冉玉平，楊琴，莊凱文，唐教清，徐小茜，游紫夢，肖慧，冉昕，代亞玲

(四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科，成都 610041)

·專題筆談·

常見皮膚真菌病臨床及真菌形態(tài)學檢查

冉玉平，楊琴，莊凱文，唐教清，徐小茜，游紫夢，肖慧，冉昕，代亞玲

(四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科，成都 610041)

真菌感染所致疾病包括淺部、皮下和深部真菌病，其中淺部真菌主要為皮膚癬菌、馬拉色菌，引起毛發(fā)、頭皮、甲、掌跖及光滑皮膚感染；皮下和深部真菌多為條件致病菌，如念珠菌、孢子絲菌、暗色真菌、接合菌等。一種真菌可致多種臨床表現(xiàn)，相似皮損可由多種真菌引起。該文特介紹皮膚科臨床常見真菌感染皮損所對應的真菌鏡檢、培養(yǎng)等形態(tài)學特征。

真菌性皮膚??；直接鏡檢；培養(yǎng)；形態(tài)學

真菌感染所致皮膚病不僅病原菌種類多，發(fā)病率高，且流行范圍廣，包括毛發(fā)、頭皮、甲、掌跖、全身皮膚、黏膜、皮下組織感染。本文通過描述皮膚真菌感染常見病的直接鏡檢、培養(yǎng)形態(tài)特征，以助于臨床和實驗室結合做出正確診斷。

1 真菌形態(tài)學檢查方法及進展

臨床標本(皮屑、毛發(fā)、甲、黏膜、組織、耵聹、痰、膿等)的取材方法因部位各異：顏面、褶皺部、龜頭及嬰幼兒皮膚等皮膚薄嫩處用透明膠帶粘貼法；頭皮、掌跖、指(趾)甲及痂殼等肥厚處用無菌刀片刮取法；毛囊角栓用止血鉗鉗夾法；口腔、陰道的假膜和分泌物用棉拭子擦拭法。

常用載液有1.78～3.57 mol/L(10%～20%) KOH、棉藍染液、美藍染液、派克墨水、熒光染液等。觀察毛發(fā)、鱗屑、甲標本中的皮膚癬菌、念珠菌等，需滴加1.78～3.57 mol/L(10%～20%) KOH消化角質使之透明(可用酒精燈加熱片刻促進角蛋白消化)，輕壓蓋玻片使標本形成薄層，置于顯微鏡下觀察。美藍染液、派克墨水主要用于觀察馬拉色菌。美藍染液因含少量過氧化氫可產生氣泡，涂片后應及時觀察。棉藍染液用于制片保存；墨汁染色用于新型隱球菌。近年新出現(xiàn)的真菌熒光染液，在特定光源下使真菌細胞壁顯示熒光，而背景呈暗色，其特異性、敏感性明顯高于常規(guī)檢查法[1]。操作時向樣本中滴一滴熒光染液覆蓋或淹沒整個樣本使之充分結合，2 min后加蓋玻片，用吸水紙吸去多余染液，置于熒光顯微鏡紫外光光源下觀察樣本呈強或弱藍綠色熒光，菌體形態(tài)清晰可辨。臨床研究將含熒光增白劑的熒光染料與傳統(tǒng)KOH相比，熒光染料檢出率更高，且安全無毒，無需特殊防護[2]，是很有廣泛應用前景的真菌染液。

直接鏡檢陽性即確定樣本中有真菌，有診斷意義，少數病原菌根據鏡下形態(tài)可確定到種，如馬拉色菌、新型隱球菌、許蘭毛癬菌等；有些僅能確定到屬，如看到芽生孢子及真假菌絲的念珠菌屬、直角分支的毛霉屬等。真菌培養(yǎng)可從臨床標本中分離病原菌，以便后續(xù)鑒定菌種和藥敏試驗，與直接鏡檢結果相互驗證和補充。淺部真菌最適宜生長溫度為22～28 ℃，深部真菌為37 ℃。常用沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(Sabouraud dextrose agar, SDA)、腦心浸膏瓊脂、米粉吐溫瓊脂、馬鈴薯葡萄糖瓊脂(Potato dextrose agar, PDA)等，其中SDA適用于分離大多數真菌，而真菌的形態(tài)學描述是以在PDA上生長的菌落為基礎。小培養(yǎng)對觀察真菌結構很重要，但常用的鋼圈法操作復雜、耗時長、易污染，近年出現(xiàn)的一次性真菌小培養(yǎng)試劑盒[3]，顯著提高操作效率和減少污染機會，其缺點是費用較高，且不能制片長期保存，有待進一步完善。

2 常見皮膚病相關真菌的形態(tài)學特征

2.1馬拉色菌(Malassezia) 馬拉色菌屬(Malasseziaspp.)為擔子菌門、黑粉菌亞門，是人體表常駐嗜脂性酵母，定植于頭、面、頸、肩、胸、背等部位。新生兒在出生24 h內皮膚表面就有馬拉色菌定植[4]。至2016年馬拉色菌屬已擴增至17個種[5-6]，包括10個親人性菌種(M.furfur，M.sympodialis，M.globosa，M.sloofiae，M.obtusa，M.restricta，M.japonica，M.dermatis，M.yamatoensis，M.arunalakei)和7個親動物性菌種(M.pachydermatis，M.caprae，M.equina，M.nana，M.cuniculi，M.brasiliensis，M.psittaci)。國內外對各菌種在正常皮膚及相關疾病中檢出率的報道存在差異，與檢測方法(培養(yǎng)法或分子生物學方法)、種族、地理環(huán)境等因素有關。

在遺傳、環(huán)境、免疫等因素作用下，馬拉色菌可引起花斑糠疹、馬拉色菌毛囊炎，還與頭皮糠疹、脂溢性皮炎、特應性皮炎、銀屑病、皮膚垢著癥、甲真菌病等多種疾病相關[7]。馬拉色菌的特點為圓形或卵圓形厚壁酵母細胞，單極出芽，芽頸較寬，出芽處有領圈樣結構[8]。在花斑糠疹鱗屑標本中可見彎曲的臘腸形菌絲(菌絲粗短，末端較鈍)和成簇分布的圓形或卵圓形酵母細胞，被形象地稱作“香蕉樣菌絲和葡萄狀孢子”，國外稱“意大利面與肉丸子(Spaghetti and meatball)”，見圖1。掃描電鏡檢查可觀察到成簇的酵母細胞，經出芽長出子細胞，出芽處有領圈樣結構；透射電鏡可見細胞內壁呈鋸齒狀結構。馬拉色菌具有嗜脂性(厚皮馬拉色菌除外)，對培養(yǎng)的營養(yǎng)要求高，需在培養(yǎng)基中加入脂類才能生長良好，部分馬拉色菌(如限制性馬拉色菌)很難通過體外培養(yǎng)方式獲得。目前常用含橄欖油或菜籽油的改良Leeming-Notman培養(yǎng)基。培養(yǎng)菌落呈乳白色或淡黃色，表面光滑或粗糙，邊緣有隆起的皺褶，質地柔軟或松脆。培養(yǎng)菌落鏡檢以出芽酵母細胞為主，很難發(fā)現(xiàn)菌絲，見圖2。

注：A、B、C，花斑糠疹;D、E、F,馬拉色菌毛囊炎；G、H、I,脂溢性皮炎；A、D、G，臨床表現(xiàn)；B、E，美藍染色(×1 000)；C、F、I,熒光染色(×1 000)；H，熒光染色普通光源觀察；B,可見成簇分布的圓形或卵圓形酵母細胞和臘腸形菌絲，部分酵母細胞有出芽；C可見成簇分布的圓形或卵圓形酵母細胞和臘腸形菌絲，在酵母細胞出芽處顯示強熒光；E、F,可見卵形和圓形酵母細胞，菌絲罕見；H、I，可見圓形或卵圓形酵母細胞，未見菌絲。

圖1 馬拉色菌相關皮膚病臨床及涂片鏡檢

注：A、B，培養(yǎng)菌落(含菜籽油的Leeming-Notman培養(yǎng)基，35 ℃)，直接觀察(A)及菌落放大觀察(B)可見菌落乳白色，表面有腦回狀皺褶；C，培養(yǎng)菌落鏡檢(美藍染色，×1 000)，以卵形為主的出芽酵母細胞。

圖2 馬拉色菌培養(yǎng)菌落及涂片鏡檢

2.2念珠菌(Candida) 念珠菌屬(Candidaspp.)為人類的常駐菌群，可定植于泌尿生殖道、呼吸道、胃腸道、口腔黏膜、甲、頭皮及皮膚表面，屬條件致病菌，在促發(fā)因素(如高血糖、免疫抑制、廣譜抗生素、大劑量雌激素或糖皮質激素使用等)作用下，可引起皮膚黏膜念珠菌病，累及內臟器官引起深部感染。白念珠菌為主要致病菌，致病力最強。近年其他念珠菌引起深部感染的比例在上升[9]。

口腔、生殖器和肛周最易感染念珠菌，直接鏡檢查見大量假菌絲，提示念珠菌處于致病狀態(tài)，具有診斷意義。用KOH、生理鹽水或熒光染液制片，鏡下可見大量假菌絲、假菌絲間的芽生孢子，也可見真菌絲，見圖3。在SDA上25～30 ℃培養(yǎng)形成酵母樣菌落。血清芽管試驗可鑒定白念珠菌，還可接種在科瑪嘉顯色培養(yǎng)基(CHROMagar)上初步鑒定：如白念珠菌呈綠色、熱帶念珠菌呈藍色、光滑念珠菌呈紫色。

2.3皮膚癬菌(dermatophyte) 皮膚癬菌又稱皮膚絲狀真菌，分為毛癬菌屬、小孢子菌屬和表皮癬菌屬。親角蛋白性決定其侵犯體表角化組織(皮膚、毛發(fā)、甲)，引起皮膚癬菌病(dermatophytosis)。按病變部位分為頭癬、體癬、股癬、手癬、足癬、甲真菌病。光滑皮膚和甲感染以紅色毛癬菌和須癬毛癬菌為主，毛發(fā)感染以犬小孢子菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、紫色毛癬菌及鐵銹色小孢子菌為主[10-11]，而許蘭毛癬菌、奧杜盎小孢子菌以及絮狀表皮癬菌正逐漸消失，僅限某些欠發(fā)達國家或地區(qū)[12]。

取病變部位皮損涂片直接鏡檢查見菌絲或孢子可確診。將標本接種在含抗生素的SDA上，28 ℃培養(yǎng)7～10 d菌落生長，必要時可作特殊培養(yǎng)或小培養(yǎng)來幫助菌種鑒定。如觀察到大分生孢子、小分生孢子、螺旋菌絲、鹿角菌絲等結構時有助于菌種鑒定。

注：A、B，念珠菌包皮龜頭炎；A,臨床表現(xiàn)；B，直接鏡檢：可見分隔的真菌絲(熒光染色，×1 000)；C、D，外陰陰道念珠菌??；C,臨床表現(xiàn);D，直接鏡檢：可見藕節(jié)狀假菌絲和芽生孢子(熒光染色，×1 000)；E、F，念珠菌性間擦疹；E,臨床表現(xiàn)；F，直接鏡檢見大量卵圓形出芽孢子和菌絲(2.86 mol/L KOH，×1 000)；G，白念珠菌人血清芽管試驗，37 ℃ 2 h，產生芽管(×1 000)；H，科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上長出綠色菌落提示白念珠菌。

圖3 念珠菌病臨床、鏡檢及培養(yǎng)

2.3.1小孢子菌屬(Microsporumspp.) 小孢子菌屬主要感染皮膚和毛發(fā)，包括親人性、親動物性和親土壤性菌種。兒童頭癬的病原菌最常見的是小孢子菌屬，其次為毛癬菌屬[13]。

2.3.1.1犬小孢子菌(Microsporumcanis) 親動物性，是人類頭癬(如白癬、膿癬)的常見真菌，從動物傳染人。頭癬病原菌及臨床類型存在較大的地域差異和時代遷移[14-15]，國內兒童頭癬以白癬多見，犬小孢子菌是其主要致病菌，其有性期為太田節(jié)皮菌(Arthrodermaotae)。在濾過紫外光燈(Wood燈)下檢查頭皮感染區(qū)可見亮綠色熒光。直接鏡檢：發(fā)內外及皮屑中均可見大量孢子和菌絲。菌落為絨毛狀至羊毛狀，表面白色到黃色，背面黃棕色。小培養(yǎng)鏡檢：大量大分生孢子，梭形、紡錘形，壁厚有棘狀突起，成熟期有6～15個分隔；小分生孢子少見。見圖4。

注：A、B、C，白癬;A,臨床表現(xiàn)；B，直接鏡檢(2.86 mol/L KOH，×400)，頭發(fā)內外均可見大量卵圓形孢子；C，直接鏡檢(2.86 mol/L KOH，×400)，頭屑查見大量菌絲及孢子；D、E、F、G，膿癬；D，臨床表現(xiàn)；E、F，直接鏡檢(熒光染色，×400)，普通光源下發(fā)內外可見大量孢子(E)，紫外光光源下發(fā)內外可見鏈狀孢子和菌絲(F)；G，小培養(yǎng)鏡檢(棉藍染色，×400)，可見特征性的大分生孢子，末端變細，紡錘型，成熟期可見6～15個分隔。

圖4 頭癬臨床和鏡檢

2.3.1.2石膏樣小孢子菌(Microsporumgypseum) 為親土壤性真菌，有性期稱作石膏樣節(jié)皮菌(Arthrodermagypseum)。感染人類的傳染源來自于受污染的土壤、貓和狗等，引起光滑皮膚(以暴露部位為主)和毛發(fā)(如白癬)的感染，炎癥反應明顯。直接鏡檢：發(fā)外型大孢子，排列呈串；皮屑內見菌絲或成串孢子。菌落毛狀到粉狀，初為白色，漸變?yōu)榈S色至棕黃色，背面紅褐色。小培養(yǎng)觀察：大分生孢子豐富，橢圓形到梭形，兩端稍鈍，壁薄有棘狀突起，有3～6個分隔;小分生孢子中等豐富，棒形。見圖5。

注：A，體癬臨床表現(xiàn)；B、C，直接鏡檢(熒光染色，×1 000)，普通光源(B)及紫外光光源(C)皮屑內可見有分支分隔的菌絲；D，培養(yǎng)菌落(SDA，28 ℃)，粉末狀，表面米黃色；E、F，培養(yǎng)菌落涂片鏡檢(熒光染色，×400)，普通光源(E)和紫外光源(F)可見大分生孢子橢圓形到梭形，有2～6個分隔；G，小培養(yǎng)鏡檢(棉藍染色，×400)，大分生孢子豐富，橢圓形到梭形，有棘狀凸起，2～6個分隔，菌絲少。

圖5 體癬臨床、鏡檢及培養(yǎng)

2.3.1.3鐵銹色小孢子菌(Microsporumferrugineum) 為親人性真菌，是一些流行區(qū)少年兒童頭癬(如白癬)的常見原因，也可引起體癬。Wood燈下檢查呈亮綠色熒光。直接鏡檢：發(fā)外型小孢子，發(fā)內可有菌絲；皮屑內分支、分隔菌絲。菌落呈毛狀，表面顏色起初為鐵銹色，逐漸由紅變黃再變白。小培養(yǎng)鏡檢：菌絲較粗，有竹樣分隔，稱竹節(jié)菌絲。有大量的厚壁孢子，頂生、側生。缺少典型的大小分生孢子。

2.3.2毛癬菌屬(Trichophytonspp.)

2.3.2.1紅色毛癬菌(Trichophytonrubrum) 為分布最廣泛的親人性皮膚癬菌，是股癬、體癬、手足癬和甲真菌病的最常見原因[12, 16]。直接鏡檢：皮屑及甲屑內見分支、分隔菌絲，可斷裂或形成關節(jié)孢子。菌落形態(tài)多種表現(xiàn)，常見有羊毛狀、絨毛狀、粉末狀和溝紋狀，表面呈白色到粉色，背面呈酒紅色。小培養(yǎng)鏡檢：羊毛狀、絨毛狀及溝紋狀形態(tài)相似，表現(xiàn)為分支、分隔、粗細較一致的菌絲，孢子常常直接自菌絲長出，大分生孢子鉛筆狀或香煙狀，5～8個分隔；小分生孢子呈梨形、淚滴樣，沿菌絲分布呈蜈蚣狀；淚滴樣小分生孢子為紅色毛癬菌的特征性結構，見圖6。根據菌落特征、色素，大小分生孢子形態(tài)，毛發(fā)穿孔試驗陰性，尿素酶試驗陰性，易于鑒定。

注：A，足癬臨床表現(xiàn)；B、C，直接鏡檢(熒光染色，×1 000)，普通光源(B)和紫外光光源(C)下可見菌絲和鏈狀圓形孢子；D，股癬臨床表現(xiàn)；E、F，直接鏡檢(熒光染色，×1 000)，普通光源(E)和紫外光光源(F)下可見分支分隔菌絲；G、H，培養(yǎng)菌落(SDA，28 ℃)，絨毛狀菌落，頂端含有豐富的白色蓬松的菌絲(G)，周圍呈暗紅色(H)；I、J，小培養(yǎng)鏡檢(×400)，可見分支、分隔、粗細較一致的菌絲，孢子常常直接自菌絲長出，大分生孢子多分隔，呈鉛筆狀或香煙狀(I，白色箭頭，棉藍染色)，小分生孢子呈淚滴樣沿菌絲分布(J，無染色)。

圖6 皮膚癬菌病臨床、鏡檢及培養(yǎng)

2.3.2.2須癬毛癬菌(Trichophytonmentagrophytes) 有親人性和親動物性分離株，前者是足部、甲和股部感染的原因，后者與頭皮、光滑皮膚和須部區(qū)域的炎癥性損害有關；是僅次于紅色毛癬菌的常見病原真菌[16]。直接鏡檢：皮屑內可見分支、分隔菌絲，甲屑內可見關節(jié)菌絲；毛發(fā)感染發(fā)內發(fā)外均可見孢子、菌絲。菌落形態(tài)可分為毛型和粉型，表面白色到乳油色，背面黃褐色。小培養(yǎng)鏡檢：常見螺旋菌絲，小分生孢子圓形到梨形，簇集呈葡萄狀，大分生孢子多分隔，呈棒狀。見圖7。根據菌落形態(tài)、螺旋菌絲、葡萄狀小分生孢子、尿素酶試驗陽性、毛發(fā)穿孔陽性可鑒定。

2.3.2.3斷發(fā)毛癬菌(Trichophytontonsurans) 為親人性，常引起頭皮感染(黑點癬)，也可感染光滑皮膚或甲。直接鏡檢：發(fā)內外均可見孢子，呈鏈狀；皮屑、甲屑內見分支、分隔菌絲或孢子呈串。Wood燈光下檢查無熒光。菌落呈粉狀到絲絨狀，表面呈白色、米黃色。小培養(yǎng)鏡檢：大量小分生孢子，呈梨形、棒形或球形，部分小分生孢子有膨大腫脹呈氣球樣，有時呈蜈蚣狀，是該菌的特征。大分生孢子罕見。見圖8。

注：A，膿癬臨床表現(xiàn)；B、C，直接鏡檢(2.86 mol/L KOH，×400)，發(fā)內可見孢子、菌絲，發(fā)外可見大量小孢子；D、E，培養(yǎng)菌落(SDA，28 ℃)，粉型，表面白色(D)，背面黃褐色(E)；F、G，小培養(yǎng)鏡檢(棉藍染色，×400)，大分生孢子多分隔，呈棒狀(白色箭頭)。黑色箭頭示較小顆粒狀小分生孢子簇集呈葡萄狀，紅色箭頭示卷曲螺旋菌絲。

圖7 膿癬臨床、鏡檢及培養(yǎng)

注：A，黑點癬臨床表現(xiàn)；B、C、D、E，直接鏡檢(熒光染色，×400)，發(fā)內(B，普通光源；C，紫外光光源)以及頭屑內(D，雙光源；E，紫外光光源)可見大量鏈狀大孢子；F，培養(yǎng)菌落(SDA，28 ℃)，絲絨狀，表面呈白色，背面黃色；G、H，小培養(yǎng)鏡檢(棉藍染色，×400)，小分生孢子呈梨形、棒形或球形，白色箭頭示部分小分生孢子膨大腫脹呈氣球樣。

圖8 黑點癬臨床、鏡檢及培養(yǎng)

2.3.2.4紫色毛癬菌(Trichophytonviolaceum) 親人性，主要從頭癬(黑點癬)中分離到[14]，也可感染光滑皮膚、甲和足趾。直接鏡檢：取黑點斷發(fā)，發(fā)內型大孢子，呈關節(jié)型排列，充滿整個發(fā)干；皮屑、甲屑內見分支、分隔菌絲或成串孢子。菌落光滑，表面和背面紅色到紫色。小培養(yǎng)鏡檢：有粗細不一、不規(guī)則分支關節(jié)菌絲和典型厚壁孢子(間生型)。見圖9。根據紫色光滑菌落，關節(jié)菌絲、間生型厚壁孢子及發(fā)內型感染可鑒定。

2.3.2.5許蘭毛癬菌(Trichophytonschoenleinii) 親人性，頭癬(黃癬)和體癬病原真菌，僅限于一些欠發(fā)達地區(qū)[12]。直接鏡檢：發(fā)內菌絲，鏈狀孢子。菌落質地光滑到蠟樣，表面和背面乳油色。小培養(yǎng)可見鹿角樣菌絲，缺乏典型大分生孢子和小分生孢子。見圖10。

注：A，黑點癬臨床表現(xiàn)；B，直接鏡檢(2.86 mol/L KOH，×400)，發(fā)內大量鏈狀孢子；C、D，培養(yǎng)菌落(PDA，28 ℃10 d)，產生小的、光滑的紫紅色菌落，培養(yǎng)基內有紅色色素；F，小培養(yǎng)鏡檢(美藍染色，×400)，可見粗細不一，不規(guī)則分支的關節(jié)菌絲和典型間生型厚壁孢子(白色箭頭所示)。

圖9 黑點癬臨床、鏡檢、培養(yǎng)及小培養(yǎng)[17]

注：可見鹿角樣菌絲，缺乏典型大小分生孢子。

圖10 許蘭毛癬菌小培養(yǎng)鏡檢(乳酸酚棉藍染色，×400)

2.3.3表皮癬菌屬(Epidermophyton)

2.3.3.1絮狀表皮癬菌(Epidermophytonfloccosum) 親人性，現(xiàn)較少見，可引起股癬、足癬、體癬、手癬和甲癬等。直接鏡檢：皮屑、甲屑內分支、分隔菌絲。菌落膜狀到粉狀，表面黃色，背面褐色，中心有不規(guī)則皺襞。小培養(yǎng)鏡檢：大分生孢子豐富，棒狀，末端圓鈍，常成對生長，有2～5個分隔，無小分生孢子。見圖11。

注：可見大分生孢子豐富，棒狀，末端圓鈍，有2～5個分隔，無小分生孢子。

圖11 絮狀表皮癬菌小培養(yǎng)鏡檢(乳酸酚棉藍染色，×400)

2.4雙相真菌

2.4.1申克孢子絲菌復合體(Sporothrixschenckiicomplex) 申克孢子絲菌復合體包括申克孢子絲菌(Sporothrixschenckii)、巴西孢子絲菌(S.brasiliensis)、球形孢子絲菌(S.globosa)、墨西哥孢子絲菌(S.mexicana)、申克孢子絲菌盧艾里變種(S.schenckiivar.Luriei)和白孢子絲菌(S.albicans)。各菌種出現(xiàn)頻率、地域分布和致病毒力差異較大。申克孢子絲菌和巴西孢子絲菌對人類有更強的致病力，我國以球形孢子絲菌為主[18]。

孢子絲菌病(sporotrichosis)臨床表現(xiàn)為固定型、淋巴管型和播散型，亞急性或慢性過程，累及皮膚、皮下組織及其附近淋巴結。外傷后接觸被病原菌污染物而感染，皮損多局限于暴露部位，沿淋巴管形成特征性結節(jié)、化膿、潰爛，免疫缺陷者可播散性感染。兒童常累及面部，固定型多見[19]。

孢子絲菌是雙相型真菌，在自然界室溫下為菌絲相，體內和37 ℃為酵母相，在組織內形成芽生孢子。直接鏡檢：可見圓形、卵圓形孢子，常規(guī)KOH涂片很難辨認，經真菌熒光染色后在熒光顯微鏡下容易觀察到孢子。室溫時在SDA上為灰色、褐色至黑色中央有皺褶的短茸毛菌落；在胱氨酸葡萄糖血瓊脂或腦心浸液葡萄糖血瓊脂上，37 ℃培養(yǎng)呈酵母相生長。小培養(yǎng)觀察：細長分隔的菌絲和與菌絲呈近似直角的花朵樣分生孢子梗以及套袖狀分生孢子，見圖12。孢子絲菌復合體各種的形態(tài)相近，國內外對孢子絲菌通過表型和基因型鑒定尚未達成共識[20]，單憑形態(tài)結構難以準確鑒定具體菌種，需結合分子生物學方法鑒定。

2.5毛孢子菌(Trichosporon) 毛孢子菌廣泛分布于自然界，常從土壤中分離，可引起毛發(fā)、甲、皮膚及系統(tǒng)感染。如毛結節(jié)菌病和系統(tǒng)性毛孢子菌病，前者多發(fā)生于毛發(fā)和須部，為毛干上附著白色至灰白色不規(guī)則軟結節(jié)，易于刮下，無自覺癥狀，可與毛發(fā)細菌病(trichobacteriosis)混淆[21]，見圖13；后者多發(fā)生于有基礎疾病或外傷、手術等誘因的患者，形成潰瘍或播散性感染。淺表感染以皮瘤毛孢子菌(T.inkin)、倒卵狀毛孢子菌(T.ovoides)和皮膚毛孢子菌(T.cutaneum)常見。刮取毛發(fā)或皮損處標本，直接鏡檢可見菌絲、關節(jié)孢子和芽生孢子。培養(yǎng)菌落呈奶油樣外觀，黃白色，有皺褶。鏡下觀察可見菌絲、芽生孢子以及橢圓形、柱狀或長方形關節(jié)孢子。見圖14。

注：A，淋巴管型孢子絲菌病臨床表現(xiàn)；B，培養(yǎng)菌落(SDA，28 ℃，培養(yǎng)14 d)，為灰色至褐色中央有皺褶的茸毛菌落；C，小培養(yǎng)鏡檢(×400)，可見細長菌絲和近直角分枝的花朵樣分生孢子梗，袖套狀分生孢子；D，掃面電鏡觀察：可見袖套狀分生孢子(×10 000)。

圖12 孢子絲菌病臨床、培養(yǎng)、小培養(yǎng)鏡檢及掃描電鏡觀察

注：A，白毛結節(jié)病臨床表現(xiàn)；B，皮膚鏡觀察：毛干黃色菌鞘；C，直接鏡檢，整個毛干受累，形成菌鞘；D，培養(yǎng)菌落(SDA，28 ℃)，呈奶油樣外觀，黃白色，表面有皺褶；E，培養(yǎng)菌落涂片鏡檢(美藍染色，×400)，可見關節(jié)菌絲(白色箭頭)以及各種形狀的芽生孢子。

圖13 皮瘤毛孢子菌所致白毛結節(jié)病臨床、皮膚鏡、培養(yǎng)及鏡檢[21]

3 結語

隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質激素以及免疫抑制劑的廣泛應用，真菌病、特別是條件性真菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢，真菌病的診斷基于真菌病原學證據結合臨床綜合分析。真菌形態(tài)學觀察需長期實踐和經驗積累，必要時輔以測序等分子生物學技術進行鑒定。

注：A，左足內側緣和背部潰瘍形成，足背潰瘍經植皮術后瘢痕愈合(黑色矩形框)，左足內側緣皮下竇道形成(黑色線圈)；B，培養(yǎng)菌落(SDA，25 ℃)，白色、粗糙、表面呈腦回狀；C，直接鏡檢(2.86 mol/L KOH，×1 000)，可見卵圓形孢子和短棒狀菌絲(白色箭頭)；D、E，培養(yǎng)菌落涂片鏡檢(D，無染色，×400；E，美藍染色，×1 000)，可見菌絲、卵圓形或長方形關節(jié)孢子(白色箭頭)。

圖14 皮瘤毛孢子菌所致足部潰瘍臨床、培養(yǎng)及鏡檢[22]

[1]Ovrén E, Berglund L, Nordlind K,etal. Dermatophytosis: fluorostaining enhances speed and sensitivity in direct microscopy of skin, nail and hair specimens from dermatology outpatients[J]. Mycoses, 2016, 59(7):436-441.

[2]Pihet M, Clément N, Kauffmann-Lacroix C,etal. Diagnosis of dermatophytosis: an evaluation of direct examination using MycetColor?and MycetFluo?[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2015, 83(2):170-174.

[3]鄧存興，陳東科，于津.真菌小培養(yǎng)裝置：中國，201610897992.1[P]. 2016-10-14.

[4]陳征,冉玉平,熊琳,等.馬拉色菌在新生兒皮膚定植的研究[J].中華皮膚科雜志,2006,39(7): 371-373.

[6]Honnavar P, Prasad GS, Ghosh A,etal.Malasseziaarunalokeisp. nov., a novel yeast species isolated from seborrheic dermatitis patients and healthy individuals from India[J]. J Clin Microbiol, 2016, 54(7):1826.

[7]Renati S, Cukras A, Bigby M. Pityriasis versicolor[J]. BMJ, 2015,350(1):h1394.

[8]Nishimura K, Asada Y, Tanaka S,etal. Ultrastructure of budding process ofMalasseziapachydermatis[J]. J Med Vet Mycol, 1991, 29(6):387-393.

[9]Bhattacharjee P. Epidemiology and antifungal susceptibility ofCandidaspecies in a tertiary care hospital, Kolkata, India[J]. Curr Med Mycol, 2016, 2(2):20-27.

[10]Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide[J]. Mycoses, 2008, 51(s4):2-15.

[11]Fuller L. Changing face of tinea capitis in Europe[J]. Curr Opin in Infect Dis, 2009, 22(2):115-118.

[12]Zhan P, Liu W. The Changing face of dermatophytic infections worldwide[J]. Mycopathologia, 2017, 182(1-2):77-86.

[13]Ginter-Hanselmayer G, Weger W, Ilkit M,etal. Epidemiology of tinea capitis in Europe: current state and changing patterns[J]. Mycoses, 2007, 50(s2):6-13.

[14]李彩霞,劉維達.我國大陸近年兒童頭癬流行情況的回顧分析[J].中國真菌學雜志,2011, 6(2):77-82.

[15]Binder B, Lackner HK, Poessl BD,etal. Prevalence of tinea capitis in Southeastern Austria between 1985 and 2008: up-to-date picture of the current situation[J]. Mycoses, 2011, 54(3):243-247.

[16]王有為,羅才會,李紅霞,等.47766例擬診皮膚真菌病患者病原菌分離培養(yǎng)結果分析[J].中國真菌學雜志,2016,11(1): 37-40.

[17]Zhuang K, Ran X, Lei S,etal. Scanning and transmission electron microscopic observation of the parasitic form ofTrichophytonviolaceumin the infected hair from tinea capitis[J]. Scanning, 2014, 36(4):465-470.

[18]Yu X, Zhe W, Zhang Z,etal. Phenotypic and molecular identification ofSporothrixisolates of clinical origin in Northeast China[J]. Mycopathologia, 2013, 176(1-2):67-74.

[19]霍姍姍, 宋洋, 李珊山,等.兒童孢子絲菌病140例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2012,41(7): 403-405.

[20]Ottonelli Stopiglia CD, Magagnin CM, Castrillón MR,etal. Antifungal susceptibilities and identification of species of theSporothrixschenckiicomplex isolated in Brazil[J]. Med Mycol, 2014, 52(1):56-64.

[21]Zhuang K, Ran X, Dai Y,etal. An unusual case of white piedra due toTrichosporoninkinmimicking trichobacteriosis[J]. Mycopathologia, 2016,181(11-12):909-914.

[22]Xiaoxi X, Yaling D, Kaiwen Z,etal.Trichosporoninkincausing subcutaneous sinus tract: successfully treated by oral and ultrasound-guided intralesional itraconazole therapy[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2017, 83(4):506-509.

2017-08-17)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.08

冉玉平，1957年生，男，主任醫(yī)師，教授，博士，從事感染性皮膚病的病因及發(fā)病機制研究。

R446.5

A