官申 楊春康 陳泓 卓長(zhǎng)華 黃秋艷 吳賢毅 莊詠

結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤33例臨床分析及其預(yù)后影響

官申 楊春康 陳泓 卓長(zhǎng)華 黃秋艷 吳賢毅 莊詠

目的探討結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者臨床特征、診治方法并分析其影響預(yù)后的因素。方法回顧分析福建省腫瘤醫(yī)院自1988年3月—2014年11月收治的33例結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的臨床資料、手術(shù)病理及隨訪情況。結(jié)果33例結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者經(jīng)3～82個(gè)月不等隨訪，共發(fā)生臨床事件數(shù)5例，預(yù)后與腫瘤大小、浸潤(rùn)深度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＜0．01）。結(jié)論結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，結(jié)直腸鏡檢查活檢仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療是治愈結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的唯一手段，預(yù)后與腫瘤大小及浸潤(rùn)深度相關(guān)。

結(jié)直腸腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；診斷；預(yù)后

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）以前稱之為類癌（carcinoid tumor），它是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的較為少見(jiàn)的異質(zhì)性腫瘤，其發(fā)病率約為每年5.1/10 萬(wàn)人。WHO（2010）消化系統(tǒng)腫瘤分類采用“NEN”泛指所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，而將高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET），早先診斷為“類癌”的歸于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤[1]。而近幾年，結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率不斷升高。流行病學(xué)顯示發(fā)病率的增高一方面是由于實(shí)際發(fā)病率的增加，另一方面是由于檢查手段的進(jìn)步以及對(duì)NENs的認(rèn)識(shí)不斷加深從而提高疾病檢出率[2]。本文回顧性分析福建省腫瘤醫(yī)院自1988年3月—2014年11月收治的33例結(jié)直腸NET患者的臨床資料，探討其診治方法以及分析其影響預(yù)后的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

檢索福建省腫瘤醫(yī)院自1988年3月—2014年11月收治的所有診斷為“結(jié)直腸類癌”或“結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）其診斷為第一診斷；（2）病理學(xué)證實(shí)為“類癌”或符合《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)》中神經(jīng)內(nèi)分泌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受手術(shù)治療及失訪。共有33例患者入選，其中男性患者21例，女性12例，平均年齡（45.84±9.89）歲。結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤31例。

1.2 臨床表現(xiàn)

在33例結(jié)直腸NET患者中，臨床表現(xiàn)方面多種多樣，以患者第一次來(lái)我院治療時(shí)的診斷為討論對(duì)象，體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)直腸NET相關(guān)癥狀（16例，占48.48%），排便習(xí)慣改變（6例，占18.18%）、腹痛（4例，占12.12%）、大便性狀改變（3例，占9.09%）、便血（3例，占9.09%）、肛門疼痛（1例，占3.30%），所有病例均無(wú)類癌綜合征表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查

33例患者均接受結(jié)直腸內(nèi)窺鏡檢查，影像檢查為胸腹部CT或腹部彩超等檢查，所有患者均未觀察到區(qū)域淋巴結(jié)腫大。1例觀察到肝臟轉(zhuǎn)移。所有病例均行病理學(xué)檢查。加行免疫組化的24例（72.72%），其中CgA陽(yáng)性7例（29.1%）；NSE陽(yáng)性15例（62.5%）；Syn陽(yáng)性24例（100.00%）；CD56陽(yáng)性15例（62.5%）。其中15例行Ki67指數(shù)檢查，其中陽(yáng)性指數(shù)≤2%的14例，陽(yáng)性指數(shù)3%～20%的1例。

1.4 隨訪

33例NET患者在首次治療后通過(guò)查閱門診病歷、短信、電話的方式對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2015 年2 月，主要了解其生存情況以及腫瘤是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式和預(yù)后關(guān)系

33例患者均接受手術(shù)治療，隨訪時(shí)間3～82個(gè)月。這其中包括：?jiǎn)渭兡c鏡下切除9例，隨訪3～62個(gè)月，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡；腸鏡切除后加行擴(kuò)大切除7例，隨訪21～60個(gè)月，其中1例NET患者在術(shù)后15個(gè)月腫瘤局部復(fù)發(fā)，補(bǔ)充行直腸前切除，在后續(xù)的隨訪中未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；根治性手術(shù)14例，隨訪12～82個(gè)月，1例直腸NET患者在術(shù)后第2個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后第11個(gè)月死亡，1例直腸NET患者在術(shù)后第79個(gè)月腫瘤轉(zhuǎn)移至肝及骨，術(shù)后第82個(gè)月死亡；姑息性手術(shù)3例，患者在治療后第7～19個(gè)月死亡（見(jiàn)表1）。

2.2 腫瘤大小與轉(zhuǎn)移關(guān)系

隨訪的33例患者中，腫瘤直徑≤1 cm的20例、1 cm＜直徑＜2 cm的5例、直徑≥2 cm的8例。術(shù)后病理證實(shí)或隨訪中發(fā)現(xiàn)，直徑≤1 cm的患者未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；1 cm＜直徑≤2 cm的患者中有1例術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后續(xù)隨訪中未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；直徑＞2 cm的患者中有7例出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅1例無(wú)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。χ2檢驗(yàn)（Fisher精確概率法）χ2=22.04，P＜0.05，三者在轉(zhuǎn)移的概率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤直徑≤1 cm與1 cm＜直徑＜2 cm比較，P=0.2＞0.05；直徑≤1 cm與直徑≥2 cm比較，P＜0.01；1 cm＜直徑＜2 cm與直徑≥2 cm比較，P=0.032＜0.05。

表1 33例結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者隨訪情況（n，%）

表2 33例結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤其腫瘤大小及腫瘤浸潤(rùn)深度與轉(zhuǎn)移情況（n，%）

2.3 腫瘤浸潤(rùn)深度與轉(zhuǎn)移關(guān)系

隨訪的33例患者中，侵犯至T1（黏膜和黏膜下）19例、T2（肌層）7例、T3-4（漿膜層）7例。T1患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；T2患者中，1例在術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后續(xù)隨訪中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；T3-4患者中，全部出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)移。χ2檢驗(yàn)（Fisher精確概率法）χ2=25.38，P＜0.01，三者在轉(zhuǎn)移的概率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行兩兩比較，T1與T3-4組比較，P＜0.01；T1與T2組比較，P=0.259＞0.05；T2與T3-4組比較，P=0.005＜0.01。

3 討論

近年來(lái)國(guó)外研究表明[3]，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。在我國(guó)一項(xiàng)文獻(xiàn)匯總分析表明[4]，我國(guó)消化道神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中發(fā)病率最高的是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，占24.3%，其次闌尾11.1%，胃7.2%，十二指腸、空回腸的發(fā)病率較低。男女比例約為1.19：1，平均發(fā)病年齡44.8歲，這與本組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相符。

結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤大部分無(wú)明顯癥狀體征，電子結(jié)腸鏡檢查，尤其是超聲內(nèi)鏡檢查尤為重要[5]。病理及免疫組化是診斷結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化染色指標(biāo)中，嗜鉻蛋白A（CgA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）得到國(guó)際普遍公認(rèn)[6]。本組中行免疫組化陽(yáng)性率最高為Syn（100%），其次為NSE（62.5%），而CgA僅29.1%，考慮可能與結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤來(lái)源于L細(xì)胞，缺乏有能分泌CgA的大分泌顆粒有關(guān)。

結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中，腫瘤的大小被認(rèn)為是影響預(yù)后的一項(xiàng)重要因素。McDermott FD等人[7]的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析表明，直腸NET中腫瘤直徑＜1 cm患者所占比例為80%，腫瘤直徑范圍在1～2 cm患者所占比例為15%，腫瘤直徑＞2 cm患者所占比例為5%，研究表明腫瘤小于1 cm幾乎不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但如腫瘤增大至1～2 cm，有3.5%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及7%～34%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，若腫瘤直徑大于2 cm，67%～100%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。這與本研究結(jié)論相符合，因此對(duì)結(jié)直腸NET進(jìn)行局部切除成為其手術(shù)治療的主要手段。而對(duì)于腫瘤直徑較大，或侵犯到固有肌層以上或影像學(xué)提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，手術(shù)方式參照直腸癌處理[8]。

綜上所述，結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療是治愈結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的唯一手段；結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的大小及局部浸潤(rùn)深度與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)，是影響預(yù)后的重要因素。

[1] 2013年中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)專家組． 中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)（2013版）[J]． 中華病理學(xué)雜志，2013，42（10）：691-694．

[2] Hallet J，Law CH，Cukier M，et a1． Exploring the rising incidence of neuroendocrine tumors：a population—based analysis of epidemiology，metastatic presentation，and outcomes[J]． Cancer，2015，121（4）：589-597．

[3] Lawrence B，Gustafsson BI，Chan A，et a1． The epidemiology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors[J]． Endocrinol Metab Clin North Am，2011，40（1）：1-18．

[4] 郭林杰，唐承薇． 中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床研究現(xiàn)狀分析[J]． 胃腸病學(xué)，2012，17（5）：276-278．

[5] 周平紅，姚禮慶． 微探頭超聲對(duì)下消化道疾病的診斷價(jià)值[J]． 中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（4）：205-207．

[6] 蔣建霞，施瑞華，林琳． 消化系神經(jīng)內(nèi)分泌癌及文獻(xiàn)分析209例[J]．世界華人消化雜志，2007，15（4）：421-426．

[7] McDermott FD，Heeney A，Courtney D，et al． Rectal carcinoids：a systematic review[J]． Surg Endosc，2014，28（7）：2020-2026．

[8] 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì)． 中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)（2016年版）[J]． 臨床腫瘤學(xué)雜志，2016，21（10）：927-946．

Clinical Analysis of 33 Cases With Colorectal Neuroendocrine Tumor

GUAN Shen YANG Chunkang CHEN Hong ZHUO Changhua HUANG Qiuyan WU Xianyi ZHUANG Yong Department of Gastrointestinal Surgery,Fujian Cancer Hospital/Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350014 , China

ObjectiveTo investigate the clinical manifestation, diagnosis and treatment of patients with colorectal neuroendocrine tumors in Fujian Cancer Hospital and analyze the factors that affect the prognosis of this disease.MethodsThe clinical data, surgical pathology and follow-up of 33 patients with colorectal neuroendocrine tumors treated from March 1988 to November 2014 in Fujian Cancer Hospital were analyzed.ResultsThere were 5 cases of clinical events in 33 cases of colorectal neuroendocrine tumor, who were followed up for 3 to 82 months . The prognosis was statistically correlated with tumor size and depth of invasion (P ＜ 0.01).ConclusionThe clinical manifestations of colorectal NET are non-special in the early stage. Pathology of Colorectal endoscopy is the golden criterion for diagnosis. Surgical therapy is the only way to cure it. The prognosis was associated with tumor grading, size and depth of infiltration.

colorectal neoplasms; neuroendocrine tumor; diagnosis;prognosis

R735

A

1674-9316（2017）23-0042-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．019

福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州 350014

楊春康