趙洋

【摘要】 目的：探討發(fā)生于肢端的低度惡性纖維黏液樣肉瘤的臨床病理特征，并進(jìn)行分析。方法：分析兩例肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤患者的臨床病理資料、病理形態(tài)學(xué)、組織學(xué)特點(diǎn)、大體形態(tài)、免疫組化化學(xué)染色標(biāo)記和預(yù)后。結(jié)果：兩例均為女性，年齡分別為36歲和78歲，腫瘤位于右前臂和小腿。肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成，纖維間質(zhì)和黏液區(qū)交替分布。腫瘤組織沒(méi)有壞死現(xiàn)象，腫瘤細(xì)胞沒(méi)有異型性。對(duì)以上兩病例分別隨訪12個(gè)月和6個(gè)月，均未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤是一種少見(jiàn)的良性軟組織腫瘤，臨床病理學(xué)特征與其他部位低度惡性纖維黏液樣肉瘤無(wú)明顯差別，具有良性的組織學(xué)特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 低度惡性纖維黏液樣肉瘤； 軟組織腫瘤； 診斷； 鑒別診斷

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.040

低度惡性纖維黏液肉瘤是一種軟組織腫瘤，也是一種變型的特殊的纖維肉瘤，屬于獨(dú)立類型[1-3]。由于其溫和善良的組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)，且存在間質(zhì)的黏液變性現(xiàn)象，因此醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行病理診斷時(shí)極易誤診為其他類型含有黏液成分的低級(jí)別肉瘤或良心腫瘤，其中低度惡性的纖維黏液肉瘤和黏液纖維崗瘤由于發(fā)病部位相似且命名相似，極易被混淆[4-10]。因此，本研究通過(guò)對(duì)于兩例肢端低度惡性纖維黏液樣肉瘤進(jìn)行臨床病例分析，使對(duì)低度惡性纖維黏液樣肉瘤有更加充分的認(rèn)識(shí)，從而避免誤診的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 影像資料 病例一：女性，36歲，因發(fā)現(xiàn)右前臂腫塊1年入院，影像學(xué)檢查示右上臂內(nèi)側(cè)肘部下方皮下深層，相當(dāng)于肌肉的后方可探及一不均質(zhì)實(shí)質(zhì)腫塊，大小約52 mm×16 mm×33 mm，邊界清晰尚規(guī)則呈梭型。病例二：女性，78歲，因發(fā)現(xiàn)右小腿腫塊1年入院，影像學(xué)示右小腿中下段前緣皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，部分融合、分界不清，周圍軟組織彌漫性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2水腫信號(hào)，邊界欠清晰，后方肌肉及骨組織形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，皿染色和免疫組織化學(xué)染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用SP法，所用抗體vimentin、CK、EMA、S100、desmin及免疫組化試劑盒均購(gòu)自上海長(zhǎng)島生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。巨檢：病例一（見(jiàn)圖1A、B）灰紅扁平狀組織，約5.5 cm×4.5 cm×2 cm大小，切面灰黃，質(zhì)地較硬。病例二（見(jiàn)圖1C、D）術(shù)中送檢破碎的淡黃脂肪樣組織一件，約4 cm×4 cm×2 cm大小，切面灰白色，質(zhì)嫩。術(shù)后送檢灰黃碎組織，合計(jì)約

7 cm×5 cm×2 cm大小，切面灰白、灰黃色，結(jié)節(jié)不明顯。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈輕～中度豐富細(xì)胞的纖維黏液區(qū)與束狀排列的梭形細(xì)胞區(qū)交替排列，瘤細(xì)胞小呈梭形或星形，胞漿淡嗜酸性，核深染呈多形性，輕～中度異型?？梢?jiàn)黏液樣區(qū)域血管成分增多，血管周圍瘤細(xì)胞密集，未見(jiàn)核分裂像。免疫組化染色：Vimentin強(qiáng)陽(yáng)性，CK、EMA、S100和desmin均陰性。病理診斷均為低度惡性纖維黏液樣肉瘤。

2 討論

2.1 臨床特征 LGFS是1987年Evans等[1]首先描述并命名了該病以來(lái)，陸續(xù)有相關(guān)病例報(bào)道，是近年來(lái)提出的一類新的惡性軟組織腫瘤，好發(fā)于中青年，主要位于四肢遠(yuǎn)端和軀干的筋膜下，也可見(jiàn)于四肢近端、頸部、肩部、腋窩、肛旁、小腸系膜及大網(wǎng)膜。近年也有報(bào)道位于四肢近端、鼻、會(huì)陰和椎骨旁[11-16]，主要表現(xiàn)為局部緩慢增大的無(wú)痛性腫塊，壓迫神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛，腫瘤周界相對(duì)較清或不清，常浸潤(rùn)周邊軟組織，無(wú)包膜，切面實(shí)性纖維樣或黏液樣，灰白色或灰黃色，質(zhì)地軟或中等，無(wú)出血和壞死[17-18]。

2.2 病理特征 巨檢：腫瘤常較大，直徑為1～23 cm，平均9.5 cm，邊界清楚或不清，可有完整包膜，質(zhì)地中等或柔軟，切面灰白、灰黃色，多有黏液，出血壞死少見(jiàn)。鏡檢：常表現(xiàn)為膠原樣和黏液樣區(qū)域交替分布（圖2A），兩種區(qū)域之間有移行或過(guò)渡現(xiàn)象。瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形或星形，形態(tài)較為一致，核分裂像少見(jiàn)，排列成束狀或雜亂排列，常呈旋渦狀排列（圖2B），間質(zhì)內(nèi)血管稀少，呈弧線狀或曲線狀（圖2C），約40%的病例中，散在可見(jiàn)類圓形或不規(guī)則的特征性巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)（圖2D），其中央為玻璃樣變性的膠原纖維，外周輻射狀環(huán)繞圓形或卵圓形細(xì)胞，單層或復(fù)層排列，本次提供病例均有上述結(jié)構(gòu)。免疫組化：Vimentin呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。CD34、CK、desmin、EMA、NSE、和S100均陰性表達(dá)。本文兩例病理Vimentin強(qiáng)陽(yáng)性，CK、EMA、S100和desmin均陰性，符合LGFS的免疫組化特點(diǎn)。

2.3 診斷與鑒別診斷 低度惡性纖維黏液樣肉瘤好發(fā)于身體的軀干和四肢部位，一般發(fā)病部位較深。發(fā)病年齡跨度很大，但是主要發(fā)病于中青年，并且在男性患者中比較多見(jiàn)。低度惡性纖維黏液樣肉瘤按發(fā)病部位，分為淺度和深度低度惡性纖維黏液樣肉瘤，通常認(rèn)為淺度發(fā)病率較高，但是預(yù)后也更好。在軟組織腫瘤中，對(duì)于低度惡性纖維黏液樣肉瘤的認(rèn)識(shí)比較晚，直到Evans于1987年才首次報(bào)道了兩例，并進(jìn)行了詳細(xì)描述和命名，然而國(guó)外報(bào)道文獻(xiàn)仍舊較少，國(guó)內(nèi)報(bào)道則更為罕見(jiàn)。正是由于對(duì)于該疾病的研究較少，了解程度不夠，因此對(duì)于該疾病的臨床診斷存在較大難度，常常有誤診為低級(jí)別肉瘤或者軟組織其他的良性腫瘤等事件的發(fā)生。直到2002年，WHO對(duì)軟組織腫瘤進(jìn)行新的分類，并且新版的WHO軟組織腫瘤分類為了提高低度惡性纖維黏液樣肉瘤的準(zhǔn)確診斷，建立了在實(shí)用性方面更強(qiáng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才對(duì)該腫瘤的準(zhǔn)確診斷有所幫助。標(biāo)準(zhǔn)主要為以下四個(gè)要點(diǎn)：（1）瘤細(xì)胞的形態(tài)溫和，核分裂現(xiàn)象罕見(jiàn)；（2）腫瘤波變梭形細(xì)胞區(qū)和組織黏液結(jié)節(jié)區(qū)交替存在；（3）在腫瘤組織中，可見(jiàn)小動(dòng)脈血管和弓形小血管，并且伴有血管硬化現(xiàn)象。（4）部分病例在局灶會(huì)形成有不良的膠原菊形團(tuán)，比例大約為占總病例數(shù)的40%。endprint

正確認(rèn)識(shí)LGFS的組織學(xué)形態(tài)，特別是對(duì)腫瘤黏液樣區(qū)和膠原樣區(qū)交替出現(xiàn)、梭形細(xì)胞漩渦狀排列及特征性巨菊形團(tuán)的認(rèn)識(shí)，是診斷LGFS的依據(jù)，也是與良性軟組織腫瘤相鑒別的關(guān)鍵。新近Panagopou等[6]的研究證實(shí)LGDMS存在特異性CREB3L2融合性基因，可通過(guò)RT-PCR檢測(cè)，用于病理的診斷與鑒別診斷，需要與之相鑒別的疾病有：（1）膠原性纖維瘤：良性腫瘤，切除完整后不復(fù)發(fā)，其腫瘤周界清晰，可有纖維性包膜，瘤體內(nèi)含大量膠原纖維，細(xì)胞密度較低，局部可有黏液樣變性，但無(wú)黏液與膠原交替分布現(xiàn)象。（2）韌帶樣型纖維瘤?。褐虚g型腫瘤，其周界不清，無(wú)包膜，切除不凈?？蓮?fù)發(fā)，梭形纖細(xì)的瘤細(xì)胞常排列成束狀或波浪狀，細(xì)胞間可有多少不等的膠原分布，無(wú)黏液與膠原交替分布現(xiàn)象，也無(wú)巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，除Actin和Vimentin陽(yáng)性外，瘤細(xì)胞還可表達(dá)β-catenin。（3）神經(jīng)鞘黏液瘤：軀體任何部位的皮膚均可發(fā)生周界清晰的良性腫瘤，瘤體呈結(jié)節(jié)狀無(wú)包膜，由纖細(xì)的纖維組織分割成多個(gè)小葉，小葉內(nèi)細(xì)胞可見(jiàn)稀少的星狀或梭形細(xì)胞，排列呈束狀或小葉狀，間質(zhì)黏液樣變，瘤體常表達(dá)S-100，NSE。（4）結(jié)節(jié)性筋膜炎：常發(fā)生于局部皮下或淺筋膜的良性病變，多為年輕人，增生的細(xì)胞排列呈束狀或交織狀，也可呈S形或C形排列，間質(zhì)疏松，可黏液樣變性，其間可見(jiàn)外滲的紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，梭形細(xì)胞表達(dá)Vinmentin、α-SMA、MSA，提示梭形細(xì)胞具纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞分化[7]。（5）黏液纖維肉瘤：多發(fā)生于皮下和中老年群體的惡性腫瘤，瘤體結(jié)節(jié)狀呈膠凍狀，間質(zhì)廣泛黏液樣變性，可見(jiàn)弧線狀的血管，少數(shù)呈叢狀或分支狀，梭形或星狀的瘤細(xì)胞排列呈束狀或雜亂排列，異型性較明顯，?？梢?jiàn)假脂肪母細(xì)胞及核分裂像，多數(shù)表達(dá)Vimentin，少數(shù)表達(dá)MSA或α-SMA，提示有肌纖維母細(xì)胞分化。

2.4 治療后預(yù)后 LGFS惡性程度較低，局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和致死率分別為9%、6%、2%，可多年后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)長(zhǎng)期隨診[8]。對(duì)以上兩病例分別隨訪12、6個(gè)月，均未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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（收稿日期：2017-07-10） （本文編輯：周亞杰）endprint