王光偉+吳詠梅+王燕青+陳莉+韓素蘭

[摘 要] 合理負(fù)債可以增加醫(yī)院價(jià)值。醫(yī)院資產(chǎn)究竟能承擔(dān)多大的負(fù)債？醫(yī)院如何把握負(fù)債經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍之內(nèi)？提高財(cái)務(wù)韌性是醫(yī)院恢復(fù)穩(wěn)健財(cái)務(wù)能力的關(guān)鍵手段。醫(yī)療保健市場(chǎng)需求狀況、醫(yī)院成本收益、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平、醫(yī)療質(zhì)量是財(cái)務(wù)韌性的直接影響因素。醫(yī)院負(fù)債能力與醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性呈正相關(guān)，財(cái)務(wù)韌性好負(fù)債能力就強(qiáng)。本文運(yùn)用相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)以案例的形式觀察分析了醫(yī)院負(fù)債能力與財(cái)務(wù)韌性。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；負(fù)債能力；財(cái)務(wù)韌性；案例分析

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 21. 007

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2017）21- 0017- 04

1 前 言

合理負(fù)債可以增加醫(yī)院價(jià)值。醫(yī)院如何把握負(fù)債經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍之內(nèi)？目前醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率普遍上升，暫時(shí)沒有看到“回歸”的跡象。2012年全國(guó)綜合醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到44.22%，突破了醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率不超過40%的普遍認(rèn)識(shí)。重慶市區(qū)縣級(jí)人民醫(yī)院2015年資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到57.74%，區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院達(dá)到60.12%。根據(jù)相關(guān)研究，重慶市區(qū)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)期資產(chǎn)負(fù)債率平均達(dá)到75%，部分醫(yī)院甚至超過90%。人們不禁要問，醫(yī)院資產(chǎn)究竟能承擔(dān)多大的負(fù)債？醫(yī)院經(jīng)營(yíng)期合理的資產(chǎn)負(fù)債率是多少？醫(yī)院建設(shè)期能承擔(dān)的最大資產(chǎn)負(fù)債率是多少？醫(yī)院負(fù)債必然引發(fā)財(cái)務(wù)困境的條件是什么？

現(xiàn)做一個(gè)純理論假設(shè)，一個(gè)醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)總額1億元，無銀行借款等有息債務(wù)，資產(chǎn)負(fù)債率為50%。需要用2年的時(shí)間擴(kuò)張到現(xiàn)有資產(chǎn)總額3倍的規(guī)模，即新增項(xiàng)目資產(chǎn)2億元。再假設(shè)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助資金1 000萬元，醫(yī)院自籌建設(shè)資金500萬元，則新資產(chǎn)投用時(shí)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為78.33%（（5 000+18 500）/30 000）。假設(shè)新項(xiàng)目投入使用后總資產(chǎn)報(bào)酬率為7%，銀行借款利率為5%，則新資產(chǎn)投入使用1年后，總收益2 100萬元，歸還當(dāng)年銀行利息925萬元，當(dāng)年凈結(jié)余1 175萬元用于歸還貸款，則資產(chǎn)負(fù)債率可下降到74.42%（（5 000+18 500-1 175）/30 000）。

上述假設(shè)怎樣實(shí)現(xiàn)呢？一是醫(yī)療保健市場(chǎng)有足額的可擴(kuò)張空間，醫(yī)療服務(wù)需求使項(xiàng)目建成的醫(yī)療資源得到有效利用；二是項(xiàng)目建成后，醫(yī)院總資產(chǎn)報(bào)酬率大于銀行借款利率，總報(bào)酬歸還銀行利息后有結(jié)余；三是醫(yī)院不會(huì)發(fā)生極大的影響正常經(jīng)營(yíng)醫(yī)療事故等。第一個(gè)條件是區(qū)域醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目可行性研究等決策決定的；第二個(gè)條件決定于國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平；第三個(gè)條件是由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量決定的。

2 醫(yī)院負(fù)債能力

醫(yī)院的負(fù)債能力與醫(yī)院所處的宏觀環(huán)境關(guān)系密切。在開放競(jìng)爭(zhēng)的資本市場(chǎng)，收益與風(fēng)險(xiǎn)是成比例的。醫(yī)療保健服務(wù)市場(chǎng)是不全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)。有民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院內(nèi)部有綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)；綜合醫(yī)院有大中小規(guī)模之間的競(jìng)爭(zhēng)和各醫(yī)院主體之間的競(jìng)爭(zhēng)。

不全競(jìng)爭(zhēng)主要是指機(jī)構(gòu)設(shè)立、人員、技術(shù)、設(shè)備、價(jià)格的準(zhǔn)入條件是有政策差異的。就價(jià)格政策來說，同等級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格相同，不同等級(jí)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格差異不大；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格需求彈性較低，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)不明顯。分析醫(yī)院負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)大小，首先應(yīng)分析影響醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的外部環(huán)境因素。不同的外部環(huán)境因素導(dǎo)致醫(yī)院與企業(yè)有不同的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)特征，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院也存在不同的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)特征。

如果宏觀條件穩(wěn)定，一般情況下醫(yī)院可保持現(xiàn)有的規(guī)模持續(xù)經(jīng)營(yíng)。一個(gè)理性的醫(yī)院管理者，不是為了擴(kuò)大規(guī)模，一般不會(huì)去銀行借款。財(cái)政對(duì)醫(yī)院建設(shè)投入明顯不足，重慶市財(cái)政撥款占醫(yī)院基本建設(shè)資金的比例僅為12%。為了滿足人民群眾的醫(yī)療健康需求，醫(yī)院就需要舉債發(fā)展。舉債融資必然受到一定條件的限制，融資約束影響了我國(guó)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的提升。政府應(yīng)適當(dāng)松解融資約束，提升醫(yī)療保健市場(chǎng)的融資效率。從正常的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)轉(zhuǎn)換到舉債擴(kuò)張狀態(tài)，資產(chǎn)負(fù)債率就一定會(huì)增大。

在目前的情況下，舉借多大的債務(wù)不會(huì)發(fā)生財(cái)務(wù)困境呢？這需要對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性進(jìn)行分析才能明確。

3 醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性

3.1 財(cái)務(wù)韌性的影響因素

材料韌性是指材料抵抗沖擊負(fù)荷的能力，是材料發(fā)生斷裂時(shí)所吸收的能量，與材質(zhì)、加工工藝、環(huán)境溫度等因素密切相關(guān)。企業(yè)韌性是企業(yè)面對(duì)各種經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和變故的自我應(yīng)對(duì)和適應(yīng)能力。醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性是醫(yī)院面臨較高負(fù)債壓力和財(cái)務(wù)困境狀態(tài)下恢復(fù)穩(wěn)健財(cái)務(wù)狀態(tài)的能力。財(cái)務(wù)韌性與材料韌性有類似的特征，醫(yī)療保健市場(chǎng)需求狀況是醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性的“環(huán)境溫度”條件，醫(yī)療需求增長(zhǎng)快代表“環(huán)境溫度”較高，會(huì)增加財(cái)務(wù)韌性；相反，會(huì)降低財(cái)務(wù)韌性。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、成本、醫(yī)療質(zhì)量代表材料材質(zhì)，醫(yī)院收支結(jié)余高、醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定就會(huì)增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性，否則財(cái)務(wù)脆性增加。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平代表材料加工工藝，技術(shù)水平高、管理能力強(qiáng)、社會(huì)信譽(yù)好，會(huì)增加財(cái)務(wù)韌性；否則，會(huì)降低財(cái)務(wù)韌性。

3.2 財(cái)務(wù)韌性指標(biāo)

反映醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性“環(huán)境溫度”的指標(biāo)有門急診人次、出院人次、業(yè)務(wù)收入，包括這些指標(biāo)的變化趨勢(shì)和在區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)中占比情況；反映醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性“材質(zhì)”的指標(biāo)有業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、凈資產(chǎn)結(jié)余率、總資產(chǎn)報(bào)酬率等；反映醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性“加工工藝”的指標(biāo)有病床使用率、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入、應(yīng)付賬款付款期等資源利用情況的指標(biāo)。

4 醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性案例分析

4.1 醫(yī)院基本情況

目前，財(cái)務(wù)韌性的定量測(cè)定沒有明確的方法。為了便于觀察與分析，我們以醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率、本年結(jié)余二項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)選擇了1家醫(yī)院，剖析相關(guān)財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的醫(yī)院財(cái)務(wù)韌性情況。

該醫(yī)院為重慶市一家區(qū)級(jí)中醫(yī)院，行政轄區(qū)內(nèi)常住人口116萬，城鎮(zhèn)化率64%，區(qū)域內(nèi)還有一所地區(qū)中心醫(yī)院和區(qū)人民醫(yī)院，該醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力較弱。為了抓住醫(yī)療保健市場(chǎng)需求持續(xù)增長(zhǎng)的時(shí)機(jī)，醫(yī)院及時(shí)實(shí)施了市場(chǎng)擴(kuò)張戰(zhàn)略。從2011年起使用財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助、銀行借款（年利率為4.7%）、延長(zhǎng)藥品耗材付款期等融資措施，新建住院大樓，新增床位450張，新建大樓于2015年底投入使用。醫(yī)院開放床位、資產(chǎn)總額從2009年的141張、4 473萬元分別增長(zhǎng)到2015年有672張、53 044萬元。經(jīng)過6年的時(shí)間，規(guī)模得到了快速擴(kuò)張，資產(chǎn)增長(zhǎng)了近11倍。

4.2 醫(yī)院負(fù)債情況

醫(yī)院負(fù)債壓力很大，償債能力極弱，財(cái)務(wù)狀況極度惡化。2011年以前資產(chǎn)負(fù)債率低于70%，從2011年起資產(chǎn)負(fù)債率均超過75%，2015年達(dá)到95.19%。負(fù)債總額中長(zhǎng)期負(fù)債逐年增加，2015年長(zhǎng)期負(fù)債占總負(fù)債的比例為72.05%，長(zhǎng)期負(fù)債額達(dá)36 380萬元，年利息達(dá)1 709萬元，借款利息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常經(jīng)營(yíng)結(jié)余。短期償債能力差，2014年應(yīng)付賬款占流動(dòng)負(fù)債比達(dá)到78.79%；除2011年、2013年外，流動(dòng)比率均低于100%，2015年甚至達(dá)到37.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于行業(yè)平均水平。endprint