張興國(guó)　王忠偉　楊彬　李家明　石浩　何稚鷗　汪振國(guó)

【摘要】 目的：比較中醫(yī)正骨手法復(fù)位骨折后防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）兩種微創(chuàng)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折-逆粗隆型的臨床效果，探討該類(lèi)型骨折正骨技術(shù)參與的必要性。方法：回顧性分析2014年1月-2016年1月本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折-逆粗隆型的73例患者（DHS組）與應(yīng)用PFNA治療的84例患者（PFNA組）的臨床資料。對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后自行坐床邊開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間、術(shù)后與否伴發(fā)內(nèi)固定物周?chē)钦酆晚敿馇谐鰧?dǎo)致固定失敗、滿(mǎn)意度。結(jié)果：兩組患者均隨訪1年以上。PFNA組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、患者自行坐床邊起時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、滿(mǎn)意度均明顯優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA復(fù)位快、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中骨折斷端穩(wěn)定、術(shù)后患者可早日完成床上生活自理、患者依從性好，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以應(yīng)用正骨手法結(jié)合PFNA固定股骨粗隆間骨折-逆粗隆型。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折-逆粗隆型； 正骨技術(shù)； 股骨近端髓內(nèi)釘； 動(dòng)力髖螺釘

Clinical Effect of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Intertrochanteric Fracture/ZHANG Xing-guo，WANG Zhong-wei，YANG Bin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：028-032

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of internal fixation in the femoral intertrochanteric fractures with PFNA and DHS after bonesetting technology of TCM，to evaluate the reasonable way in treatment for the types.Method：Retrospective analysis，from January 2014 to January 2016，the team applied DHS to treat intertrochanteric fractures -trans trochanteric type in 73 patients （DHS group） and 84 patients treated with PFNA （PFNA group）.The operation time，blood loss，the beginning time of sitting and swinging by bed，the time of fracture healing，whether or not accompanied by secondary fracture around implant，satisfaction of the two groups were compared.Result：All the patients were followed up 12 months.The operation time，intraoperative bleeding，the patients sitting time at the bedside，fracture healing time，satisfaction of PFNA group were significantly better than those in DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCM massage combined with PFNA，the patient is less time to bonesetting，less surgery trauma，less blood loss，maintaining fixation，rapid recovery in helping to live in bed，easy to accept，experienced doctors can use manipulation combined with PFNA fixation of intertrochanteric fracture of femur tuberositas-inverse type.

【Key words】 Femoral intertrochanteric fractures； Bonesetting technology； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screw

First-authors address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou District in Beijing，Beijing 101100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.008

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見(jiàn)病，是本院確認(rèn)為優(yōu)勢(shì)病種，隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)和術(shù)者臨床技術(shù)的不斷提高，筆者對(duì)骨折治療逐年優(yōu)化，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。因此，筆者將中醫(yī)正骨技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）治療股骨粗隆間間骨折-逆粗隆型進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2016年1月通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折-逆粗隆型患者應(yīng)用DHS治療73例和應(yīng)用PFNA治療84例，所有患者均定期隨訪。兩組患者的年齡、性別、骨折類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》（2011）中醫(yī)診斷和逆粗隆骨折分型。西醫(yī)診斷：（1）有外傷史。直接暴力外傷，患者髖部劇烈疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能站立和行走。髖部扭傷也可導(dǎo)致骨折。（2）髖部腫脹，大粗隆升高，皮下淤血?；贾沙识炭s、屈髖、屈膝、外旋畸形。大粗隆壓痛、叩擊痛、縱軸叩擊痛，可捫及骨擦感。（3）X線(xiàn)片示：股骨粗隆間連續(xù)性中斷。國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）股骨粗隆間骨折S72.104和股骨轉(zhuǎn)子間骨折S72.111，手術(shù)分類(lèi)采用國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-9-CM-3）79.39047髖骨骨折切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和79.39045髖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年髖部骨折癥候群并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）低能量損傷類(lèi)，有外傷史或外傷史不明顯；（3）年齡65～80歲；（4）拍片可明確骨折和逆粗隆分型并參照本院骨折分型[2]；（5）簽署治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于65歲，大于80歲；（2）并發(fā)其他部位損傷或合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性?xún)?nèi)科疾患或下肢血管??；（3）伴有腦、頸、腰椎疾病導(dǎo)致的脊髓受壓神經(jīng)根病或脊髓、馬尾神經(jīng)病變；（4）合并精神疾病的患者；（5）其他原因不能按期隨訪者或隨訪丟失的；（6）第一次手術(shù)失敗的患者或陳舊性骨折。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均由同樣的醫(yī)師完成。兩組的麻醉方式、骨折中醫(yī)手法復(fù)位、牽引床維持固定、皮膚外導(dǎo)針區(qū)股骨頸、股骨干上段軸線(xiàn)、消毒鋪巾均一致。具體如下：在硬腰聯(lián)合麻醉滿(mǎn)意后，BenQ牌手術(shù)臺(tái)對(duì)骨科牽引床，足側(cè)平移患者，觸及術(shù)前足背動(dòng)脈，對(duì)抗旋轉(zhuǎn)法在患側(cè)立柱的對(duì)抗下先屈髖外展外旋拔伸牽引再內(nèi)旋、內(nèi)收、伸髖嵌緊斷端、維持張力，保持髕骨朝上，足內(nèi)內(nèi)旋15°～45°（因人而異）復(fù)位骨折，輔助內(nèi)外推端法和升降提按法糾正前后左右移位，大致保持患側(cè)牽引床上伸直位并維持丁字鞋牽引張力固定；健側(cè)外展并根據(jù)大腿長(zhǎng)度抬高，以小腿上1/3后側(cè)為支點(diǎn)髖伸直位托起，注意防脫落。腹股溝中點(diǎn)偏下1.0 cm沿股骨頸方向及股骨上段側(cè)位放置克氏針，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視正側(cè)位判斷復(fù)位結(jié)果并標(biāo)識(shí)股骨上段側(cè)位軸線(xiàn)和與股骨頸軸線(xiàn)及皮膚投影交點(diǎn)。消毒、鋪巾，使用血液回吸收機(jī)，并間斷記錄出血量。

1.4.1 PFNA組 在粗隆最高點(diǎn)股骨軸線(xiàn)上取切口3～6 cm，嚴(yán)格止血，大約粗隆前后徑中后2/3臀中肌鞘外鉆入導(dǎo)針，粗隆最高點(diǎn)的外側(cè)、頂點(diǎn)、內(nèi)側(cè)半坡因骨折類(lèi)型和復(fù)位效果經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，不做粗隆部軟組織剝離。斜行入髓，再調(diào)整導(dǎo)針入遠(yuǎn)端髓腔，沿導(dǎo)針緊壓內(nèi)側(cè)骨質(zhì)擴(kuò)髓，拔出銼與導(dǎo)針，持把持器直接插入主釘，深度以頭頸導(dǎo)向器尖觸及皮膚標(biāo)志交點(diǎn)為準(zhǔn)，深入導(dǎo)向器至骨面，預(yù)鉆入導(dǎo)針，透視。調(diào)整導(dǎo)主釘深度和導(dǎo)針前傾角，經(jīng)驗(yàn)選擇長(zhǎng)度合適的頭頸釘并松患肢牽引內(nèi)外推端法擰入加壓，擰入遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽。透視股骨頸、股骨干無(wú)偏差。關(guān)閉傷口。

1.4.2 DHS組 取股骨上段軸線(xiàn)粗隆最高點(diǎn)下取切口15 cm，嚴(yán)格止血，鈍性分開(kāi)股外側(cè)肌，根據(jù)股骨頸軸線(xiàn)皮膚定位瞄準(zhǔn)器預(yù)鉆入導(dǎo)針1根，透視，調(diào)整導(dǎo)針前傾角，鉆導(dǎo)針至股骨頭下1.0 cm，三聯(lián)鉆擴(kuò)孔，經(jīng)驗(yàn)選擇長(zhǎng)度合適的頭頸拉力釘擰入，套入適當(dāng)鎖釘動(dòng)力髖鋼板，螺釘固定。透視股骨頸、股骨干無(wú)偏差。放置引流管，關(guān)閉傷口。

1.5 術(shù)后處理 本組病例屬低能量損傷分類(lèi)，根據(jù)平時(shí)患者實(shí)際用藥和術(shù)中出血情況藥物抗凝與止血辨證使用，糾正貧血，注意補(bǔ)鉀，防止血壓、血糖異常，及時(shí)調(diào)整。注意隱性出血必要時(shí)補(bǔ)血，保持高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防譫妄和精神異常。選擇監(jiān)護(hù)24～72 h。應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵72 h。平臥位患肢墊枕，可側(cè)臥和翻身，觀察足背動(dòng)脈和下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)。麻醉清醒即開(kāi)始股四頭肌繃勁和足踝趾背伸跖屈訓(xùn)練，改善骨質(zhì)疏松。術(shù)后3 d骨折處拍片。

1.5.1 PFNA組 術(shù)后第1天，經(jīng)搖床靠背遞進(jìn)15°、30°、45°、60°、90°，無(wú)頭暈等不適時(shí)坐起，鼓勵(lì)自行鍛煉。第2天鼓勵(lì)自行端碗吃飯，按摩患肢。第3天坐床邊蕩腿。坐輪椅、入廁行為視患者復(fù)查結(jié)果個(gè)性化處理。過(guò)7～9 d可出院，囑門(mén)診換藥拆線(xiàn)，內(nèi)固定材質(zhì)均為鈦合金后期不必要拆除。

1.5.2 DHS組 術(shù)后引流管24～48 h拔出，標(biāo)準(zhǔn)是24 h引流量小于50 mL。坐起角度和時(shí)間、自行鍛煉適當(dāng)調(diào)整，7 d后坐床邊，2周可坐輪椅。切口正常，2周拆線(xiàn)。內(nèi)固定鋼質(zhì)拆除與否不定。

兩組患者圍術(shù)期發(fā)熱、貧血、便秘、肢體腫脹，給予醫(yī)院中藥顆粒劑治療。術(shù)后滿(mǎn)1、3、6～7個(gè)月復(fù)查拍片，10周開(kāi)始逐漸負(fù)重，經(jīng)門(mén)診復(fù)查告知方可完全負(fù)重，大致3～9個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪12個(gè)月以上。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者自行坐床邊時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Charnley髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合患者滿(mǎn)意度[3]，術(shù)后12周開(kāi)始術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度評(píng)估，Charnley評(píng)分：優(yōu)15～18分，良12～14分，可5～11分，差0～4分。滿(mǎn)意度的判斷筆者自行設(shè)為四點(diǎn)：（1）骨折固定愈合；（2）不發(fā)生抑郁癥；（3）無(wú)內(nèi)科和外科血管并發(fā)癥；（4）無(wú)繼發(fā)器械和固定的并發(fā)癥。符合以上四項(xiàng)為滿(mǎn)意。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFAN組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、自行坐床邊時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、滿(mǎn)意情況均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。PFNA組：固定有1例切出，后來(lái)用帶粗隆假體人工髖關(guān)節(jié)給予糾正；1例因腹瀉日久繼發(fā)腦梗死。DHS組：2例退釘，2例切出，1例肺感染死亡。1例內(nèi)固定物周?chē)钦?，通過(guò)改用PFNA糾正。兩組均無(wú)死亡病例。endprint

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折本院骨科的優(yōu)勢(shì)病種，大多數(shù)患者為老年人[4]。按本醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)，低能量損傷占53%，逆粗隆間型占48%，本組為了回避65歲以下身體強(qiáng)壯、80歲以上患者身體狀況差異較大的影響，選擇≥65歲、≤80歲的年齡組。受傷后該種骨折患者只能臥位，加重了平素多種疾病，患者的死亡率、致殘率高，護(hù)理任務(wù)重，并發(fā)癥多。

3.1 早期負(fù)重的愿望 張世民等[5]認(rèn)為雖然低能量損傷患者包含老年人的骨質(zhì)疏松的合并癥，但是越來(lái)越多的患者及家屬同意手術(shù)并擁有術(shù)后減少護(hù)理、患者快速康復(fù)的需求，主要源于生活質(zhì)量的改善需求。張保中等[6]認(rèn)為外展支具、外展?fàn)恳呀?jīng)不能滿(mǎn)足市場(chǎng)需求，隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，圍術(shù)期管理的完善，低能量損傷股骨近端骨折也選擇了手術(shù)治療，關(guān)于手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡、創(chuàng)傷評(píng)估、骨折部位和分型、術(shù)前合并癥的數(shù)量與手術(shù)時(shí)間、出血量、合并癥、庫(kù)用輸血量、術(shù)后死亡率的關(guān)系，不同研究的結(jié)果存在差異[7]。

3.2 內(nèi)固定優(yōu)化必要 劉凡凡等[8]認(rèn)為國(guó)產(chǎn)動(dòng)力髖螺釘（DHS）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）都可以滿(mǎn)足手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠，同時(shí)保障早期愈合，固定失敗率低。筆者應(yīng)用中醫(yī)正骨技術(shù)結(jié)合PFNA替代了DHS固定，逆粗隆型患者手術(shù)進(jìn)程相對(duì)容易，但手法復(fù)位骨折仍存在一定的難度，延誤手術(shù)時(shí)間，發(fā)生術(shù)中骨折1例，改用加長(zhǎng)PFNA固定。所以筆者針對(duì)逆粗隆間骨折分型總結(jié)出一系列正骨技術(shù)，如：整體復(fù)位法（Ⅲ、Ⅳ型法）、牽引床復(fù)位法、局部復(fù)位法（升降提按法、內(nèi)外推端法、頭頸前成角糾正法、頭頸后成角糾正法）、器械復(fù)位法（頭頸前成角、骨片嵌頓、大骨塊不合攏、導(dǎo)針引導(dǎo)法）、順序復(fù)位法（骨塊先大后小、先小后大、回零復(fù)位）。規(guī)范操作方法，PFNA組骨折復(fù)位固定時(shí)間為（12±6）min，術(shù)中復(fù)位丟失通過(guò)制定相應(yīng)的應(yīng)急流程操作，手術(shù)時(shí)間減為（56±15）min，出血量減為（233±126）mL。本文研究手法復(fù)位與牽引床復(fù)位技術(shù)結(jié)合，應(yīng)用于兩組微創(chuàng)手術(shù)中。結(jié)果顯示，PFAN組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、自行坐床邊時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。提示圍術(shù)期各指標(biāo)是有意義的，可見(jiàn)手法參與并PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定對(duì)于快速康復(fù)和圍術(shù)期患者的穩(wěn)定優(yōu)于手法復(fù)位DHS內(nèi)固定。這一點(diǎn)與陳作文等[9]的觀點(diǎn)相同。但兩組術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)兩組關(guān)節(jié)功能基本相當(dāng)。

3.3 正骨與微創(chuàng)結(jié)合 劉鳳祥等[10]認(rèn)為髓內(nèi)固定越來(lái)越趨于逆粗隆間骨折的治療。薛景景[11]的報(bào)道顯示，中西醫(yī)結(jié)合有利于髖關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，與本研究正骨技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)一致。筆者將熟練的中醫(yī)正骨技術(shù)繼續(xù)應(yīng)用于逆粗隆型骨折整復(fù)，5年來(lái)優(yōu)化該病的臨床路徑，發(fā)現(xiàn)PFNA更具優(yōu)勢(shì)，在本院骨折分型的基礎(chǔ)上遠(yuǎn)期隨訪未發(fā)生內(nèi)植物周?chē)钦??？赡苡捎谠搧喰凸钦鄱酁槔夏耆?，筆者處于北京郊區(qū)縣城，術(shù)后患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，運(yùn)動(dòng)量小，生活多有旁人協(xié)助。王全兵等[12]提出閉合復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用，張劍鋒等[13]認(rèn)為正骨技術(shù)有靈活、高效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，但手法維持持續(xù)張力確實(shí)困難。牽引床維持復(fù)位骨折有持久、穩(wěn)定、明確的優(yōu)點(diǎn)，但單純借助牽引復(fù)位骨折感覺(jué)不自由。筆者將其優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，利用正骨手法復(fù)位骨折并將復(fù)位后肢體固定于牽引床上維持張力，收到良好的療效。PFNA組的手術(shù)時(shí)間（56±15）min，短于DHS組的（76±13）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后患者早期坐起、自理吃飯、梳頭、床上三級(jí)肌力鍛煉、早日床邊蕩腿鍛煉符合快速康復(fù)理念[14]，原因是低能量損傷類(lèi)的股骨逆粗隆間骨折適合中醫(yī)正骨技術(shù)參與。王峰等[15]認(rèn)為PFNA微創(chuàng)操作又使髓內(nèi)固定骨磨損少、入髓容易、釘切出減少、內(nèi)置物周?chē)钦蹨p少，失血和感染減少，手術(shù)速度明顯提高。由于DHS頭頸釘釘尾呈六棱形，鋼板套筒呈六棱孔，鋼板放置是冠狀面的平移，入路暴露大，患者接受差，感染隱患高，忽視了“筋”的保護(hù)。本研究顯示，PFNA組的術(shù)中出血為（233±126）mL，少于DHS組的（396±231）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.01），可見(jiàn)同一骨折因固定方式患者出血量有變化。筆者認(rèn)為既要重視內(nèi)科合并癥治療，又重視外科保護(hù)“筋”的加強(qiáng)，包括貧血糾正；營(yíng)養(yǎng)高能量狀態(tài)；補(bǔ)鉀；骨質(zhì)疏松救治；血液回收和輸血因素存在；隱性失血防范；譫妄和精神異常預(yù)防；抗凝和止血必須辨證使用梯度選擇；患者的自主鍛煉調(diào)動(dòng)；術(shù)前夜睡眠、恐懼的環(huán)境和用藥等圍術(shù)期細(xì)節(jié)管理。這點(diǎn)與顧杰等[16]的早期整體治療一致。筆者體會(huì)到一定要防范手術(shù)操作中開(kāi)口器尖沿骨折隙滑入內(nèi)側(cè)以及開(kāi)髓、擴(kuò)髓、主釘入髓時(shí)增加骨折分離和復(fù)位丟失引發(fā)操作性隱性出血，這點(diǎn)與彭宇沁等[17]的報(bào)道一致。

3.4 出血原因多因素 雖然筆者未查到骨折愈合生物心理因素的相關(guān)文獻(xiàn)，但陳勝瓊等[18]體驗(yàn)到人文關(guān)懷對(duì)該類(lèi)骨折起良性作用。何建平等[19]報(bào)道該類(lèi)型骨折伴有骨質(zhì)疏松的多見(jiàn)，雖為低能量損傷，在易損的同時(shí)修復(fù)也需考慮髓腔大、斷端支撐不穩(wěn)定，術(shù)中再損傷率大、髓內(nèi)出血增加。王智勇等[20]報(bào)道撬撥頂壓技術(shù)可以減少出血。出血的糾正：（1）應(yīng)用血液回吸收很重要，100～200 mL的回收血筆者認(rèn)為對(duì)于高齡和平時(shí)血紅蛋白60～80 g/L的患者有價(jià)值。（2）出血、血液回吸收、輸血可以糾正貧血，但貧血要考慮紅骨髓造血能力、藥物抑制、隱性出血、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神因素。筆者臨床對(duì)于12例術(shù)前血紅蛋白80～90 g/L、可能由于生活、營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)傷、疾病因素的患者，在沒(méi)有血源的時(shí)候選擇PFNA手術(shù)方式，與家屬有風(fēng)險(xiǎn)需要共同努力和一起闖關(guān)的背景下完成手術(shù)。術(shù)后血色素大于7.0 g。術(shù)后通過(guò)開(kāi)展圍術(shù)期細(xì)節(jié)管理、醫(yī)護(hù)家屬給予患者精神、意識(shí)支撐；應(yīng)用蛋白粉食用改善蛋白含量、中藥調(diào)理腸胃增加飲食；注意保暖預(yù)防感冒和腹瀉；術(shù)后發(fā)熱應(yīng)用中西藥綜合調(diào)制等措施取得療效。圍術(shù)期中藥協(xié)定方的使用與李武軍[21]的觀點(diǎn)相同。endprint

3.5 骨折愈合時(shí)間差異 本研究結(jié)果顯示，骨折愈合時(shí)間平均8～14周，逆粗隆間骨折分型差異較大。手法復(fù)位后PFNA組的骨折愈合時(shí)間短于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。筆者分析：（1）手法復(fù)位較單純牽引床復(fù)位法容易復(fù)位骨折，復(fù)位時(shí)間短。（2）開(kāi)髓器注意不通過(guò)髓腔內(nèi)側(cè)壁防止骨折移位和潛在出血。（3）磨鉆沿導(dǎo)針入髓操作時(shí)主要銼磨內(nèi)側(cè)壁，減少了斷端分離。另外PFNA小切口減輕了切口疼痛、力臂短、中心固定傳遞承載負(fù)、防旋釘加壓設(shè)計(jì)增加了斷端的穩(wěn)定，提供患者早日被動(dòng)活動(dòng)的可能。

本研究仍有許多局限性：（1）病例數(shù)有限；（2）本研究為回顧性研究，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)喜好在其中；（3）只是地域人群使用本國(guó)產(chǎn)PFNA和DHS對(duì)比；（4）低能量損傷類(lèi)，多主訴“不慎喎倒”或“巧勁扭到”，能量梯度分級(jí)不專(zhuān)業(yè)；（5）本研究為本院目前對(duì)逆粗隆間骨折的治療，難保其長(zhǎng)久結(jié)論；（6）選擇Charnley評(píng)分系統(tǒng)加滿(mǎn)意度[3]。

綜上所述，PFNA治療股骨粗隆間間骨折-逆粗隆型符合快速康復(fù)理念，是可行且安全的。在綜合考慮多種因素的基礎(chǔ)上，可以采用中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)是：患者依從性好、復(fù)位快、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中骨折斷端穩(wěn)定、術(shù)后患者可早日完成床上生活自理。

參考文獻(xiàn)

[1]孟憲凱，魏杰.老年髖部骨折術(shù)后早期中醫(yī)證候調(diào)查[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（31）：14-16.

[2]王心寬，馮國(guó)英，郭盛君，等.股骨粗隆間骨折分型與內(nèi)固定方法的選擇[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：814-816.

[3]胡永成，邱貴興，馬信龍，等.骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4]陳魏，廖瑛.股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（8）：723-726.

[5]張世民，祝曉忠，黃軼剛，等.外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（22）：1868-1872.

[6]張保中，常曉.股骨頸骨折的分型及治療方法的選擇[J].中國(guó)骨傷，2016，29（11）：973-976.

[7] Oliveira C M，Alves S M，Pina M F.Marked socioeconomic inequalities in hip fracture incidence rates during the Bone and Joint Decade （2000-2010） in Portugal：age and sex temporal trends in a population based study[J].Journal of Epidemiology & Community Health，2016，70（8）：755-763.

[8]劉凡凡，劉朝陽(yáng)，張杰斌，等.PFNA與LCP治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（2）：164-167.

[9]陳作文，熊東武.臨床治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（20）：17-18.

[10]劉鳳祥，朱振安.股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法的選擇[J].中國(guó)骨傷，2016，29（8）：681-683.

[11]薛景景.探究中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（28）：84-85.

[12]王全兵，馮宗權(quán)，謝祥仁，等.閉合復(fù)位在PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：142-143.

[13]張劍鋒，楊偉臻，李文琴，等.側(cè)臥位手法牽引復(fù)位技術(shù)在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（4）：64-68.

[14]宋遠(yuǎn)征，趙建寧，郭亭，等.快速康復(fù)外科在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（14）：1253-1256.

[15]王峰，李振武，尹銳鋒，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍修復(fù)期隱性出血量與內(nèi)固定植入物及性別的關(guān)系[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（4）：544-548.

[16]顧杰，康信勇，徐洪偉，等.早期整體治療模式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效[J].中國(guó)骨傷，2016，29（6）：505-508.

[17]彭宇沁，薛峰，盛曉文，等.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性出血的研究[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（2）：162-164.

[18]陳勝瓊，韋武燕，覃麗，等.老年髖部骨折術(shù)后不同年齡段精神障礙的臨床及護(hù)理特點(diǎn)[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20（4）：382-383.

[19]何建平，張樹(shù)明，喬林，等.老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定選擇對(duì)比研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（3）：268-270.

[20]王智勇，陳柯，田可為，等.撬撥頂壓技術(shù)在股骨近端復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（6）44-46.

[21]李武軍.PFNA結(jié)合中醫(yī)骨傷協(xié)定方治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（12）：113-114.

（收稿日期：2017-06-28） （本文編輯：張爽）endprint