趙星+王浩+逄坤靜+王劍鵬+王燕+吳偉春+江勇+孟紅+徐楠

【摘要】目的 運用經(jīng)食管超聲微探頭對新生兒和低體重嬰兒的先天性心臟病外科手術進行術中經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測，總結操作及評估方法，探討其應用價值。方法 2014年5月至2016年5月共對275例患有先天性心臟病的新生兒或低體重嬰兒的心外科手術進行了術中TEE監(jiān)測?；純耗挲g5天～12月（平均2.6月），體重2.0～6.0kg（平均（4.2±0.6）kg）。食管探頭選用S8-3t micro TEE探頭?？偨Y操作和評估方法，建立術中TEE評估流程，分析其安全性及有效性。結果 所有患者均順利置入食管超聲探頭，通過調(diào)整探頭角度及前屈度，獲得了滿意的二維、彩色多普勒及頻譜多普勒圖像，快速、有效地評價手術效果，并成功指導外科選擇合理的處理方案。術式包括：完全型大動脈轉位行動脈調(diào)轉術61例，室間隔完整的肺動脈閉鎖或重度肺動脈瓣狹窄行經(jīng)胸肺動脈瓣球囊擴張術17例，重度主動脈瓣狹窄行主動脈瓣成形術或經(jīng)胸主動脈瓣球囊擴張術5例，完全性肺靜脈異位引流矯治術42例，右室雙出口矯治術22例，主動脈弓中斷矯治術11例，主動脈縮窄矯治術17例，共同動脈干矯治術3例，主肺動脈間隔缺損矯治術3例，冠狀動脈異常起源矯治術4例，室間隔缺損并肺動脈高壓矯治術75例，室間隔缺損并肺動脈狹窄矯治術5例，法洛四聯(lián)癥根治術1例，完全型心內(nèi)膜墊缺損矯治術5例，二尖瓣成形術1例，三房心矯治術2例，右房占位切除術1例。全部患者TEE檢查未出現(xiàn)出血、呼吸機氣道壓升高、左房壓升高等檢查并發(fā)癥。結論 新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病術中TEE監(jiān)測是心臟外科的迫切需要，可即刻評價手術效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導治療，對于小兒心臟外科危重癥的診治具有重要意義。運用現(xiàn)有S8-3t micro TEE探頭合理規(guī)范操作，能夠保證安全性及有效性，獲得準確、有價值的診斷信息。

【關鍵詞】經(jīng)食管超聲心動圖；出生低體重；新生兒；心臟外科手術

【中圖分類號】R65；R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.12..02

經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）用于心臟外科手術始于二十世紀八十年代。過去的近三十余年里，TEE在小兒心血管疾病診療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用，已成為先天性心臟病患者介入或外科干預過程中應用的常規(guī)監(jiān)測方法。美國超聲心動圖學會兒科委員會推薦，每例先天性心臟病患者均應進行術前經(jīng)胸超聲心動圖和術中TEE檢查[1]。

在許多新生兒和低體重兒的心臟外科手術中，TEE的應用受到限制，原因是探頭置入困難和檢查并發(fā)癥的風險較高。經(jīng)食管探頭的微型化發(fā)展，擴大了TEE檢查的適應證。本研究運用經(jīng)食管超聲微探頭（micro TEE probe）對新生兒和低體重嬰兒的先天性心臟病外科手術進行術中TEE監(jiān)測，總結其操作和評估方法，探討其安全性及有效性，評價其應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年5月～2016年5月共對275例患有先天性心臟病的新生兒或低體重嬰兒的心外科手術進行了術中TEE監(jiān)測?；純鹤钚∧挲g5天，最大年齡12月，平均2.6月，其中新生兒50例。275例患兒體質量2.0～6.0 kg，平均（4.2±0.6）kg，其中273例患兒體質量均≤5 kg，另2例較大體重患兒為TEE檢查中因S7-3t探頭置管困難改用微探頭。美國FDA批準S8-3t micro TEE應用于體質量2.5 kg以上的患者的經(jīng)食管超聲檢查。本組中1例1月齡患兒體質量僅2.0 kg，因病情危重、復雜，急診手術中，在嚴密的監(jiān)測及充分的搶救準備下，謹慎地置入微探頭成功，無檢查并發(fā)癥。本組患兒的主要診斷及術式如表1所示。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)食管超聲探頭，選用S8-3t multiplane micro TEE transducer：探頭頻率3.2～7.4 MHz，探頭頂端尺寸18.5 mm×7.5 mm×5.5 mm，偏轉部分長度28 mm，內(nèi)腔鏡軸直徑5.2 mm，掃描平面控制180°。該探頭亦可用于經(jīng)鼻咽管TEE。

1.2.2 檢查內(nèi)容

患兒全麻氣管插管后，由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師在麻醉醫(yī)師協(xié)助下，將TEE微探頭緩慢插入食管，觀察記錄有無氣道壓迫表現(xiàn)及血流動力學數(shù)據(jù)變化。部分患兒在體外循環(huán)開始前，進行術前TEE檢查，證實或補充修正術前經(jīng)胸超聲診斷。所有患兒在心臟復跳、體外循環(huán)停機后，進行術后即刻TEE診斷，觀察食管中段四腔心切面、兩腔心切面、左室長軸切面、升主動脈長軸和短軸切面、主動脈瓣短軸切面、右室流入-流出道切面、雙房切面，及胃底左室短軸切面、降主動脈短軸和長軸切面[2]，著重觀察手術操作相關的結構及功能，包括使用非標準切面。對于非體外循環(huán)手術，TEE全程指導手術過程。圍術期TEE檢查著重于評價手術效果，以及判斷有無可能導致術中血流動力學不穩(wěn)定或通氣異常的原因，包括評價心室大小及功能，瓣膜解剖及功能，心臟容量狀態(tài)，手術并發(fā)癥等[3]。

2 結 果

所有患兒均順利置入經(jīng)食管超聲微探頭，未發(fā)生置管困難，無喉鏡引導置管病例。通過調(diào)整角度及探頭前屈度，所有患兒均獲得了滿意的二維、彩色多普勒及頻譜多普勒圖像，證實或補充修正了術前診斷，成功指導外科選擇合理的處理方案，快速、有效地評價手術效果?；純壕闯霈F(xiàn)下列檢查并發(fā)癥：明顯出血、呼吸機氣道壓升高、左房壓升高、胸主動脈受壓、氣管導管脫出、胃食管損傷等[3]。沒有需要提前終止檢查的病例。

17例肺動脈瓣球囊擴張成形術及3例主動脈瓣球囊擴張成形術，TEE程指導、監(jiān)測手術過程，測量瓣環(huán)及動脈內(nèi)徑協(xié)助選擇合適型號的球囊，引導穿刺針定位，引導鋼絲及鞘管，擴張后測量跨瓣壓差變化，判斷瓣膜反流情況，判斷有無并發(fā)癥及評價心功能。余255例體外循環(huán)手術，停機后TEE檢查發(fā)現(xiàn)殘留問題29例，其中9例再次體外循環(huán)轉機予以糾正，發(fā)現(xiàn)心功能減低10例，協(xié)助進行延遲關胸的決策。endprint

3 討 論

先天性心臟病危重癥，如完全型大動脈轉位、室間隔完整的肺動脈閉鎖或重度肺動脈瓣狹窄、重度主動脈瓣狹窄、完全性肺靜脈異位引流、主動脈弓中斷、冠狀動脈異常起源等，部分病例需要生后盡早外科手術或介入治療干預。新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病術中對心臟的解剖、生理以及血流動力學方面的監(jiān)測是心臟外科的迫切需要，TEE是一個術中監(jiān)測的理想診斷工具，可即刻評價手術效果。由于新生兒和小嬰兒對殘余病變的耐受性更低，及時發(fā)現(xiàn)問題、指導治療，對改善患兒的預后至關重要[4]。

運用現(xiàn)有S8-3t micro TEE探頭合理規(guī)范操作，能夠保證安全性及有效性，獲得準確、有價值的診斷信息。操作中需注意如下事項[5]：（1）每次使用探頭前，均對探頭進行檢查，確保其使用安全和功能正常。（2）患者TEE檢查前，需排除食管梗阻性疾病及氣管食管瘺等TEE檢查禁忌證。（3）對于新生兒及低體重兒，必須尤其注意每次檢查謹慎、細致。（4）切忌強行插入探頭，插管操作必須輕柔，防止損傷口咽部及食管粘膜。需控制置管深度，避免探頭插入過深造成胃部損傷甚至食管或胃穿孔等嚴重并發(fā)癥[6]。（5）由于微探頭較細，需使探頭盡量前屈貼緊食管壁以減少氣體干擾。（6）與成人TEE探頭操作不同，微探頭操作中應微調(diào)掃描平面控制輪，注意角度指示器變化。（7）保持氣管導管暢通無阻，對所有患者都至關重要。TEE檢查中應避免氣管導管受壓或脫出。（8）避免探頭長時間壓迫食管可能導致的壓迫性壞死的情況。

通過本組病例的經(jīng)驗積累，初步總結出新生兒和低體重嬰兒的先天性心臟病外科手術中TEE監(jiān)測的流程：

（1）設備、病人準備及病人安全：①了解檢查適應證和禁忌證；②患者的準備；③探頭和儀器的檢查。

（2）探頭的置入和控制。

（3）圖像的獲取和解釋。

（4）成像系統(tǒng)和圖像的調(diào)整：①多切面顯像；②測量，包括結構的測量、心室大小和功能的測量、多普勒測量；③形成超聲診斷印象和提供臨床建議。

（5）探頭的清潔和消毒。

總之，新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病手術中經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測對于小兒心臟外科危重癥的診治具有重要意義。運用S8-3t micro TEE探頭規(guī)范操作，能夠保證其安全性及有效性。

參考文獻

[1] Nancy A. Ayres， Wanda Miller-Hance， Derek A. Fyfe， et al. Indications and Guidelines for Performance of Transesophageal Echocardiography in the Patient with Pediatric Acquired or Congenital Heart Disease： A Report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. JASE，2005，18：91-98.

[2] Scott T. Reeves， Alan C. Finley， Nikolaos J. Skubas， et al. adhav Swaminathan， MD， FASE， William S. Whitley， MD， Kathryn E. Glas，Basic Perioperative Transesophageal Echocardiography Examination： A Consensus Statement of the ASE and the SCA. JASE，2013，26，443-456.

[3] 李永青，李守軍，呂秀章，等.嬰幼兒先天性心臟病術中經(jīng)食管超聲心動圖檢查2002例并發(fā)癥分析.中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28，438-439.

[4] 曹忠明，王 晟，梁杰賢，等.經(jīng)食管超聲心動圖在先天性心臟病患兒圍手術期中的應用.中華胸心血管外科雜志，2013，29，649-652.

[5] 董 利，馬小靜，于 璽，等.微型經(jīng)食管超聲心動圖在新生兒及嬰兒心臟外科手術中的應用研究.中華超聲影像學雜志，2015，24：948-950.

[6] Sébastien Hasco?t， Marianne Peyre， Khaled Hadeed， et al. Safety and efficiency of the new micro-multiplane transoesophageal probe in paediatric cardiology. Archives of Cardiovascular Disease，2014，107，361-370.

本文編輯：王 琦endprint