(guān)于SPL的保守治療研究中，ODI評(píng)分為30.35，平均差為10.20[6]。然而，目前臨床上對(duì)漢化版的ODI進(jìn)行反應(yīng)度和最小重要變化研究較少。本研究的目的是檢查ODI在經(jīng)過(guò)物理治療后的腰椎滑脫相關(guān)的癥狀特異性LBP的受試者中的反應(yīng)度和最小重要變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月～2016年5月共140例有癥狀的腰椎滑脫癥患者納入本研究，在開始保守治療前，患者被告知專家的不同治療方案并得到認(rèn)可。所有患者均有腰痛癥狀，且臨床癥狀穩(wěn)定，均由具有骨科治療領(lǐng)域?qū)ｉL(zhǎng)的2名物理治療師對(duì)受試者的身體進(jìn)行檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT或MRI診斷為癥狀性SPL的患者；年齡>18歲；峽部裂所致的滑脫和退變性滑脫[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過(guò)腰椎手術(shù)；患有全身性疾病如炎癥或傳染性疾病、癌癥等的患者；患有脊髓特異性病變（如脊柱狹窄、炎性脊柱疾病如強(qiáng)直性脊柱炎，椎間盤炎和蛛網(wǎng)膜炎）的受試者；神經(jīng)肌肉疾病，認(rèn)知缺陷或未簽署知情同意書的受試者。本次研究篩選出155例有癥狀的SPL患者，其中140例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，研究流程圖見圖1。入組患者的年齡（45.20±15.35）歲，其中女78例，男62例，平均治療次數(shù)（8.50±2.10）次，平均治療時(shí)間為（2.05±1.10）個(gè)月，所有入組的受試者均完成治療并成功隨訪，患者的基線資料見表1。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，完成ODI和NRS，準(zhǔn)備具體的時(shí)間表來(lái)收集并發(fā)癥。所有表格都放在封閉的信封中，然后物理治療師要求受試者進(jìn)行平板支撐測(cè)試（SBT）和仰臥推起成橋測(cè)試（PBT），分別記錄結(jié)果，見圖2，3。SBT在仰臥位進(jìn)行，要求受試者將他/她的骨盆從桌子上抬起，使他/她的肩膀、臀部和膝蓋保持在一條直線上。PBT在俯臥位進(jìn)行，要求受試者將他/她的骨盆從桌子上抬起，以便只有他/她的前臂和他/她的腳趾與桌子接觸。這些位置持續(xù)到疲勞或疼痛阻止維持測(cè)試位置，物理治療師以秒為單位記錄保持時(shí)間。循序漸進(jìn)地練習(xí)腰肌、運(yùn)動(dòng)范圍、負(fù)重和速度等，并向更復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式前進(jìn)，并保持肌肉的穩(wěn)定。據(jù)研究這種方案有一定效果[8]。另外還采用了功能分級(jí)的方法來(lái)提高活動(dòng)水平，提高力量、耐力、運(yùn)動(dòng)范圍、平衡和協(xié)調(diào)等方面[9]。治療結(jié)束后，患者完成了ODI，NRS和GPE調(diào)查問(wèn)卷，這些調(diào)查表被放置在封閉的信封中，物理治療師記錄SBT和PBT結(jié)果。測(cè)量前后由同一評(píng)估員進(jìn)行評(píng)估，并將數(shù)據(jù)做好記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩名具有骨科手工治療專長(zhǎng)的物理治療師收集測(cè)量結(jié)果并進(jìn)行治療。采用NRS[10]和漢化版的ODI[11]分別測(cè)量受試者的疼痛和功能障礙情況，受試者還完成整體感知療效（GPE）問(wèn)卷調(diào)查[12]，該量表是7分制，1分表示較以前疼痛厲害，2分表示明顯較以前疼痛，3分表示較以前稍微痛一點(diǎn)，4分表示疼痛基本沒(méi)有變化，5分表示疼痛略有改善，6分表示疼痛明顯減輕，7分表示基本感覺不到疼痛。應(yīng)用SBT和PBT檢測(cè)受試者肌肉耐力情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，反應(yīng)度通過(guò)MDC、ES、SRM和ROC曲線進(jìn)行評(píng)估[13]。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)（r）用于評(píng)估ODI與其他評(píng)估參數(shù)之間的關(guān)系。以95%置信水平（CI）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS、ODI、PBT、SBT評(píng)分情況

治療后NRS、ODI均明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.356，18.119；P=0.000，0.000），PBT、SBT與治療前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.257，23.970；P=0.000，0.000），見表2。

2.2 臨床療效

63例患者感覺“完全好轉(zhuǎn)”，占45.00%；48例患者感覺“好轉(zhuǎn)”，占34.29%；其余17例患者感覺“稍微好一點(diǎn)”，占12.14%；12例患者“無(wú)改善”，占8.57%。其中改善111例，占79.29%；未改善29例，占20.71%。

2.3 NRS和ODI的相應(yīng)能力分析

NRS的MDC為9.78，ES為1.16，SRM為1.22。ROC曲線分析結(jié)果顯示曲線下面積（AUC）為0.86，靈敏度和特異度分別為90.28%、37.65%，Cut-off值為1.74。ODI的MDC為5.74，ES為1.00，SRM為1.00。ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.75的區(qū)域具有判別能力，二分類結(jié)局的最佳Cut-off值為7.52，靈敏度和特異度分別為90.25%、56.78%，見表3。

2.4 ODI與其他參數(shù)之間的相關(guān)性分析

Spearman秩相關(guān)系數(shù)顯示ODI和PBT與SBT之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.47、-0.50，P<0.05），ODI與年齡、NRS和GPE之間呈正相關(guān)性（r=0.23，0.64，0.38， P<0.05），見表4。endprint

3 討論

國(guó)內(nèi)使用腰痛和功能指標(biāo)評(píng)定最小重要變化（minimum important change，MIC）的研究較少，因此必須客觀看待本研究的限制，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也不足，本著探索研究的目的開展本研究。MIC價(jià)值不僅取決于經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，而且取決于臨床上的解釋和判斷。因此，將經(jīng)驗(yàn)證據(jù)與科學(xué)的程序結(jié)合起來(lái)才能更合理地選擇MIC值。本研究調(diào)查了ODI對(duì)參加物理治療計(jì)劃的140例SPL患者樣本的反應(yīng)度和最小重要變化。治療前ODI評(píng)分（22.85±5.87）和主要的治療后變化（10.70±3.01）相似，與相關(guān)研究結(jié)果類似[14]。MDC為5.74，ES為1.00，SRM為1.00。ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.75的區(qū)域具有判別能力，二分類結(jié)局的最佳Cut-off值為7.52，靈敏度和特異度分別為90.25%、56.78%，表明該問(wèn)卷具有較好的評(píng)價(jià)效果。ODI評(píng)分的變化符合Ostelo RW等[15]提出的最小重要變化值，即較基線減少10分，或較基線減少30%。

本研究結(jié)果顯示治療對(duì)ODI評(píng)分的相關(guān)效果，ODI評(píng)分的變化也與感覺到的改善程度顯著相關(guān)，且與腰痛和肌肉耐力的其他相關(guān)指標(biāo)的變化一致。疼痛變化評(píng)分與ODI變化評(píng)分之間的相關(guān)性與以前對(duì)脊柱手術(shù)患者的研究一致[16]。然而，由于對(duì)此方面的研究缺乏，筆者暫且不能評(píng)論與平板支撐和仰臥推起成橋測(cè)試的相關(guān)性。本研究應(yīng)根據(jù)影響LBP結(jié)局測(cè)量結(jié)果的一些因素進(jìn)行展開分析。首先，筆者認(rèn)為預(yù)期的改善情況與疼痛的階段會(huì)影響改善的速度，且與慢性受試者比較，急性受試者更快[17]。此外，由于LBP來(lái)源于眾多因素，不能排除是由于腰椎間盤突出癥或其他功能障礙而不是SPL引起的疼痛[18]。此外，群體間個(gè)體差異也會(huì)對(duì)測(cè)量的反應(yīng)度造成一定的影響。有研究結(jié)果顯示[19]，ODI基線分值增加了25%導(dǎo)致最小重要變化增加了12倍。有研究者強(qiáng)調(diào)，評(píng)估的時(shí)間差異也會(huì)影響測(cè)量的反應(yīng)度[20]。在本研究所選擇的樣本中，疼痛持續(xù)時(shí)間是可變的，調(diào)查問(wèn)卷僅在基線和治療后立即進(jìn)行，無(wú)需進(jìn)一步隨訪，因此在對(duì)所獲得的結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)需要更加注意。本研究也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：首先，由于大多數(shù)患者報(bào)告GPE狀況較好，因此不能評(píng)論ODI在狀態(tài)惡化的受試者中的反應(yīng)度。本研究的結(jié)果并不能應(yīng)用于不同類別的特異性LBP，因?yàn)樵谌脒x標(biāo)準(zhǔn)中僅選擇腰椎SPL受試者。本研究?jī)H包括非手術(shù)治療的患者（作為確定性治療或作為進(jìn)行手術(shù)治療指征之前的初步嘗試）。因此，本研究發(fā)現(xiàn)并不適用于具有更嚴(yán)重形式的脊椎前移的患者，此類患者首選手術(shù)治療。最后，隨著本研究的樣本包括神經(jīng)和退行性脊椎前移，不能得出兩組間反應(yīng)度差異的結(jié)論。筆者建議有興趣的研究者可以調(diào)查ODI在各種LBP亞組中的反應(yīng)度，可以用來(lái)評(píng)估其他結(jié)局測(cè)量的結(jié)果和不同治療方法。

綜上所述，在經(jīng)過(guò)保守治療的腰椎滑脫患者中，ODI被證明對(duì)臨床檢測(cè)變化有良好的反應(yīng)度。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint