張曉輝，李 潔，張 虹

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

【臨床基礎(chǔ)】

平樂疏肝活血湯加減配合絕對(duì)臥床治療中老年腰椎間盤突出癥急性期臨床觀察?

張曉輝，李 潔，張 虹△

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

目的： 觀察基于平樂正骨理論核心“氣血共調(diào)平衡”和急性期“破瘀扶正”為辨證要點(diǎn)組方的平樂疏肝活血湯加減，配合絕對(duì)臥床治療中老年腰椎間盤突出癥急性期的臨床療效。方法：觀察85例符合腰椎間盤突出癥急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)的中老年患者，給予平樂疏肝活血湯加減內(nèi)服，治療過程中患者絕對(duì)臥床，觀察治療前后VAS評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分變化。結(jié)果：患者服用平樂疏肝活血湯加減并絕對(duì)臥床治療后，疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較治療前顯著降低，評(píng)分差異均有顯著性意義。結(jié)論：基于平樂正骨理論核心“氣血共調(diào)平衡”理論和急性期“破瘀扶正”為辨證要點(diǎn)組方的平樂疏肝活血湯加減，配合絕對(duì)臥床治療，對(duì)治療中老年腰椎間盤突出癥急性期療效顯著。

平樂疏肝活血湯；中老年；腰椎間盤突出癥急性期；臨床觀察

中老年腰椎間盤突出癥急性期是骨科臨床的常見病，其主要癥狀是劇烈腰痛或伴劇烈下肢痛，在生理和心理上給患者造成較大痛苦，極大地影響了患者的正常工作和生活。中老年腰椎間盤突出癥急性期的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，采用非手術(shù)治療中老年腰椎間盤突出癥急性期的臨床方法具有治療風(fēng)險(xiǎn)小、療效可靠、醫(yī)療費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，日益引起廣泛關(guān)注。

平樂正骨歷經(jīng)200余載，在長期的臨床實(shí)踐中，逐步形成平樂正骨理論“氣血共調(diào)平衡”“以肝論治”等傷科診治體系，其中平樂疏肝活血湯加減，遵循“以肝論治”“破瘀、理氣、扶正”等辨證要點(diǎn)，針對(duì)中老年體質(zhì)特點(diǎn)辨證施治，治療中老年腰椎間盤突出癥急性期患者，具有療效確切、無明顯毒副反應(yīng)及肝腎功能損害等特點(diǎn)。本文將臨床應(yīng)用平樂疏肝活血湯加減，治療中老年腰椎間盤突出癥急性期患者的體會(huì)總結(jié)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年1月在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的85例中老年腰椎間盤突出癥急性期患者，男性46例，女性39例，年齡45～75歲，平均年齡(60.32±5.5)歲。其中L4/5突出者39例，L5/S1突出者37例，L3/4突出者9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有病例均有劇烈腰痛或伴下肢劇烈放射疼痛、沉困、麻木等明顯癥狀，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，經(jīng)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在45～75歲，性別不限，簽署知情同意書；試驗(yàn)前未接受同類藥物及方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<45歲或>75歲者；有腰椎手術(shù)史患者；之前接受過其他相關(guān)治療影響本研究觀察指標(biāo)者；有精神疾患或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；試驗(yàn)中途退出者。

1.4 治療方法

給予患者平樂疏肝活血湯加減口服：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃芩10 g，大黃10 g，白術(shù)10 g，檳榔10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃芪60 g，杜仲10 g，川斷10 g，川牛膝10 g，甘草6 g。上方水煎服，由河南省洛陽正骨醫(yī)院煎藥室煎制，每日1劑，早晚各服1次,每次100 ml,2周為1個(gè)療程，治療中患者應(yīng)絕對(duì)臥床。

2 療效評(píng)定

分別采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分和功能障礙療效評(píng)定。

2.1 疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分法

此評(píng)分過程由專職醫(yī)師實(shí)施。VAS分值范圍0～10，進(jìn)行VAS評(píng)分的患者無須填寫繁雜的調(diào)查表，只需用一把“痛尺”，說出0～10之間的一個(gè)數(shù)字即可，得分越高表明疼痛越強(qiáng)烈，臨床治療前后用同樣的方法可客觀地對(duì)其疼痛數(shù)值作出比較分析。

2.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)法

此評(píng)分過程由專職醫(yī)師實(shí)施。Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、日常生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)問題，每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng)，最高得分為5分，最低分0分。計(jì)分方法：10個(gè)問題都作了回答，計(jì)分是實(shí)際得分/50×100%，假如有一個(gè)問題沒有回答，計(jì)分是實(shí)際得分/45×100%,得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

2.3 數(shù)據(jù)分析

3 結(jié)果

3.1 治療前后疼痛評(píng)分和ODI評(píng)分

表1顯示，比較治療前后疼痛評(píng)分和ODI評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患者服用平樂疏肝活血湯治療并絕對(duì)臥床后，VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)。

表1 治療前后VAS、ODI評(píng)分比較(分

注：P=0.00(P<0.05)，治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.2 治療期內(nèi)安全性觀察

通過臨床觀察，患者在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)及肝腎功能損害等。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，中老年腰椎間盤突出癥急性期患者，多因過度勞損、年齡漸增、體質(zhì)漸衰而呈現(xiàn)元?dú)鈸p傷、血行無力等，體質(zhì)多具有氣虛血瘀、本虛標(biāo)實(shí)等證候。在臨床診治中，中老年患者臨床呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌功能減退、免疫功能低下、物質(zhì)代謝低下或紊亂以及機(jī)體適應(yīng)能力減弱等特點(diǎn)。腰椎間盤突出癥急性期的中老年患者全身狀況較復(fù)雜，本身存在著身體器官機(jī)能衰退、臟器代謝能力、應(yīng)激能力和免疫功能較低下等生理特點(diǎn)，有些還伴有高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病?，F(xiàn)代病理研究表明，中老年患者椎間盤含水量少，退變較重，髓核的彈性和張力明顯減退，椎間盤受力的緩沖作用減弱，承受外力的能力明顯降低。急性期突出物壓迫或激擾神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)水腫和局部炎性反應(yīng)，易引發(fā)腰部或伴下肢的劇烈疼痛、沉困、麻木、無力等癥狀，患者的疼痛感和功能障礙比較嚴(yán)重。

平樂正骨是我國骨傷科最有影響的流派之一，平樂正骨理論認(rèn)為氣血是人體生命活動(dòng)之總綱，也是傷科病機(jī)之總綱，氣血的變化決定了臟腑經(jīng)絡(luò)的變化?！皻鉃檠畮洝?，即所謂氣旺血充則筋骨健，氣虛血少而筋骨?。弧把獮闅庵浮?，即血盛則氣旺，血衰則氣少，氣血相互依存維持動(dòng)態(tài)平衡[2]。損傷、勞損首犯氣血，都必引起氣血之變化，氣血失衡則疾患生。腰椎間盤突出癥急性期患者血瘀氣滯、氣虛血滯最為突出，瘀血阻脈不通則痛，瘀血不除新血不生，氣虛無援血運(yùn)不暢，榮養(yǎng)失職患者則出現(xiàn)疼痛加劇、肢體麻木等癥[3]。腰椎間盤屬于中醫(yī)學(xué)中隸屬“筋”范疇，《普濟(jì)方》中所謂“足厥陰肝之經(jīng)也，內(nèi)藏血而主于筋”。《素問·痿論》：“肝主身之筋膜”，所謂肝藏血，血養(yǎng)筋，只有肝血充足身體運(yùn)動(dòng)功能方可靈活自如、健全有力，否則筋脈不得濡養(yǎng)，易產(chǎn)生腰腿疼痛、下肢筋脈痙攣麻木等癥狀。

平樂正骨在藥物治療上創(chuàng)立了“破、和、補(bǔ)”三期治療原則，其治“血”理念貫穿傷科治療始終。首先，氣血同源，氣中有血，血中有氣，損傷首傷氣血，在腰椎間盤突出癥急性期，氣血失衡的臨床表現(xiàn)為血瘀氣滯、氣虛血瘀等。其次，肝主血，敗血皆歸肝，故在破血、活血、祛瘀的同時(shí)注重疏肝理氣，起到事半功倍之效。在腰椎間盤突出癥急性期，平樂正骨理論強(qiáng)調(diào)并突出“破瘀血”的治療原則和方法，用藥以“破”為主旨，祛瘀生新，血行則通，通則不痛，補(bǔ)而兼行。

平樂正骨歷經(jīng)200余年歷代傳人的實(shí)踐，創(chuàng)制了不少有效方劑，一直沿用至今，平樂疏肝活血湯就是平樂正骨初期內(nèi)治法，即以“破”為主的藥物內(nèi)治法的代表方劑[4]。平樂疏肝活血湯加減中大黃具有較好的破血活血、祛瘀通經(jīng)作用，其涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、下瘀血、清瘀熱，切證發(fā)揮“破”之功效；針對(duì)中老年體質(zhì)辨證特點(diǎn)，方中重用黃芪，以發(fā)揮其健脾益氣、補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表之功；柴胡性善條達(dá)肝氣、疏肝解郁，三者同為君藥；當(dāng)歸辛行溫通，活血行氣，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)止痛；赤芍、桃仁、紅花等具有活血散瘀止痛作用；杜仲、川斷、川牛膝同有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、扶正固本之效；白術(shù)、茯苓健脾益氣、燥濕利尿，同為臣藥；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；檳榔辛散苦泄，善行腸胃之氣，破積導(dǎo)滯，又能行氣、利水皆為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。

平樂疏肝活血湯加減是基于平樂正骨核心理論“氣血共調(diào)平衡”理論，針對(duì)中老年腰椎間盤突出癥急性期患者特征，遵循“破”血先行，疏調(diào)肝氣、疏肝活血的辨證要點(diǎn)，以氣血為綱審證求因，圍繞“破血活血、扶正固本、疏肝理氣”加以調(diào)治。方中諸藥合用共奏疏肝活血、益氣生血、通督益精之功效，標(biāo)本兼顧，處方切證，有效緩解中老年腰椎間盤突出癥急性期患者腰腿疼痛、下肢筋脈痙攣麻木等癥狀，療效顯著。

針對(duì)中老年腰椎間盤突出癥急性期患者的生理病理等特點(diǎn)，運(yùn)用平樂疏肝活血湯加減和絕對(duì)臥床治療后，可改變患者椎間盤周圍組織的血供，改善神經(jīng)根局部充血、水腫等炎性反應(yīng)癥狀，促進(jìn)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)。同時(shí)，平樂疏肝活血湯加減中80%的藥物均具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高患者自身免疫力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)炎癥、疼痛等不良刺激的耐受性，可在較大程度上減輕患者急性期的疼痛、麻木等不適反應(yīng)。該治療方法經(jīng)濟(jì)簡便且易行，為臨床中醫(yī)藥診治腰椎間盤突出癥急性期患者提供參考，值得進(jìn)一步深入系統(tǒng)的臨床研究。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社,1994:189.

[2] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨氣血共調(diào)平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究[J].中醫(yī)正骨,2012,24(9):70-74.

[3] 施杞.益氣化瘀法防治椎間盤退變性疾病的應(yīng)用與發(fā)展[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,22(4):1-5.

[4] 郭維淮.平樂正骨[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1995:111-115.

ClinicalObservationofPingleShuganHuoxueDecoctionCombinedwithRestinginBedforTheMiddle-agedandOldPatientsinTheAcuteStageofLumbarDiscProtrusion

ZHANG Xiao-hui, LI Jie, ZHANG Hong△

(HenanProvincialLuoyangOrthopedic-Traumatological,HospitalHenanProvincialOrthopedicHospital,HenanLuoyang471002,China)

Objective: To observe the clinical efficacy of pingle shugan huoxue decoction that based on the theory of “Pingle orthopedic balance of Qi and Blood” and “breaking the stasis and strengthening body resistance”,combined with staying in bed for the middle-aged and old patients in the acute stage of lumbar disc protrusion. Methods:Eighty-five middle-aged and old patients of acute stage pain of lumbar disc protrusion were selected. The cases took pingle shugan huoxue decoction, and were asked to completly rest in bed.After the courses of treatment, the changes of VAS score and Oswestry disability index (ODI) score were compared before and after treatment. Results: After treatments, the VSA score and ODI score were decreased obviously, with remarkable differences. Coclusion: pingle shugan huoxue decoction that based on the theory of “Pingle orthopedic balance of Qi and Blood” and “breaking the stasis and strengthening body resistance”, combined with completly resting in bed,acts positively for the middle-aged and old patients in the acute stage of lumbar disc protrusion.

Pingle shugan huoxue decoction; Middle-aged and old patients; Acute stage of lumbar disc protrusion; Clinical observation

R681.5+3

B

1006-3250(2017)10-1427-02

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2014ZY02072)-平樂郭氏正骨傳統(tǒng)藥物臨床應(yīng)用規(guī)律研究

張曉輝(1977-)，男，河南洛陽人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事脊柱退行性變及脊柱畸形研究。

△通訊作者：張 虹(1972-)，女，主任藥師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中藥學(xué)研究，Tel:0379-63546017，E-mail:lyzgzh2008@163.com。

2017-04-12