馮少蘭 鄭敏琪 葉思華

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)腫瘤化療后骨髓抑制的影響

馮少蘭 鄭敏琪 葉思華

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)腫瘤患者正常劑量聯(lián)合多次化療后骨髓抑制的影響。方法：選擇2016年1月～2017年5月我院收治的腫瘤患者正常劑量聯(lián)合多次化療后(4級(jí))骨髓抑制60例作為觀察對(duì)象，給予精心的治療護(hù)理。比較護(hù)理前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板水平；采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定護(hù)理前后患者心理狀況。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板水平均明顯高于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理干預(yù)后的SAS評(píng)分為(52.31±10.85)分，與干預(yù)前的(69.06±13.52)分比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：化療后出現(xiàn)骨髓抑制的腫瘤患者，在化療過程中給予針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)，有助于緩解患者心理狀況，幫助患者順利度過骨髓抑制期。

綜合護(hù)理；化療；惡性腫瘤；骨髓抑制

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.043

腫瘤化療過程中，由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的耐藥性，部分器官達(dá)不到有效濃度或病灶殘留等原因，導(dǎo)致常規(guī)劑量化療的效果不佳。因此，往往采用正常劑量聯(lián)合多次化療，以有效防止髓外復(fù)發(fā)、清除殘留病灶以及克服耐藥性等[1]。不過，在實(shí)施正常劑量聯(lián)合多次化療對(duì)腫瘤患者的治療過程中，往往會(huì)出現(xiàn)1～2周的骨髓抑制期，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，引起一系列感染，影響患者治療，甚至威脅患者生命。本研究給予正常劑量聯(lián)合多次化療患者化療后骨髓抑制針對(duì)性的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的為我院2016年1月～2017年5月收治的正常劑量聯(lián)合多次化療后骨髓抑制患者60例，男21例，女39例。年齡46～67歲，平均(51.3±2.6)歲。乳腺癌31例，直腸癌24例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移3例，乙狀結(jié)腸癌2例。根據(jù)WHO抗癌藥物骨髓抑制反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者均診斷為Ⅳ度骨髓抑制。本組病例均經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤，化療前外周血象均正常。

1.2 方法

乳腺癌化療方案：多西他賽75 mg/m2靜脈滴注第 1 天，多柔比星100 mg/m2靜脈滴注第 1 天，環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜脈滴注第 1 天， 28 d為一個(gè)療程，共6個(gè)療程。腸癌化療方案：伊立替康180 mg/m2靜脈滴注第 1 天，亞葉酸鈣(LV)400 mg/m2靜脈滴注第 1 天， 5-FU 400 mg/m2靜脈推注，第1天，之后5-FU按體表面積1200 mg/m2靜脈滴注,持續(xù)46～48 h為一療程，總輸注量2400 mg/m2,每2周重復(fù)。護(hù)理措施如下：

1.2.1 心理護(hù)理 腫瘤患者為一個(gè)特殊群體，承受巨大痛苦和恐懼的同時(shí)，還面臨著嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者多存在傷心、難過、絕望、恐懼以及悲觀等不良情緒，不利于治療的順利開展。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通交流，評(píng)估其心理狀態(tài)，針對(duì)存在問題進(jìn)行疏導(dǎo)、鼓勵(lì)，為患者講述在大劑量化療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的問題，讓患者做好心理準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 病房環(huán)境 當(dāng)患者粒細(xì)胞缺乏時(shí)，應(yīng)將其送入層流病房，并進(jìn)行保護(hù)性隔離。對(duì)于沒有條件進(jìn)入層流病房的患者，為其建立一個(gè)相對(duì)潔凈的環(huán)境，按時(shí)進(jìn)行殺菌消毒處理。患者出現(xiàn)重度骨髓抑制，立即采取保護(hù)性隔離措施，讓患者住單人房間。進(jìn)入房間前先通風(fēng)，房間內(nèi)的所有物品用含有效氯500 mg/L液擦洗，室內(nèi)紫外線消毒30 min?；颊咦∵M(jìn)房間后紫外線消毒，2次/d，30 min/次；生活用品每天用含有效氯200 mg/L消毒液擦拭；限制探視，禁止患者外出，使用簡易層流床；護(hù)理操作前均應(yīng)用免洗液消毒洗手，戴口罩、帽子，穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及技術(shù)，避免醫(yī)源性感染。盡量專人護(hù)理，有利于患者的病情觀察，防止交叉感染。粒細(xì)胞缺乏患者對(duì)感染無炎癥反應(yīng)能力，若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，60%以上為感染所致。

1.2.3 病情觀察 重度骨髓抑制患者病情重而且變化快，化療前常規(guī)查外周血象，化療后每周查血象，白細(xì)胞>2.0×109/L時(shí)，患者可解除隔離，但要繼續(xù)觀察血象。重度骨髓抑制者重點(diǎn)觀察患者的生命體征、神志、精神狀況，有無嘔吐，嘔吐物的顏色、次數(shù)、量，注意觀察皮膚黏膜有無瘀斑，有無鼻衄、顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，同時(shí)檢測(cè)出凝血時(shí)間的變化。定時(shí)測(cè)量體溫，當(dāng)體溫高于38.5 ℃時(shí)，做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),盡早治療。白細(xì)胞<1.0×109/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予瑞白200 μg或惠爾血75～225 μg行皮下注射,每天1次。

1.2.4 皮膚護(hù)理 重度骨髓抑制患者皮膚易發(fā)生感染，應(yīng)保持皮膚清潔干燥，特別是皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝、會(huì)陰等部位，每天溫水擦浴1～2次，特別注意皮膚皺褶處，會(huì)陰清洗1～2次/天，大便后用1:5000高錳酸鉀坐浴，以防肛周感染。皮膚皺褶處涂造口粉，以減少摩擦，避免皮膚破損引起感染。保持床單元平整干燥，無碎屑，臥床患者翻身時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，經(jīng)常更換衣服，衣服宜柔軟，寬松。注意觀察尿液的顏色。女患者要特別注意經(jīng)期衛(wèi)生。嚴(yán)格無菌操作，靜脈操作盡量一針見血，拔針后按壓3～5 min，盡量避免不必要的肌內(nèi)注射或皮下注射。

1.2.5 口腔護(hù)理 囑患者堅(jiān)持飯后漱口,可用依信漱口液和3%的碳酸氫鈉交替使用。牙刷宜軟毛牙刷，以免損傷口腔黏膜。如出現(xiàn)口腔潰瘍，應(yīng)停止刷牙，改用棉簽擦拭牙齒，必要時(shí)做口腔護(hù)理,每天2次，在潰瘍處局部涂噴西瓜霜，疼痛嚴(yán)重者可在生理鹽水液中加入一定量的局麻藥，進(jìn)食前15～30 min漱口，以減輕進(jìn)食時(shí)疼痛，使用專用紫外線燈每天照射2次，有明顯牙齦出血者禁止刷牙。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日入量在4000 ml以上。

1.2.6 感染護(hù)理 對(duì)于合并呼吸道感染患者，多伴有咳嗽、痰多以及咽痛等癥狀，協(xié)助患者翻身、叩背排痰，給予霧化吸入促排痰液，指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，盡量避免使用機(jī)械吸痰，對(duì)于無法排痰患者，嚴(yán)格按照操作要求給予機(jī)械吸痰。

1.2.7 飲食護(hù)理 由于患者體質(zhì)虛弱，免疫力下降，而且化療藥物引起惡心嘔吐，進(jìn)食量減少，所以應(yīng)予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進(jìn)食過熱、過冷、過硬、刺激性食物，以免加重口腔潰瘍或疼痛。增加水果、蔬菜的攝入量。不能進(jìn)食者，可給予鼻飼，以保證營養(yǎng)的攝入。嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。有出血傾向者給予無渣半流質(zhì)飲食，出血者應(yīng)禁食。在中性粒細(xì)胞減少期間，堅(jiān)持吃熟食，有助于減少感染[3]。

1.2.8 靜脈導(dǎo)管護(hù)理 對(duì)于骨髓抑制患者，其中性粒細(xì)胞下降后，很容易發(fā)生感染。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者管道的護(hù)理，及時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行消毒處理，定時(shí)更換敷料貼，密切觀察有無出血傾向。PICC置管、中心靜脈置管(CVC)、輸液港者應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)防范執(zhí)行，做好置管后的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.9 防出血與高熱護(hù)理 囑患者注意休息，避免劇烈活動(dòng)及碰傷，保持皮膚的完整性，盡量避免肌內(nèi)注射，拔針后按壓針眼5 min以上。觀察大小便顏色，注意有無消化道出血和泌尿系統(tǒng)出血。用軟毛牙刷刷牙，電動(dòng)剃須刀剃胡須，避免擠壓鼻子。女性月經(jīng)期注意觀察月經(jīng)量。若患者出現(xiàn)視物模糊、頭痛、頭暈、噴射性嘔吐，甚至出現(xiàn)昏迷，提示有顱內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。對(duì)于高熱患者，臥床休息，減少體力耗損。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，高熱者給予溫水擦浴，頭部冷敷，減少蓋被，藥物降溫后及時(shí)更換潮濕的衣被，協(xié)作患者多飲水，防止虛脫。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較護(hù)理前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板水平；采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[4]評(píng)定護(hù)理前后患者心理狀況。SAS量表共20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒有或很少有時(shí)間有；“2”是小部分時(shí)間有；“3”是相當(dāng)多時(shí)間有；“4”是絕大部分或全部時(shí)間都有。分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度，61～70分者是中度，70分以上者是重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板水平比較(表1)

表1 護(hù)理干預(yù)前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板水平比較

2.2 護(hù)理前后患者SAS評(píng)分比較(表2)

表2 護(hù)理前后患者SAS評(píng)分比較(分

3 討 論

骨髓抑制是化療患者常見并發(fā)癥，由正常骨髓細(xì)胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細(xì)胞出現(xiàn)惡性變轉(zhuǎn)化，呈現(xiàn)克隆增殖、分化障礙、凋亡受阻等為主要特點(diǎn)[5]?；熞彩侵委熌[瘤的重要手段之一，但是有1/3的患者在接受兩次甚至更多次化療后會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制，造成白細(xì)胞、中粒細(xì)胞、血小板減少，使得出血及感染風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。患者出現(xiàn)骨髓抑制后對(duì)原化療方案的治療影響嚴(yán)重，甚至部分患者需要延期或暫?；煼桨竅7]。針對(duì)這一問題，本文中我們采取綜合護(hù)理，以減少骨髓抑制不良反應(yīng)的發(fā)生。在研究結(jié)束時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平以及感染發(fā)生率上明顯優(yōu)于護(hù)理干預(yù)前，患者不僅順利渡過骨髓抑制期，還改善了精神狀態(tài)，保持情緒穩(wěn)定[8]。還有研究顯示，有效的護(hù)理方案可以減少腫瘤患者化療期間口腔、呼吸道、肛門的感染，使患者順利完成治療計(jì)劃[9]，本組患者經(jīng)精心護(hù)理后，均成功渡過骨髓抑制期，骨髓抑制并發(fā)癥減少，粒細(xì)胞缺乏癥狀也得到顯著改善，患者順利達(dá)到了治療效果?；颊咦o(hù)理后的SAS評(píng)分顯著降低,護(hù)理干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明了對(duì)腫瘤患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，可有效改善患者心理狀態(tài)。

綜上所述，給予正常劑量聯(lián)合多次化療后的骨髓抑制患者針對(duì)性的護(hù)理措施，可順利幫助患者渡過骨髓抑制期，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高化療質(zhì)量。

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Effectofcomprehensivenursinginterventiononbonemarrowsuppressionafterchemotherapy

FENGShao-lan,ZHENGMin-qi,YESi-hua

(The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120)

Objective:To explore the effect of comprehensive nursing intervention on bone marrow suppression after normal dose combined with multiple chemotherapy in patients with tumor. Methods: A total of 60 patients with bone marrow suppression (level 4) treated with normal dose combined with multiple chemotherapy in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected as the objects of observation and treated with elaborate nursing. The levels of WBC, neutrophil, hemoglobin and platelet were compared before and after nursing; the psychological status of patients was evaluated by Self-rating Anxiety Scale (SAS) before and after nursing. Results: After nursing intervention, the levels of WBC, neutrophil, hemoglobin and platelet were significantly higher than those before nursing intervention, and the difference was statistically significant(P<0.05). After nursing intervention, the SAS score (52.31±10.85) was significantly lower than that before intervention (69.06±13.52) and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Targeted comprehensive nursing intervention on patients with bone marrow tumor suppression during chemotherapy is conductive to easing the psychological status of patients and can help patients pass the bone marrow suppression period successfully.

Comprehensive nursing; Chemotherapy; Malignant tumor; Myelosuppression

廣州市 廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

馮少蘭:女，本科，主管護(hù)師

2017-07-07)

(本文編輯 肖向莉)