趙洋

【摘要】 目的：探討發(fā)生于肢端的低度惡性纖維黏液樣肉瘤的臨床病理特征，并進(jìn)行分析。方法：分析兩例肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者的臨床病理資料、病理形態(tài)學(xué)、組織學(xué)特點(diǎn)、大體形態(tài)、免疫組化化學(xué)染色標(biāo)記和預(yù)后。結(jié)果：兩例均為女性，年齡分別為36歲和78歲，腫瘤位于右前臂和小腿。肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成，纖維間質(zhì)和黏液區(qū)交替分布。腫瘤組織沒有壞死現(xiàn)象，腫瘤細(xì)胞沒有異型性。對以上兩病例分別隨訪12個(gè)月和6個(gè)月，均未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤是一種少見的良性軟組織腫瘤，臨床病理學(xué)特征與其他部位低度惡性纖維黏液樣肉瘤無明顯差別，具有良性的組織學(xué)特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 低度惡性纖維黏液樣肉瘤； 軟組織腫瘤； 診斷； 鑒別診斷

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.040

低度惡性纖維黏液肉瘤是一種軟組織腫瘤，也是一種變型的特殊的纖維肉瘤，屬于獨(dú)立類型[1-3]。由于其溫和善良的組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)，且存在間質(zhì)的黏液變性現(xiàn)象，因此醫(yī)生在對其進(jìn)行病理診斷時(shí)極易誤診為其他類型含有黏液成分的低級別肉瘤或良心腫瘤，其中低度惡性的纖維黏液肉瘤和黏液纖維崗瘤由于發(fā)病部位相似且命名相似，極易被混淆[4-10]。因此，本研究通過對于兩例肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤進(jìn)行臨床病例分析，使對低度惡性纖維黏液樣肉瘤有更加充分的認(rèn)識，從而避免誤診的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 影像資料 病例一：女性，36歲，因發(fā)現(xiàn)右前臂腫塊1年入院，影像學(xué)檢查示右上臂內(nèi)側(cè)肘部下方皮下深層，相當(dāng)于肌肉的后方可探及一不均質(zhì)實(shí)質(zhì)腫塊，大小約52 mm×16 mm×33 mm，邊界清晰尚規(guī)則呈梭型。病例二：女性，78歲，因發(fā)現(xiàn)右小腿腫塊1年入院，影像學(xué)示右小腿中下段前緣皮下脂肪層內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，部分融合、分界不清，周圍軟組織彌漫性長T1長T2水腫信號，邊界欠清晰，后方肌肉及骨組織形態(tài)及信號未見明顯異常。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，皿染色和免疫組織化學(xué)染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用SP法，所用抗體vimentin、CK、EMA、S100、desmin及免疫組化試劑盒均購自上海長島生物技術(shù)開發(fā)公司。巨檢：病例一（見圖1A、B）灰紅扁平狀組織，約5.5 cm×4.5 cm×2 cm大小，切面灰黃，質(zhì)地較硬。病例二（見圖1C、D）術(shù)中送檢破碎的淡黃脂肪樣組織一件，約4 cm×4 cm×2 cm大小，切面灰白色，質(zhì)嫩。術(shù)后送檢灰黃碎組織，合計(jì)約

7 cm×5 cm×2 cm大小，切面灰白、灰黃色，結(jié)節(jié)不明顯。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈輕～中度豐富細(xì)胞的纖維黏液區(qū)與束狀排列的梭形細(xì)胞區(qū)交替排列，瘤細(xì)胞小呈梭形或星形，胞漿淡嗜酸性，核深染呈多形性，輕～中度異型。可見黏液樣區(qū)域血管成分增多，血管周圍瘤細(xì)胞密集，未見核分裂像。免疫組化染色：Vimentin強(qiáng)陽性，CK、EMA、S100和desmin均陰性。病理診斷均為低度惡性纖維黏液樣肉瘤。

2 討論

2.1 臨床特征 LGFS是1987年Evans等[1]首先描述并命名了該病以來，陸續(xù)有相關(guān)病例報(bào)道，是近年來提出的一類新的惡性軟組織腫瘤，好發(fā)于中青年，主要位于四肢遠(yuǎn)端和軀干的筋膜下，也可見于四肢近端、頸部、肩部、腋窩、肛旁、小腸系膜及大網(wǎng)膜。近年也有報(bào)道位于四肢近端、鼻、會陰和椎骨旁[11-16]，主要表現(xiàn)為局部緩慢增大的無痛性腫塊，壓迫神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛，腫瘤周界相對較清或不清，常浸潤周邊軟組織，無包膜，切面實(shí)性纖維樣或黏液樣，灰白色或灰黃色，質(zhì)地軟或中等，無出血和壞死[17-18]。

2.2 病理特征 巨檢：腫瘤常較大，直徑為1～23 cm，平均9.5 cm，邊界清楚或不清，可有完整包膜，質(zhì)地中等或柔軟，切面灰白、灰黃色，多有黏液，出血壞死少見。鏡檢：常表現(xiàn)為膠原樣和黏液樣區(qū)域交替分布（圖2A），兩種區(qū)域之間有移行或過渡現(xiàn)象。瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形或星形，形態(tài)較為一致，核分裂像少見，排列成束狀或雜亂排列，常呈旋渦狀排列（圖2B），間質(zhì)內(nèi)血管稀少，呈弧線狀或曲線狀（圖2C），約40%的病例中，散在可見類圓形或不規(guī)則的特征性巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)（圖2D），其中央為玻璃樣變性的膠原纖維，外周輻射狀環(huán)繞圓形或卵圓形細(xì)胞，單層或復(fù)層排列，本次提供病例均有上述結(jié)構(gòu)。免疫組化：Vimentin呈陽性或強(qiáng)陽性。CD34、CK、desmin、EMA、NSE、和S100均陰性表達(dá)。本文兩例病理Vimentin強(qiáng)陽性，CK、EMA、S100和desmin均陰性，符合LGFS的免疫組化特點(diǎn)。

2.3 診斷與鑒別診斷 低度惡性纖維黏液樣肉瘤好發(fā)于身體的軀干和四肢部位，一般發(fā)病部位較深。發(fā)病年齡跨度很大，但是主要發(fā)病于中青年，并且在男性患者中比較多見。低度惡性纖維黏液樣肉瘤按發(fā)病部位，分為淺度和深度低度惡性纖維黏液樣肉瘤，通常認(rèn)為淺度發(fā)病率較高，但是預(yù)后也更好。在軟組織腫瘤中，對于低度惡性纖維黏液樣肉瘤的認(rèn)識比較晚，直到Evans于1987年才首次報(bào)道了兩例，并進(jìn)行了詳細(xì)描述和命名，然而國外報(bào)道文獻(xiàn)仍舊較少，國內(nèi)報(bào)道則更為罕見。正是由于對于該疾病的研究較少，了解程度不夠，因此對于該疾病的臨床診斷存在較大難度，常常有誤診為低級別肉瘤或者軟組織其他的良性腫瘤等事件的發(fā)生。直到2002年，WHO對軟組織腫瘤進(jìn)行新的分類，并且新版的WHO軟組織腫瘤分類為了提高低度惡性纖維黏液樣肉瘤的準(zhǔn)確診斷，建立了在實(shí)用性方面更強(qiáng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才對該腫瘤的準(zhǔn)確診斷有所幫助。標(biāo)準(zhǔn)主要為以下四個(gè)要點(diǎn)：（1）瘤細(xì)胞的形態(tài)溫和，核分裂現(xiàn)象罕見；（2）腫瘤波變梭形細(xì)胞區(qū)和組織黏液結(jié)節(jié)區(qū)交替存在；（3）在腫瘤組織中，可見小動脈血管和弓形小血管，并且伴有血管硬化現(xiàn)象。（4）部分病例在局灶會形成有不良的膠原菊形團(tuán)，比例大約為占總病例數(shù)的40%。endprint

正確認(rèn)識LGFS的組織學(xué)形態(tài)，特別是對腫瘤黏液樣區(qū)和膠原樣區(qū)交替出現(xiàn)、梭形細(xì)胞漩渦狀排列及特征性巨菊形團(tuán)的認(rèn)識，是診斷LGFS的依據(jù)，也是與良性軟組織腫瘤相鑒別的關(guān)鍵。新近Panagopou等[6]的研究證實(shí)LGDMS存在特異性CREB3L2融合性基因，可通過RT-PCR檢測，用于病理的診斷與鑒別診斷，需要與之相鑒別的疾病有：（1）膠原性纖維瘤：良性腫瘤，切除完整后不復(fù)發(fā)，其腫瘤周界清晰，可有纖維性包膜，瘤體內(nèi)含大量膠原纖維，細(xì)胞密度較低，局部可有黏液樣變性，但無黏液與膠原交替分布現(xiàn)象。（2）韌帶樣型纖維瘤病：中間型腫瘤，其周界不清，無包膜，切除不凈?？蓮?fù)發(fā)，梭形纖細(xì)的瘤細(xì)胞常排列成束狀或波浪狀，細(xì)胞間可有多少不等的膠原分布，無黏液與膠原交替分布現(xiàn)象，也無巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，除Actin和Vimentin陽性外，瘤細(xì)胞還可表達(dá)β-catenin。（3）神經(jīng)鞘黏液瘤：軀體任何部位的皮膚均可發(fā)生周界清晰的良性腫瘤，瘤體呈結(jié)節(jié)狀無包膜，由纖細(xì)的纖維組織分割成多個(gè)小葉，小葉內(nèi)細(xì)胞可見稀少的星狀或梭形細(xì)胞，排列呈束狀或小葉狀，間質(zhì)黏液樣變，瘤體常表達(dá)S-100，NSE。（4）結(jié)節(jié)性筋膜炎：常發(fā)生于局部皮下或淺筋膜的良性病變，多為年輕人，增生的細(xì)胞排列呈束狀或交織狀，也可呈S形或C形排列，間質(zhì)疏松，可黏液樣變性，其間可見外滲的紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，梭形細(xì)胞表達(dá)Vinmentin、α-SMA、MSA，提示梭形細(xì)胞具纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞分化[7]。（5）黏液纖維肉瘤：多發(fā)生于皮下和中老年群體的惡性腫瘤，瘤體結(jié)節(jié)狀呈膠凍狀，間質(zhì)廣泛黏液樣變性，可見弧線狀的血管，少數(shù)呈叢狀或分支狀，梭形或星狀的瘤細(xì)胞排列呈束狀或雜亂排列，異型性較明顯，?？梢娂僦灸讣?xì)胞及核分裂像，多數(shù)表達(dá)Vimentin，少數(shù)表達(dá)MSA或α-SMA，提示有肌纖維母細(xì)胞分化。

2.4 治療后預(yù)后 LGFS惡性程度較低，局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和致死率分別為9%、6%、2%，可多年后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)長期隨診[8]。對以上兩病例分別隨訪12、6個(gè)月，均未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

參考文獻(xiàn)

[1] Evans H L，Low-grade I，F(xiàn)ibromyxoid，et al. A report of two metastasizing neoplasms. having a deceptively benign appearance[J].Am J Clin Pathol，1987，88：615-619

[2]曹海光，張立華，趙志環(huán)，等.鼻低度惡性纖維黏液樣肉瘤[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2000，16（3）：255

[3]黃照權(quán).會陰低度惡性纖維粘液樣肉瘤1例[J].中華病理學(xué)雜志，2001，30（3）：236

[4] Botev B，Casale M，Vincenzi B，et al.A giant sarcoma of the parotid gland：a case report and review of the literature[J].In Vivo，2006，20（6B）：907-910.

[5]郭以寶，倪代華.低度惡性纖維粘液樣肉臨床病理分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（19）：135-136.

[6] Panangopou I，Storlazzi C T，F(xiàn)letcher C D，et al.The chimeric FUS/CREB3L2 genes is specific for low-grade fibromyxoid sarcoma[J].Genes Chromosomes Cancer，2004，40（3）：218-228.

[7]蒙國照，丁宇，陸明深，等.罕見部位低度惡性纖維黏液樣肉瘤3例臨床病理觀察[J].診斷病理學(xué)雜志，2016，23（1）：57-61.

[8]張燕絨，許崇永，鄭漢朋，等.軟組織低度惡性纖維黏液樣肉瘤的病理特征與MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2015，49（12）：889-894.

[9]黃曉赤，羅克樞，吳蓉宜，等.四肢軀干低度惡性纖維黏液肉瘤與黏液纖維肉瘤的臨床病理比較分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2009，25（2）：166-170.

[10]詹陽，崔全才.低度惡性纖維黏液樣肉瘤[J].診斷病理學(xué)雜志，2004，11（3）：193-195.

[11]林軍，王堅(jiān)，于樂軍，等.低度惡性纖維黏液樣肉瘤的病理學(xué)觀察[J].中華病理學(xué)雜志，2009，38（5）：302-306.

[12]陳忠，黃海建，陳小巖.低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤8例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，28（9）：987-990.

[13]華國軍，駱宇春.椎旁低度惡性纖維粘液樣肉瘤1例[J].頸腰痛雜志，2006，27（6）：523-524.

[14]俞文英，王愛康.腹壁低度惡性纖維黏液樣肉瘤1例[J].診斷病理學(xué)雜志，2005，12（5）：395-396.

[15]黃照權(quán).會陰低度惡性纖維粘液樣肉瘤一例[J].中華病理學(xué)雜志，2001，30（3）：236-237.

[16]李娟，陳易華，胡曉松，等.低度惡性纖維黏液樣肉瘤3例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志，2009，16（3）：221-223.

[17]黃文斌.低度惡性纖維黏液樣肉瘤：33例臨床病理分析和長期隨訪[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011（11）：1180.

[18]董文武，胡新華，段志泉，等.甲狀腺低度惡性纖維黏液樣肉瘤一例[J].中華外科雜志，2011，49（8）：767.

（收稿日期：2017-07-10） （本文編輯：周亞杰）endprint