高金鳥，黃秀錦，李 芳，高錦麗

(1. 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科,海南 海口 570102； 2. 廣東省科學(xué)院幼兒園醫(yī)務(wù)室,廣州 510070)

【臨床基礎(chǔ)】

五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療急性盆腔炎的臨床療效觀察

高金鳥1，黃秀錦1，李 芳1，高錦麗2△

(1. 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科,海南 ?？?570102； 2. 廣東省科學(xué)院幼兒園醫(yī)務(wù)室,廣州 510070)

目的:研究五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)的臨床療效。方法:將105例急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組52例和聯(lián)用組53例，對照組給予頭孢西丁鈉+鹽酸多西環(huán)素靜脈滴注治療，聯(lián)用組在此基礎(chǔ)上加用五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減治療，比較2組患者治療前后的中醫(yī)癥狀分級量化積分、盆腔超聲檢查、血常規(guī)、血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥因子水平及各臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間差異，并比較2組的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果:聯(lián)用組治療后中醫(yī)癥狀(除頭痛外)分級量化積分、盆腔超聲檢查、血常規(guī)、血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥因子水平及各臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組。聯(lián)用組臨床療效的總有效率顯著高于對照組。2組在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且聯(lián)用組的復(fù)發(fā)情況顯著低于對照組。結(jié)論:五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療急性盆腔炎能夠顯著提高臨床療效并降低疾病復(fù)發(fā)，適合在臨床推廣應(yīng)用。

五味消毒飲；大黃牡丹皮湯；急性盆腔炎；療效觀察

盆腔炎(pelvic inflammatory disease，PID)為女性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎癥等上生殖道的一組感染性疾病的總稱，有急性和慢性之分[1]。急性盆腔炎發(fā)病急驟，病情較重且進(jìn)展迅速，若延誤治療或無效治療會(huì)發(fā)展為彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命[2]。急性盆腔炎在臨床主要采用抗生素進(jìn)行抗炎治療，但由于其致病的病原體較多且長期應(yīng)用抗生素易引起機(jī)體菌群失調(diào)及耐藥性等問題[3]，故增加了治愈的難度。目前應(yīng)用中西藥結(jié)合治療急性盆腔炎在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[4-6]。本研究對五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年9月至2016年8月收治的急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)105例患者，年齡19～43之間，均耐受抗生素治療，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組52例和聯(lián)用組53例。對照組患者年齡19～41歲，平均年齡(31.48±7.16)歲，病程1～4 d，平均病程(1.69±0.73) d；聯(lián)用組患者年齡20～43歲，平均年齡(32.15±7.64)歲，病程1～5 d，平均病程(1.78±0.65) d。2組患者在年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，105例患者均同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性盆腔炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)最低標(biāo)準(zhǔn)：子宮觸痛或附件觸痛或子宮頸舉痛；(2)附加標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱(≥38.3 ℃)、陰道或?qū)m頸黏液膿性分泌物、陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、盆腔器官壓痛、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、特異性病原體等[7]。符合急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)中醫(yī)診斷的臨床主癥為下腹劇痛、發(fā)熱或伴惡寒、低熱持續(xù)、帶下量多色黃或膿血相兼，次癥為頭痛、惡心、口渴喜飲、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色暗紅夾血塊、小便黃少、大便干燥，所有患者至少具備主要癥狀2項(xiàng)，次要癥狀3項(xiàng)[8]；通過陰道超聲檢查、磁共振顯像及腹腔鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期準(zhǔn)備妊娠或正處于妊娠期以及正在哺乳期的婦女；有精神性類疾病且無法正常配合治療者；合并心、肝、腎或造血系統(tǒng)等功能障礙患者；過敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬镞^敏者；近期有同類藥物治療致藥效難以判斷者。

1.3 方法

2組患者均給予同樣的基礎(chǔ)治療，如根據(jù)具體情況給予糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡措施，高熱時(shí)給予物理降溫，給予高熱、高蛋白、高維生素的飲食以及半臥位休息，以使膿液積聚于直腸子宮陷窩使炎癥局限。

參考《2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南》[9]，對照組患者給予注射用頭孢西丁鈉(2.0 g，蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058986)緩慢靜脈滴注治療，將2.0 g注射用頭孢西丁鈉加至100 mL葡萄糖注射液(100 ml:5g，金陵藥業(yè)股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20003683)中，1次/6 h，加用注射用鹽酸多西環(huán)素(艾瑞得安0.1 g，廣東健信制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051974)緩慢靜脈滴注，將0.1 g注射用鹽酸多西環(huán)素加至250 mL葡萄糖注射液(250 ml:12.5 g，金陵藥業(yè)股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20003685)中，1次/12 h，待臨床病情改善24 h以上，改用鹽酸多西環(huán)素片(0.1 g，華潤三九(北京)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021661)口服，1片/次，2次/d，治療均持續(xù)2周。

聯(lián)用組患者在此基礎(chǔ)上加用五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減治療，1個(gè)劑量即為金銀花15 g,野菊花6 g,蒲公英6 g,紫花地丁6 g,天葵子6 g,大黃12 g,牡丹皮9 g,桃仁12 g,冬瓜子30 g,芒硝9 g。積液多、炎性包塊大者加紅藤12 g、敗醬草15 g；腹痛甚者加赤芍8 g、乳香和沒藥各10 g；血熱毒盛加生地黃、赤芍各12 g；化膿者加紅藤和敗醬草各12 g；帶下量多色黃穢臭加車前子15 g、薏苡仁30 g。上述方劑煎煮均加1 L水煎煮至300 mL，每日1劑，早晚各服用150 mL，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后的中醫(yī)癥狀分級量化積分差異，主要癥狀下腹劇痛、發(fā)熱或伴惡寒、低熱持續(xù)、帶下量多色黃或膿血相兼等4項(xiàng)，按無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分，次要癥狀頭痛、惡心、口渴喜飲、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色暗紅夾血塊、小便黃少、大便干燥等7項(xiàng)，按無、輕、中、重度分別計(jì)0、1、2、3分。比較2組患者治療前后盆腔超聲檢查情況、血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)NEUT、血沉ESR)情況、血液流變學(xué)指標(biāo)改善情況及炎癥因子水平。比較2組患者治療期間的各臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間，比較2組患者的臨床療效差異，比較2組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況及隨訪3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]對2組患者的臨床療效進(jìn)行評定。痊愈：治療后下腹疼痛及發(fā)熱等癥狀消失，一般檢查、婦科檢查及理化檢查均正常，停藥1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效：治療后下腹疼痛及發(fā)熱等癥狀消失，一般檢查、婦科檢查及理化檢查均明顯改善；有效：治療后下腹疼痛及發(fā)熱等癥狀減輕，一般檢查、婦科檢查及理化檢查有所改善；無效：治療后下腹疼痛及發(fā)熱等癥狀無減輕或有加重，一般檢查、婦科檢查及理化檢查較治療前無改善或有加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.6 不良反應(yīng)發(fā)生及復(fù)發(fā)情況

記錄2組患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況及隨訪3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀分級量化積分比較

表1顯示，2組患者治療后下腹劇痛、發(fā)熱或伴惡寒、低熱持續(xù)、帶下量多色黃或膿血相兼、頭痛、惡心、口渴喜飲、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色暗紅夾血塊、小便黃少、大便干燥的中醫(yī)癥狀分級量化積分均顯著低于其治療前(P<0.05)。除頭痛外，聯(lián)用組治療后的其他中醫(yī)癥狀分級量化積分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀分級量化積分結(jié)果比較分)

注：與同組治療前比較:▲P<0.05；組間治療后比較:■P<0.05

2.2 2組治療前后盆腔超聲檢查情況比較

表2顯示，盆腔積液深度和盆腔炎性包塊直徑均顯著低于其治療前(P<0.05)，且聯(lián)用組治療后的盆腔積液深度和盆腔炎性包塊直徑均顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后盆腔超聲檢查情況比較

注：與同組治療前比較：▲P<0.05；組間治療后比較：■P<0.05

2.3 2組患者治療前后血常規(guī)檢查情況比較

表3顯示，2組患者治療后的血常規(guī)檢查情況(WBC、NEUT、ESR)均顯著低于其治療前(P<0.05)，且聯(lián)用組治療后的WBC、NEUT、ESR均顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后血常規(guī)檢查情況比較

注：與同組治療前比較：▲P<0.05；組間治療后比較：■P<0.05

2.4 2組患者治療前后血液流變學(xué)結(jié)果比較

表4顯示，2組患者治療后的高切、低切血黏度、血漿黏度、血小板黏附率及紅細(xì)胞壓積均顯著低于各組治療前(P<0.05)，且聯(lián)用組治療后的高切、低切血黏度、血漿黏度、血小板黏附率及紅細(xì)胞壓積均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后血液流變學(xué)改善情況比較

注：與同組治療前比較:▲P<0.05；組間治療后比較:■P<0.05

2.5 2組患者治療前后的炎癥因子水平比較

表5顯示，2組患者治療后的炎癥因子水平均顯著低于其治療前(P<0.05)；且聯(lián)用組治療后的炎癥因子水平均顯著低于對照組(P<0.05)。

表5 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

注：與同組治療前比較:▲P<0.05；組間治療后比較:■P<0.05

2.6 2組患者各臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

表6顯示，聯(lián)用組患者各臨床癥狀的體溫恢復(fù)時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、WBC恢復(fù)時(shí)間、NEUT恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對照組(P<0.05)。

表6 2組患者各臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：與對照組比較：■P<0.05

2.7 2組患者的臨床療效比較

表7顯示，聯(lián)用組臨床療效總有效率顯著高于對照組(96.23%vs84.62%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.107，P<0.05)。

表7 2組患者的臨床療效比較(例(%))

注：與對照組比較：■P<0.05

2.8 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

對照組和聯(lián)用組患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.248，P=0.134)，但聯(lián)用組的復(fù)發(fā)情況卻顯著低于對照組(9.43%vs26.92%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.417，P<0.05)。

3 討論

盆腔炎的病原體主要為沙眼衣原體和(或)淋病奈瑟菌，其他諸如陰道菌群、巨細(xì)胞病毒、人型支原體、解脲脲原體和生殖支原體也與本病有關(guān)，治療以抗生素抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療[10]。由于盆腔炎通常為混合感染，因此治療盆腔炎所選用的抗生素多為廣譜抗生素，且必須同時(shí)對需氧菌、厭氧菌及淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染等均有效[9]。目前國家臨床用藥治療急性盆腔炎推薦二代或三代頭孢菌素、四環(huán)素類、三代或四代喹諾酮類以及硝基咪唑類抗生素二聯(lián)進(jìn)行靜脈滴注治療[11]，但抗生素以往在臨床上的濫用以及長期使用所產(chǎn)生的耐藥性等問題限制了其應(yīng)用。目前中西藥結(jié)合療法在婦科急性盆腔炎的治療中被廣泛應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)證明中西聯(lián)合用藥具有較單用西藥更好的療效[12-13]。

表8 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較(例(%))

注：與對照組比較：■P<0.05

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性盆腔炎于經(jīng)期、產(chǎn)后、術(shù)后及房事不潔等機(jī)體防御低下時(shí)邪毒乘勢侵入，熱毒熾盛，與濕瘀混雜，與沖任胞宮氣血相搏結(jié)，邪正交爭，營衛(wèi)不和，邪毒壅盛，氣血瘀滯，壅遏不行，病因則是以熱毒為主兼有濕熱、血瘀之邪[14]。本研究中急性盆腔炎患者均為濕毒壅盛兼血瘀型，故確定以清熱解毒為主、祛濕活血化瘀為輔的中醫(yī)藥治療手段。

《玉機(jī)微義》曰：“傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內(nèi)疏之”“專用苦寒疏下之藥”，故本研究擬用五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子5味中藥組成，具有清熱解毒、消散疔瘡之功效。方中金銀花君藥，清熱解毒，外清氣分之毒，內(nèi)清血分之毒，其余4味藥作用相似，同為臣藥。野菊花專清肝膽之火，蒲公英與紫花地丁相配善清血分之熱結(jié)，紫背天葵善除三焦之火。現(xiàn)代藥理研究表明，君藥金銀花具有良好的清熱解毒作用[15]。大黃牡丹皮湯出自張仲景《金匱要略》，由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝5味藥組成，具有瀉熱破瘀、散結(jié)消腫之功效。方中大黃瀉腸中瘀結(jié)之毒；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃促其速下；桃仁、丹皮涼血散血，破血祛瘀；冬瓜仁清腸中濕熱，消癰排膿。大黃和牡丹皮作為方中的君藥，現(xiàn)代藥理研究表明大黃具有良好的活血化瘀作用[16]，牡丹皮則具有良好的清熱涼血活血消癰的作用[17]，兩方合用辨證加減，以達(dá)清熱解毒、祛濕活血化瘀的功效。五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減方中各藥性味多為苦寒，苦能燥濕、清泄、堅(jiān)陰，而寒能減輕或消除熱證?！兜は姆ā吩疲骸翱嗪纺艽蠓ド鷼?，亦能大培生氣”，可知苦寒方劑乃一把雙刃劍。在臨床研究中，除方中蒲公英明確能補(bǔ)脾和胃外，為避免患者出現(xiàn)傷胃傷脾的不良反應(yīng)，故降低加減方中各藥物的劑量，且患者服用僅每日1劑，同時(shí)分早晚2次服用，盡可能降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

急性盆腔炎患者在治療過程中，除檢測患病體征炎性病變(盆腔積液及盆腔炎性包塊)的改善情況、血常規(guī)檢查(WBC、NEUT、ESR)、血液流變學(xué)指標(biāo)以及體內(nèi)一般的檢測炎癥因子CRP和TNF-α變化外，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究[18]，增加了PCT和presepsin，進(jìn)一步作為急性盆腔炎療效診斷的輔助標(biāo)志物，以提高臨床療效的可信度。

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用組臨床療效的總有效率顯著高于對照組，且從中醫(yī)癥狀分級量化積分(除頭痛外)、盆腔超聲檢查(盆腔積液深度和盆腔炎性包塊直徑)、血常規(guī)(WBC、NEUT、ESR)、血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥因子水平以及臨床癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間等不同角度，均表明聯(lián)用組治療方法的臨床療效較對照組西藥治療療效更優(yōu)。同時(shí)聯(lián)用組治療方法的疾病復(fù)發(fā)情況較對照組顯著降低，使患者盡量免于疾病復(fù)發(fā)的煩惱。

該結(jié)果提示，五味消毒飲合大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療急性盆腔炎(濕毒壅盛兼血瘀證)能顯著提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，適用于臨床上推廣應(yīng)用。

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R711.33

A

1006-3250(2017)10-1422-05

高金鳥(1980-)，女，陜西人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)婦科的臨床與研究。

△通訊作者：高錦麗(1980-)，女，陜西人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事兒童常見病的防治與研究,Tel：18808966572。

2017-03-20