周麗++王興德+申淑榮++程培++陳彬+陳忠

[摘要] 目的 探討不同晝夜節(jié)律高血壓患者心率減速力（DC）改變的臨床意義。 方法 選擇2014年1月～2016年12月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診治的原發(fā)性高血壓患者184例，給予動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)其夜間血壓下降率結(jié)果分為兩組：<10%為非杓型高血壓組（NDPH組，118例），≥10%為杓型高血壓組（DPH組，66例）。選擇我院同期健康體檢者50名為對(duì)照組。應(yīng)用24 h Holter檢測(cè)并比較三組入選者的DC、心率加速力（AC）及心率變異性（HRV）水平，并分析其相關(guān)性。 結(jié)果 DPH組及NDPH組DC和正常竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）值均明顯低于對(duì)照組，AC值明顯高于對(duì)照組（均P < 0.01）；NDPH組全程相鄰正常R-R間期之差的均方根值（RMSSD）、24 h內(nèi)差值>50 ms的連續(xù)正常的R-R間期數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)（PNN50）值也明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。同時(shí)與DPH組比較，NDPH組DC、SDNN也明顯降低，AC明顯增高（P < 0.05）。NDPH組患者DC與SDNN、RMSSD呈明顯正相關(guān)（P < 0.01、P < 0.05），與AC呈明顯負(fù)相關(guān)（P < 0.01）。 結(jié)論 不同晝夜節(jié)律高血壓患者均存在自主神經(jīng)功能損害，其中NDPH組較DPH組自主神經(jīng)功能失衡更加明顯，在臨床工作中不僅要關(guān)心高血壓患者的血壓控制，還應(yīng)注意其自主神經(jīng)功能的變化和血壓晝夜節(jié)律的改變。

[關(guān)鍵詞] 自主神經(jīng)系統(tǒng)；晝夜節(jié)律；高血壓；心率減速力

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（b）-0061-04

Clinical significance of detection of deceleration capacity of rate in patients with primary hypertension of different circadian rhythm

ZHOU Li WANG Xingde SHEN Shurong CHENG Pei CHEN Bin CHEN Zhong

Department of Cardiology， the Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201306， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of the changes of deceleration capacity of rate （DC） in patients with primary hypertension of different circadian rhythm. Methods One hundred and eighty-four patients with primary hypertension treated in the Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University （“our hospital” for short） from January 2014 to December 2016 were selected and given ambulatory blood pressure monitoring. According to the descent rate of nighttime blood pressure， they were divided into two groups： the patients with descent rate of <10% were taken as non-dipper pattern hypertension group （NDPH group， 118 cases）， the patients with descent rate of ≥10% were taken as dipper pattern hypertension group （DPH group， 66 cases）. 50 healthy subjects taken physical examination in our hospital at the same time were taken as control group. 24 h Holter was used to detect and compare the levels of DC， acceleration capacity of rate （AC）， heart rate variability （HRV） among the three groups， and their relevance was analyzed. Results The DC and standard deviation of normal sinus RR intervals （SDNN） in NDPH group and DPH group were significantly lower than that of control group， and AC was significantly higher than that of control group （all P < 0.01）； the root mean square of standard deviations of differences between adjacent normal RR intervals （RMSSD） and the proportion derived by dividing NN50 by the total number of NN intervals （PNN50） in NDPH group were significantly lower than that of control group （P < 0.05）. DC and SDNN in NDPH group were significantly lower than that of DPH group， and AC was significantly higher than that of DPH group （P < 0.05）. In NDPH group， DC was significantly positively correlated with SDNN， RMSSD （P < 0.01， P < 0.05） and negatively correlated with AC （P < 0.01）. Conclusion The patients with primary hypertension of different circadian rhythm have impaired autonomic nerve function， and its imbalance in NDPH group is more obvious than that in DPH group. In clinical practice， physicians should not only care for the blood pressure control， but also pay attention to the changes of autonomic function and circadian blood pressure rhythm in the diagnosis and treatment of hypertension.endprint

[Key words] Autonomic nervous system； Circadian rhythm； Hypertension； Deceleration capacity of rate

正常生理狀態(tài)下，人體24 h的血壓變化呈明顯的晝夜節(jié)律，表現(xiàn)為“雙峰一谷”節(jié)律改變[1-2]。根據(jù)夜間血壓下降是否超過(guò)白天平均血壓的10%，可以將高血壓患者分為兩類：≥10%定義為杓型高血壓（dipper pattern hypertension，DPH），而<10%定義為非杓型高血壓（non-dipper pattern hypertension，NDPH）[3-6]。有研究表明，NDPH患者可發(fā)生更嚴(yán)重的心、腦、腎等靶器官損害和心血管事件[7-8]，可能跟迷走神經(jīng)活動(dòng)受損和交感神經(jīng)興奮有關(guān)[9-10]。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）檢測(cè)能定量評(píng)估受檢者迷走和交感神經(jīng)張力的高低，可作為其自主神經(jīng)功能異常的檢測(cè)指標(biāo)[11-12]。本研究旨在觀察不同晝夜節(jié)律高血壓患者心率減速力的變化，探討其在心臟自主神經(jīng)功能損害中的作用，為臨床診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診治的高血壓患者184例（男126例，女58例）作為高血壓組，均符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)[13]所制訂的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤患者；心力衰竭以及合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)者；繼發(fā)性高血壓患者；服用可能影響心率變異性（HRV）的藥物者；非竇性心律（如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)）；心臟起搏器植入患者。根據(jù)晝夜節(jié)律將高血壓組分為DPH組（66例）和NDPH組（118例）。選擇我院同期健康體檢者50名作為對(duì)照組，經(jīng)心電圖、X線胸片、生化檢查、葡萄糖耐量試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖等，排除高血壓等相關(guān)疾病，無(wú)長(zhǎng)期飲酒和吸煙史，年齡39～73歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)入選者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 所有入選者均給予動(dòng)態(tài)血壓檢查，選擇美國(guó)偉倫ABPM 6100動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，血壓測(cè)量采用壓力示波震蕩法，袖帶縛于受試者左上臂，白晝（6：00～22：00）每隔20 min，夜間（22：00～6：00）每隔30 min自動(dòng)測(cè)壓1次，并記錄24 h所有測(cè)量結(jié)果。血壓晝夜節(jié)律計(jì)算方法：夜間血壓下降率=（白天平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓×100%。正常血壓下降10%～20%，呈杓型；如下降<10%，為非杓型。如有效血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)不到應(yīng)獲得次數(shù)的80%，則需要隔日重新測(cè)量。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 入選者1周內(nèi)均接受DMS Holter檢查，然后應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)回放，通過(guò)人機(jī)對(duì)話去除各種干擾和偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出DC值和心率加速力（acceleration capacity of rate，AC）值。佩戴者和數(shù)據(jù)分析者均不了解三組的分組情況。DC和AC的分析方法：將Holter數(shù)據(jù)經(jīng)數(shù)字化處理系統(tǒng)自動(dòng)篩選出減速周期和加速周期，并將心率段設(shè)定為20個(gè)周期，入選比前1個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)或縮短者的減速或加速點(diǎn)為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列，經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值：①X（0）：系所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；②X（1）：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；③X（-1）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；④X（-2）：中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第2個(gè)心動(dòng)周期的平均值。分別計(jì)算X（0）、X（1）、X（-1）、X（-2）的均值，并代人公式DC（ms）=[X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）]1/4，得到DC值。用同樣的方法和流程篩選出加速周期，代入上述公式可計(jì)算出受檢者的AC值。

1.2.3 HRV檢測(cè) HRV分析選用的時(shí)域分析指標(biāo)為24 h正常竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、全程相鄰正常R-R間期之差的均方根值（RMSSD）和24 h內(nèi)差值>50 ms的連續(xù)正常的R-R間期數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)（PNN50，%），其數(shù)值可通過(guò)DMS分析軟件自動(dòng)計(jì)算獲得。

1.2.4 左心室射血分?jǐn)?shù)檢測(cè) 入選者1周內(nèi)均接受超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查，采用Philips IE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)處理應(yīng)用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間兩兩比較應(yīng)用Post hoc檢驗(yàn)；分類資料數(shù)據(jù)的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)分析采用Spearman分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別構(gòu)成及其他一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組自主神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)的比較

DPH組及NDPH組DC和SDNN均明顯低于對(duì)照組，AC值明顯高于對(duì)照組（均P < 0.01）；NDPH組HRV其他時(shí)域指標(biāo)RMSSD、PNN50也明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）；同時(shí)與DPH組比較，NDPH組DC、SDNN也明顯降低，AC明顯增高（P < 0.05）。見表2。

2.3 NDPH組患者DC與各參數(shù)的相關(guān)性分析

NDPH組患者DC與SDNN、RMSSD呈明顯正相關(guān)（P < 0.01、P < 0.05），與AC呈明顯負(fù)相關(guān)（P < 0.01）。見表3。

注：NDPH：非杓型高血壓；DC：心率減速力；FBG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；AC：心率加速力；SDNN：正常竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；RMSSD：全程相鄰正常R-R間期之差的均方根值；PNN50：連續(xù)正常的R-R間期數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)endprint

3 討論

自主神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓病的發(fā)生發(fā)展、血壓調(diào)控及病情評(píng)價(jià)和估量中具有重要作用和價(jià)值[14]，血壓晝夜節(jié)律變化和自主神經(jīng)功能失調(diào)有著非常密切的關(guān)系，自主神經(jīng)特別是交感神經(jīng)功能紊亂，貫穿于高血壓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，并影響其預(yù)后[15]。而DC和AC檢測(cè)采用位相整序信號(hào)平均技術(shù)，通過(guò)24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，可定量檢測(cè)受檢者迷走和交感神經(jīng)張力的大小，因而能進(jìn)一步篩選出猝死高?；颊遊7]，對(duì)高血壓晝夜節(jié)律改變患者有重要臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，DPH組及NDPH組DC和SDNN均明顯低于對(duì)照組，AC值明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明高血壓患者較正常對(duì)照組迷走神經(jīng)張力明顯降低，交感神經(jīng)張力則明顯升高，自主神經(jīng)功能平衡失調(diào)，與閆永紅等[16]及沈安娜等[17]的研究結(jié)果相似。另外，與DPH組比較，NDPH組DC、SDNN也明顯降低，AC明顯增高，說(shuō)明晝夜節(jié)律消失的高血壓患者心臟ANS功能損害較節(jié)律正常者更為明顯。

目前關(guān)于高血壓晝夜節(jié)律改變患者的生理學(xué)和病理學(xué)機(jī)制尚不完全明了，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制是其最主要的決定因素，其中自主神經(jīng)系統(tǒng)起著重要調(diào)節(jié)作用[1]。高血壓病患者血液中可出現(xiàn)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及兒茶酚胺水平升高，去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺水平增加，使交感神經(jīng)張力增高，長(zhǎng)期高血壓也可導(dǎo)致α和β-腎上腺素受體敏感性降低，壓力感受器功能受損，迷走神經(jīng)張力減低；另一方面，交感神經(jīng)興奮性隨著高血壓患者左心室肥厚增加而增加，同時(shí)左心室肥厚本身也同夜間血漿醛固酮和胰島素水平升高密切相關(guān)，而后二者則常常與夜間血壓升高有關(guān)。上述相關(guān)因素相互作用導(dǎo)致了自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的紊亂，致使交感和迷走神經(jīng)功能失衡，加劇了高血壓患者晝夜節(jié)律的改變。

HRV是指逐次竇性心搏RR間期之間的差異，可評(píng)估心臟交感和迷走神經(jīng)的張力、兩者的均衡性及其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，是目前自主神經(jīng)功能無(wú)創(chuàng)評(píng)估主要方法之一，HRV降低表明患者心臟自主神經(jīng)功能受損，猝死危險(xiǎn)性增加。本研究顯示NDPH組患者的SDNN、RMSSD和PNN50均低于對(duì)照組，差異有顯著性，說(shuō)明NDPH患者心臟自主神經(jīng)功能受損明顯，與既往研究結(jié)果一致[18]；另外NDPH組DC值與SDNN、RMSSD呈正相關(guān)，這表明DC和過(guò)去常用的一些自主神經(jīng)功能檢測(cè)指標(biāo)也有良好的相關(guān)性。HRV和DC分別用不同的方法展現(xiàn)心率的變化，DC是否是HRV的另一種變化形式尚需進(jìn)一步研究。

有研究表明，血壓的波動(dòng)和晝夜節(jié)律變化與心血管系統(tǒng)病變有著密切的關(guān)系[19]，高血壓患者隨著病情的進(jìn)展，自主神經(jīng)功能失調(diào)進(jìn)行性加重，夜間血壓下降減少或消失，心率逐漸加快，使心、腦、腎等靶器官的負(fù)荷相應(yīng)增加，損害加重，加速動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚形成，而這些靶器官的損害又促使自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步減低，二者相互作用，互為因果，血壓晝夜節(jié)律改變與自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)[20]。高血壓患者從杓型血壓發(fā)展為非杓型血壓的過(guò)程就是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步衰弱減退的過(guò)程，因此，在臨床工作中我們不僅要關(guān)心高血壓患者血壓是否達(dá)標(biāo)，還應(yīng)注意其自主神經(jīng)功能的變化和血壓晝夜節(jié)律的改變，盡可能恢復(fù)其血壓的正常節(jié)律，從而減少靶器官的損害。根據(jù)不同晝夜節(jié)律血壓波動(dòng)的特點(diǎn)，可為采用時(shí)間治療學(xué)方法防治高血壓提供科學(xué)的依據(jù)。

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（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：張瑜杰）endprint