黃笑英

超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)的影響分析

黃笑英

目的：探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)的影響分析。方法：選取2016年1月～2017年3月我院收治的擇期開(kāi)胸手術(shù)患者60例，按數(shù)字表法隨機(jī)將其等分成對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?，觀察組采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，分別在麻醉前(T0)、術(shù)后30 min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6 h(T3)時(shí)采集靜脈血樣，測(cè)定皮質(zhì)醇，同時(shí)記錄血流動(dòng)力學(xué)變化：脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)。結(jié)果：觀察組皮質(zhì)醇水平、SpO2、HR、MAP、SV以及CO在T0，T1，T2，T3時(shí)間段的變化程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在SVV方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：通過(guò)旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)并沒(méi)有發(fā)生明顯改變，取得了很好的鎮(zhèn)痛效果，避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)，是一種較為可靠的方式，值得推廣使用。

超聲引導(dǎo)；連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯；開(kāi)胸手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.045

開(kāi)胸手術(shù)通常會(huì)給患者帶來(lái)難以忍受的痛苦，手術(shù)切口以及給患者帶來(lái)的痛苦是造成全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的重要原因。SIRS往往對(duì)患者的多個(gè)臟器(MODS)造成影響，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可以在很大程度上減輕患者痛苦，還能夠抑制并發(fā)癥的產(chǎn)生，避免患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，縮短患者治愈時(shí)間，所以，不論在術(shù)前還是術(shù)后都需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉[1]。本文探討超聲引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行麻醉后患者體內(nèi)血流變化以及出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年3月我院收治的擇期開(kāi)胸手術(shù)患者60例，男28例，女32例。年齡60～75歲。體重55～75 kg。ADAⅠ～Ⅱ級(jí)，血紅蛋白濃度(HB)>105 g/L。無(wú)肺動(dòng)脈高壓，血糖、血壓、心肺腎肝和凝血功能未見(jiàn)異常，按數(shù)字表法隨機(jī)將其等分成對(duì)照組與觀察組，兩組患者性別、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行單純?nèi)砺樽?，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪噠唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯2 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，雙腔支氣管插入，纖維支氣管鏡定位無(wú)誤后接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸，呼吸比為1∶2，潮氣量為8～10 ml/kg，通氣頻率10～15次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。順利插入雙腔支氣管導(dǎo)管，術(shù)中靜脈注射丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，維持BIS值40～50。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為:10 μg/ml芬太尼,0.1 mg/ml托烷司瓊共100 ml，負(fù)荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h,PCA劑量每次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

觀察組在手術(shù)時(shí)身體傾向一側(cè)并保持彎曲，通過(guò)超聲儀器對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管，使用過(guò)程中設(shè)備的基本設(shè)置為7 Hz,對(duì)患者的身體一側(cè)T4棘突的下部分選取2.5～3.0 cm作為手術(shù)的穿刺點(diǎn)，然后對(duì)設(shè)備的位置進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)探頭對(duì)患者的身體內(nèi)部進(jìn)行觀察，手術(shù)過(guò)程中首先要確定T4橫突的位置，在T4的下部邊緣可以看到椎旁間隙，然后通過(guò)進(jìn)針的方法，在設(shè)備輔助下確定穿刺點(diǎn)，穿刺針需要穿過(guò)患者的皮膚表層，一直到椎旁間隙為止，然后再向患者體內(nèi)輸入0.375%羅哌卡因15 ml，這樣就能發(fā)現(xiàn)藥液的擴(kuò)散位置，胸膜的位置也會(huì)發(fā)生變化，再利用穿刺針置管，置管約2～3 cm，然后再將針從患者體內(nèi)取出并對(duì)置管進(jìn)行固定[2]。15 min后對(duì)麻醉效果進(jìn)行檢查，阻滯大約需要(5.0±1.1)個(gè)階段，而范圍大約需要T4～T8，與患者的具體情況基本吻合。完成這些操作后就需要對(duì)患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，此過(guò)程與對(duì)照組基本相同，在完成手術(shù)后對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行檢查。鎮(zhèn)痛中使用0.25%羅哌卡因溶液200 ml，硬膜外輸入的藥劑劑量為4 ml/h，每次輸入的劑量大約為1 ml，保持時(shí)間需要30 min左右，此過(guò)程中需要的負(fù)荷量為5 ml[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

3 討 論

表1 兩組患者在不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)水平變化情況比較

注：兩組患者在不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)水平變化比較,觀察組皮質(zhì)醇水平，SpO2，HR，MAP，SV，SVV,CO在T0，T1，T2，T3時(shí)間段的變化程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；兩組患者在SVV方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)患有心臟疾病、高血壓、心律不齊等疾病的患者，在進(jìn)行手術(shù)之后患者并發(fā)癥的概率也會(huì)升高，而且在患者完成開(kāi)胸手術(shù)后，患者呼吸道會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng)，表現(xiàn)為劇烈咳嗽，而切口的疼痛導(dǎo)致患者不能用力咳嗽，這種狀況就會(huì)對(duì)患者的肺功能造成極大影響，也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生[4]。低氧血癥是導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生的重要因素，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生很多的促炎性細(xì)胞因子，患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成影響，容易引發(fā)SIRS。研究表明[1]，患者完成手術(shù)后采取一定的鎮(zhèn)痛方式，可有效降低患者疼痛，還能降低應(yīng)激反應(yīng)的程度，能很好地避免術(shù)后SIRS的產(chǎn)生，極大地縮短患者的治愈時(shí)間。有觀點(diǎn)認(rèn)為[5]，對(duì)患者采取全身麻醉是這類(lèi)手術(shù)的最好方式:鎮(zhèn)痛效果好，患者承受的痛苦??；降低應(yīng)激反應(yīng)的程度；降低并發(fā)癥的產(chǎn)生概率，可以在一定程度上避免患者的肺部出現(xiàn)感染，而且使用的劑量也很少，縮短了患者治愈的時(shí)間等。但是，受到胸段椎體的影響，手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)穿刺失敗，穿破硬脊膜，患者的血壓下降，手術(shù)中出現(xiàn)感染、神經(jīng)受損等多種并發(fā)癥[6]。通過(guò)椎旁神經(jīng)阻麻醉進(jìn)行手術(shù)，能夠最大程度地降低對(duì)患者血流的影響，對(duì)患者的呼吸影響也很小，單側(cè)胸部手術(shù)中受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，有研究認(rèn)為，通過(guò)這種方式無(wú)法產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果[7]。

有學(xué)者通過(guò)X線(xiàn)對(duì)藥液擴(kuò)散的情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)將藥液注入胸內(nèi)筋膜的背側(cè)，藥液的擴(kuò)散范圍就會(huì)很小，無(wú)法取得很好的麻醉效果。但若是將藥液注入胸內(nèi)筋膜的腹側(cè)，藥液的擴(kuò)散速度就會(huì)加快，而且擴(kuò)散的范圍也相對(duì)較大一些，麻醉的效果也會(huì)有所提升[8]。本次研究觀察組通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，并且在穿刺的過(guò)程中及時(shí)對(duì)穿刺位置進(jìn)行調(diào)整，能使穿刺的準(zhǔn)確度提高，對(duì)藥液的擴(kuò)散情況進(jìn)行跟蹤。通過(guò)這種方式取得了很高的成功率，為穿刺成功創(chuàng)造了有利條件，在手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)也沒(méi)有發(fā)生明顯變化，能夠有效地縮短手術(shù)時(shí)間，有著很好的鎮(zhèn)痛效果，有效地延長(zhǎng)了阻滯時(shí)間，降低患者痛苦，提高了成功率，有效地避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中，觀察組30例手術(shù)都沒(méi)有失敗，而且沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。

以上表明，通過(guò)旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)，患者的血流動(dòng)力學(xué)并沒(méi)有發(fā)生改變，取得了很好的鎮(zhèn)痛效果，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，極大地縮短了患者的治愈時(shí)間，是一種較為可靠的方式，值得推廣使用。

[1] 何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(1):31-34.

[2] 鞏紅巖,鄭 芳,劉景景,等.超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(5):456-460.

[3] 鞏紅巖,段文姣,劉景景,等.超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉對(duì)食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,33(4):291-296.

[4] 曹桂林, 張傳陽(yáng), 張建欣,等. 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(7):100-103.

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[9] 張 勇，陳 肖，曹 蘇，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,12(24):4405-4409.

523000 東莞市 東莞市人民醫(yī)院手術(shù)室

黃笑英：女，本科，主管護(hù)師

東莞市社會(huì)科技發(fā)展(一般)項(xiàng)目(201750715001283)

2017-07-21)

(本文編輯 肖向莉)