王勇　李健　林曉霞　陳燕惠

【摘要】 目的：結(jié)合2例馬爾尼菲青霉（PM）感染患兒的臨床資料分析兒童馬爾尼菲青霉菌致病機(jī)制。方法：對筆者所在醫(yī)院收治的2例PM患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料進(jìn)行致病機(jī)制推測。結(jié)果：通過臨床資料、骨髓培養(yǎng)、血培養(yǎng)分析推測，可能致病機(jī)制為在活化的巨噬細(xì)胞和IL12/IFN-γ軸中輔助性T細(xì)胞調(diào)節(jié)的巨噬細(xì)胞作用下，PM識別的病原相關(guān)分子，通過模式識別受體如dectin-1、STAT3依賴誘導(dǎo)的Th17細(xì)胞，在Syk-CARD9途徑中進(jìn)行免疫反應(yīng)，其中可能存在的基因缺陷為CARD9基因。結(jié)論：PM患兒臨床表現(xiàn)無特異性，病程發(fā)展迅速，預(yù)后差。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視兒童PM感染，加深認(rèn)知，盡早做出準(zhǔn)確的診斷，并予以有效治療，改善患兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 馬爾尼菲青霉菌； 致病機(jī)制

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.085 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）26-0161-02

Analysis of the Pathogenic Mechanism of Penicillium Marneffei in Children/WANG Yong，LI Jian，LIN Xiao-xia，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：161-162

【Abstract】 Objective：To report 2 cases of Penicillium marneffei（PM） infection in children with clinical data analysis of pathogenic mechanism of Penicillium marneffei in children.Method：The clinical data of 2 cases of PM in our hospital were retrospectively analyzed，and combined with the literature at home and abroad.Result：Through clinical data，bone marrow culture，blood culture，speculated the possible pathogenic mechanisms for macrophage function of regulatory T cells in activated macrophages and IL12/IFN-γ axis under the molecular pathogenic PM recognition，through pattern recognition receptors such as Dectin-1，STAT3 dependent induction of Th17 cells，the immune reaction in Syk-CARD9 in the way，the gene defects may existe for the CARD9 gene.Conclusion：The clinical manifestations of PM are nonspecific，and the course of disease is rapid and the prognosis is poor.Clinical medical staff should pay attention to children's PM infection，deepen cognition，make accurate diagnosis as soon as possible，and apply effective treatment to improve the prognosis of children.

【Key word】 Children； Penicillium marneffei； Pathogenic mechanism

First-authors address：Fujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China

馬爾尼菲青霉菌（PM）是一種條件致病菌，是青霉素中唯一的溫度雙相型真菌[1]。在東南亞地區(qū)，PM所導(dǎo)致的艾滋病患者的發(fā)病率處于第三位。兒童感染PM臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，由于兒童感染病例較為少見，在臨床工作中容易導(dǎo)致誤診[2-3]。在此，結(jié)合2例馬爾尼菲青霉（PM）感染患兒的臨床資料分析兒童馬爾尼菲青霉菌致病機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1：患兒男，2歲7個月，來自福建省寧德市東僑區(qū)長興城。因?yàn)闊o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽入院。入院前15 d患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，熱前無明顯畏冷、寒戰(zhàn)，偶咳嗽，病情進(jìn)行性加重，在當(dāng)?shù)卦\所對癥處理無效，12 d前就診于寧德市中醫(yī)院門診，抗病毒治療，8 d前病情加重轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。入院時體格檢查：體溫37.5 ℃，體重12 kg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)正常，體型正常，中-重度貧血外觀，無脫水外觀，表情自如，呼吸平穩(wěn)，未見鼻扇及三凹征，自動體位，查體欠合作，抱送入院。腹部膨隆，無明顯壓痛反應(yīng)，肝肋下7 cm，質(zhì)中，邊鈍，有觸痛反應(yīng)，脾明顯腫大，甲乙線7 cm，甲丙線10 cm，丁戊線1.5 cm，質(zhì)硬，邊鈍，無觸痛反應(yīng)。肛周潮紅。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.55×109/L，ANC 1.49×109/L，Hb 79 g/L，PLT 64×109/L，CRP 64.15 mg/L，ALT 66 U/L，AST 83.0 U/L，TG 1.94 mmol/L，LDH 1028 U/L。凝血四項(xiàng)：PT 17.0 s，INR 1.42，APTT 50.3 s，F(xiàn)IB 1.59 g/L，TT 20.4 s。鐵蛋白>1500.0 ng/ml。抗HIV抗體檢查陰性?；純和庠汗撬枧囵B(yǎng)口頭回報(bào)絲狀真菌生長。T細(xì)胞亞群：CD3 28.29%，CD4 10.96%，CD8 6.57%，NK 0.21%。CT全腹平掃+肺部CT：（1）雙肺炎癥，真菌感染可能；（2）右側(cè)胸腔中等量積液，左側(cè)胸腔少量積液；（3）肝脾腫大、腹腔內(nèi)部分小腸充氣較著。入院診斷：（1）發(fā)熱、肝脾腫大待查：噬血細(xì)胞綜合征、真菌敗血癥、淋巴瘤；（2）EB病毒感染；（3）肝功能損害；（4）凝血功能異常；（5）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）；（6）免疫功能缺陷待除；（7）尿布皮炎。入院后給予吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染等處理，同時行骨髓檢查及血培養(yǎng)檢查。婦幼保健院已予美平、萬古霉素、沐舒坦、奧美拉唑、地塞米松、更昔洛韋、米卡芬凈、維生素K1、止血敏及輸冷沉淀、血漿治療，入院后繼續(xù)美平、萬古霉素、兩性霉素B抗感染，多烯磷脂膽堿保肝，患兒血小板降低，予申請輸血小板防止出血。7月17日患者病情加重，出現(xiàn)Ⅰ型急性呼吸衰竭，患兒家屬經(jīng)考慮后決定轉(zhuǎn)至省婦幼保健院PICU進(jìn)一步治療。endprint

病例2：患兒女，11月齡，來自福建省福州市。因?yàn)槠ふ? d，發(fā)熱、咳嗽3 d入院。入院前4 d患兒無明顯誘因出現(xiàn)紅色皮疹，位于顏面部，皮疹中間可見黃色膿點(diǎn)，無發(fā)熱，偶1～2聲咳嗽，病情進(jìn)行性加重，患兒家屬未重視治療，2 d前病情加重，就診肺科醫(yī)院，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。入院時體格檢查：體溫39.5 ℃，體重6 kg。神志清楚，發(fā)育中等，營養(yǎng)低下，體型較小，重度貧血外觀，無脫水外觀，精神倦怠，呼吸急促，自動體位，查體合作，抱送入院。顏面部、右上肢、雙下肢及臀部可見散在紅色皮疹，高出皮面，部分皮疹中心可見膿性分泌物，全身皮膚黏膜明顯蒼白，無黃染、紫紺，未見色素沉著。皮溫較高。腹部膨隆，無明顯壓痛反應(yīng)，肝右肋下8 cm可及，劍突下6 cm可及，脾肋下3 cm可及，均質(zhì)軟，邊鈍，無觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.99×109/L，N 0.57×109，Hb 64 g/L，PLT 36×109/L，CRP 117.40 mg/L。凝血四項(xiàng)：PT 17.0 s，INR 1.42，APTT 50.3 s，F(xiàn)IB 1.59 g/L，TT 20.4 s。鐵蛋白>1500.0 ng/ml。T細(xì)胞亞群：CD3 79.03%，CD4 11.09%，CD8 58.34%，NK 5.63%。肺部X線：（1）支氣管肺炎；（2）心臟影外形飽滿。入院診斷：（1）全血細(xì)胞減少原因待查：噬血細(xì)胞綜合征；（2）膿毒血癥；（3）皮疹原因待查：病毒感染；（4）急性支氣管肺炎；（5）鵝口瘡；（6）營養(yǎng)不良（重度）。入院后給予輸血、吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染等處理?？笻IV抗體檢查陽性。血培養(yǎng)檢出馬爾尼菲青霉菌，確診為PM感染。采用美平+他格適+米卡芬凈抗感染及大劑量丙球治療，與家屬溝通后予地塞米松10 mg/m2?；純翰∏榧又?，家屬要求出院。

2 致病機(jī)制分析

根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的青霉菌有300多種，大部分青霉菌不治病，只有PM可以引起人類播散性、進(jìn)行性感染[4-5]。免疫力低下人群是PM的主要依然人群，尤其是在HIV感染率高的地區(qū)。其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、貧血及肝脾腫大等，同時可累及多個臟器。由于PM感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，這導(dǎo)致誤診、漏診現(xiàn)象的出現(xiàn)。

通過對以上2例患兒臨床資料分析，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料，推測其致病機(jī)制如下：在艾滋病患者中，PM主要是對HIV-1病毒的播散特異性攻擊CD4 T進(jìn)行刺激，讓患兒的免疫力明顯下降，進(jìn)而導(dǎo)致PM感染[6-8]。根據(jù)相關(guān)資料顯示，CD4+細(xì)胞是機(jī)體感染PM后，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)的主要細(xì)胞；在機(jī)體感染PM后，宿主主要是啟動Thl型保護(hù)性免疫應(yīng)答，通過IFN-γ的分泌，進(jìn)行PM的殺傷，同時，還有資料顯示，PM感染之后，可以刺激IL-12的產(chǎn)生[9-11]。在機(jī)體中，參與抗真菌感染最主要的免疫細(xì)胞包括自然殺傷細(xì)胞（NK）、中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等，其中以單核-巨噬細(xì)胞最為重要。巨噬細(xì)胞是進(jìn)行防御的最為重要的，也是第一道防線，雖然它能夠結(jié)合、吞噬PM孢子，但是，PM孢子也可能在這一細(xì)胞中存活。通過對PM基因突變體序列分析發(fā)現(xiàn)，pks11、pks12進(jìn)行調(diào)控表達(dá)的黃色色素具有一定毒力，其毒力可以讓PM在巨噬細(xì)胞中存活。其次，acuD可以對乙醛酸循環(huán)進(jìn)行調(diào)控，在一定程度上影響到PM在巨噬細(xì)胞中的生存力、致病力。由此，推斷PM致病機(jī)制為在活化的巨噬細(xì)胞和IL12/IFN-γ軸中輔助性T細(xì)胞調(diào)節(jié)的巨噬細(xì)胞作用下，PM識別的病原相關(guān)分子，通過模式識別受體如dectin-1、STAT3依賴誘導(dǎo)的Th17細(xì)胞，在Syk-CARD9途徑中進(jìn)行免疫反應(yīng)。其中可能存在的基因缺陷為CARD9基因。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，CARD9-/-小鼠比單獨(dú)缺失CLR小鼠更易于感染真菌[12-15]。CARD9缺失小鼠對部分細(xì)菌感染的控制受損，CARD9-/-小鼠不能對炎癥反應(yīng)進(jìn)行控制。因此，推斷在PM致病過程中，宿主CARD9基因發(fā)生點(diǎn)突變，出現(xiàn)表達(dá)缺失，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的缺陷，PM孢子存活于巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致患者臨床癥狀的出現(xiàn)。

綜上所述，PM患兒臨床表現(xiàn)無特異性，病程發(fā)展迅速，預(yù)后差。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視對兒童PM感染，加深認(rèn)知，盡早做出準(zhǔn)確的診斷，并予以有效治療，改善患兒預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]林浩銓，黃奕輝，林明祥，等.1例兒童播散型馬爾尼菲青霉菌病救治并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，21（21）：2652-2653.

[2]魏沙沙，李玉葉.馬爾尼菲青霉菌致病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].皮膚病與性病，2016，4（12）：259-261.

[3]陶玉婷，盧姍，王超，等.基于轉(zhuǎn)錄組測序的馬爾尼菲青霉菌實(shí)時熒光定量PCR內(nèi)參基因篩選與鑒定[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2016，5（11）：1042-1048.

[4]黃俊云，丁濤，劉小勇，等.馬爾尼菲青霉菌的分離鑒定與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，11（16）：2450-2452.

[5]盧姍，毛從政，陶玉婷，等.馬爾尼菲青霉菌內(nèi)源啟動子驅(qū)動的苯菌靈抗性基因盒構(gòu)建及其應(yīng)用[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2014，2（17）：253-259.

[6]王鵬，冉玉平，尹斌，等.3株不同表型馬爾尼菲青霉外分泌蛋白酶活性比較[J].中國真菌學(xué)雜志，2014，4（15）：193-198.

[7]盧姍，藍(lán)秀萬，陶玉婷，等.馬爾尼菲青霉基于pkuB基因缺失的高效基因打靶系統(tǒng)構(gòu)建[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2015，4（15）：754-762.

[8]周柳，劉玉峰，王懷立.HIV陰性兒童播散性馬爾尼菲青霉病致乳糜腹水1例報(bào)告[J].臨床兒科雜志，2015，10（21）：914-915.

[9]莫增鑾.HIV陰性幼兒馬爾尼菲青霉菌病2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，5（16）：737-739.

[10]劉桂紅，顧瑩瑩，姜桔紅，等.播散性馬爾尼菲青霉病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，5（17）：573-575.

[11]鐘華敏，謝永強(qiáng)，鐘玉葵.兒童馬爾尼菲青霉菌感染的鑒定方法研究[J].職業(yè)與健康，2013，22（15）：2920-2923.

[12]謝寧.馬爾尼菲青霉菌的分離鑒定和在臨床標(biāo)本中的分布[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（14）：1777-1778.

[13]黃紹萍，盧水華，吳文娟.非HIV兒童馬爾尼菲青霉病的肺部感染特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2010，15（2）：171-172.

[14]陶麗娜，胡松林，劉行超，等.馬爾尼菲青霉菌病1例報(bào)道[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（2）：286-287.

[15]黃俊云，葉貞麗，朱賢森，等.馬爾尼菲青霉菌的分離鑒定方法學(xué)比較[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（6）：884-886，890.

（收稿日期：2017-05-22）endprint