黃笑英
超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)的影響分析
黃笑英
目的:探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)的影響分析。方法:選取2016年1月~2017年3月我院收治的擇期開(kāi)胸手術(shù)患者60例,按數(shù)字表法隨機(jī)將其等分成對(duì)照組與觀察組,對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?,觀察組采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉,分別在麻醉前(T0)、術(shù)后30 min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6 h(T3)時(shí)采集靜脈血樣,測(cè)定皮質(zhì)醇,同時(shí)記錄血流動(dòng)力學(xué)變化:脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)。結(jié)果:觀察組皮質(zhì)醇水平、SpO2、HR、MAP、SV以及CO在T0,T1,T2,T3時(shí)間段的變化程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在SVV方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:通過(guò)旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)并沒(méi)有發(fā)生明顯改變,取得了很好的鎮(zhèn)痛效果,避免了并發(fā)癥的出現(xiàn),是一種較為可靠的方式,值得推廣使用。
超聲引導(dǎo);連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯;開(kāi)胸手術(shù);應(yīng)激反應(yīng)
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.045
開(kāi)胸手術(shù)通常會(huì)給患者帶來(lái)難以忍受的痛苦,手術(shù)切口以及給患者帶來(lái)的痛苦是造成全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的重要原因。SIRS往往對(duì)患者的多個(gè)臟器(MODS)造成影響,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可以在很大程度上減輕患者痛苦,還能夠抑制并發(fā)癥的產(chǎn)生,避免患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng),縮短患者治愈時(shí)間,所以,不論在術(shù)前還是術(shù)后都需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉[1]。本文探討超聲引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行麻醉后患者體內(nèi)血流變化以及出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng),現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2016年1月~2017年3月我院收治的擇期開(kāi)胸手術(shù)患者60例,男28例,女32例。年齡60~75歲。體重55~75 kg。ADAⅠ~Ⅱ級(jí),血紅蛋白濃度(HB)>105 g/L。無(wú)肺動(dòng)脈高壓,血糖、血壓、心肺腎肝和凝血功能未見(jiàn)異常,按數(shù)字表法隨機(jī)將其等分成對(duì)照組與觀察組,兩組患者性別、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行單純?nèi)砺樽?,麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪噠唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.4 μg/kg,依托咪酯2 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,雙腔支氣管插入,纖維支氣管鏡定位無(wú)誤后接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸,呼吸比為1∶2,潮氣量為8~10 ml/kg,通氣頻率10~15次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30~35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。順利插入雙腔支氣管導(dǎo)管,術(shù)中靜脈注射丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,維持BIS值40~50。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),配方為:10 μg/ml芬太尼,0.1 mg/ml托烷司瓊共100 ml,負(fù)荷劑量2 ml,背景劑量2 ml/h,PCA劑量每次0.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。
觀察組在手術(shù)時(shí)身體傾向一側(cè)并保持彎曲,通過(guò)超聲儀器對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管,使用過(guò)程中設(shè)備的基本設(shè)置為7 Hz,對(duì)患者的身體一側(cè)T4棘突的下部分選取2.5~3.0 cm作為手術(shù)的穿刺點(diǎn),然后對(duì)設(shè)備的位置進(jìn)行調(diào)整,通過(guò)探頭對(duì)患者的身體內(nèi)部進(jìn)行觀察,手術(shù)過(guò)程中首先要確定T4橫突的位置,在T4的下部邊緣可以看到椎旁間隙,然后通過(guò)進(jìn)針的方法,在設(shè)備輔助下確定穿刺點(diǎn),穿刺針需要穿過(guò)患者的皮膚表層,一直到椎旁間隙為止,然后再向患者體內(nèi)輸入0.375%羅哌卡因15 ml,這樣就能發(fā)現(xiàn)藥液的擴(kuò)散位置,胸膜的位置也會(huì)發(fā)生變化,再利用穿刺針置管,置管約2~3 cm,然后再將針從患者體內(nèi)取出并對(duì)置管進(jìn)行固定[2]。15 min后對(duì)麻醉效果進(jìn)行檢查,阻滯大約需要(5.0±1.1)個(gè)階段,而范圍大約需要T4~T8,與患者的具體情況基本吻合。完成這些操作后就需要對(duì)患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo),此過(guò)程與對(duì)照組基本相同,在完成手術(shù)后對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行檢查。鎮(zhèn)痛中使用0.25%羅哌卡因溶液200 ml,硬膜外輸入的藥劑劑量為4 ml/h,每次輸入的劑量大約為1 ml,保持時(shí)間需要30 min左右,此過(guò)程中需要的負(fù)荷量為5 ml[3]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
表1 兩組患者在不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)水平變化情況比較
注:兩組患者在不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)水平變化比較,觀察組皮質(zhì)醇水平,SpO2,HR,MAP,SV,SVV,CO在T0,T1,T2,T3時(shí)間段的變化程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05;兩組患者在SVV方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05
研究發(fā)現(xiàn),曾經(jīng)患有心臟疾病、高血壓、心律不齊等疾病的患者,在進(jìn)行手術(shù)之后患者并發(fā)癥的概率也會(huì)升高,而且在患者完成開(kāi)胸手術(shù)后,患者呼吸道會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng),表現(xiàn)為劇烈咳嗽,而切口的疼痛導(dǎo)致患者不能用力咳嗽,這種狀況就會(huì)對(duì)患者的肺功能造成極大影響,也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生[4]。低氧血癥是導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生的重要因素,在進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生很多的促炎性細(xì)胞因子,患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成影響,容易引發(fā)SIRS。研究表明[1],患者完成手術(shù)后采取一定的鎮(zhèn)痛方式,可有效降低患者疼痛,還能降低應(yīng)激反應(yīng)的程度,能很好地避免術(shù)后SIRS的產(chǎn)生,極大地縮短患者的治愈時(shí)間。有觀點(diǎn)認(rèn)為[5],對(duì)患者采取全身麻醉是這類(lèi)手術(shù)的最好方式:鎮(zhèn)痛效果好,患者承受的痛苦??;降低應(yīng)激反應(yīng)的程度;降低并發(fā)癥的產(chǎn)生概率,可以在一定程度上避免患者的肺部出現(xiàn)感染,而且使用的劑量也很少,縮短了患者治愈的時(shí)間等。但是,受到胸段椎體的影響,手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)穿刺失敗,穿破硬脊膜,患者的血壓下降,手術(shù)中出現(xiàn)感染、神經(jīng)受損等多種并發(fā)癥[6]。通過(guò)椎旁神經(jīng)阻麻醉進(jìn)行手術(shù),能夠最大程度地降低對(duì)患者血流的影響,對(duì)患者的呼吸影響也很小,單側(cè)胸部手術(shù)中受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視,有研究認(rèn)為,通過(guò)這種方式無(wú)法產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果[7]。
有學(xué)者通過(guò)X線(xiàn)對(duì)藥液擴(kuò)散的情況進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)將藥液注入胸內(nèi)筋膜的背側(cè),藥液的擴(kuò)散范圍就會(huì)很小,無(wú)法取得很好的麻醉效果。但若是將藥液注入胸內(nèi)筋膜的腹側(cè),藥液的擴(kuò)散速度就會(huì)加快,而且擴(kuò)散的范圍也相對(duì)較大一些,麻醉的效果也會(huì)有所提升[8]。本次研究觀察組通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺,并且在穿刺的過(guò)程中及時(shí)對(duì)穿刺位置進(jìn)行調(diào)整,能使穿刺的準(zhǔn)確度提高,對(duì)藥液的擴(kuò)散情況進(jìn)行跟蹤。通過(guò)這種方式取得了很高的成功率,為穿刺成功創(chuàng)造了有利條件,在手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)也沒(méi)有發(fā)生明顯變化,能夠有效地縮短手術(shù)時(shí)間,有著很好的鎮(zhèn)痛效果,有效地延長(zhǎng)了阻滯時(shí)間,降低患者痛苦,提高了成功率,有效地避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中,觀察組30例手術(shù)都沒(méi)有失敗,而且沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。
以上表明,通過(guò)旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù),患者的血流動(dòng)力學(xué)并沒(méi)有發(fā)生改變,取得了很好的鎮(zhèn)痛效果,避免了并發(fā)癥的發(fā)生,極大地縮短了患者的治愈時(shí)間,是一種較為可靠的方式,值得推廣使用。
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523000 東莞市 東莞市人民醫(yī)院手術(shù)室
黃笑英:女,本科,主管護(hù)師
東莞市社會(huì)科技發(fā)展(一般)項(xiàng)目(201750715001283)
2017-07-21)
(本文編輯 肖向莉)