吳耀輝

【摘要】 目的：探討本院自制丁卡因凝膠肛內(nèi)表麻在PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥控制的可行性及有效性。方法：選擇2016年8月-2017年7月在本院進行PPH手術(shù)的患者共100例，患者均在低濃度布比卡因腰麻下完成手術(shù)，其中50例術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管，接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛作為對照組。另外50例術(shù)后以涂有丁卡因凝膠的紗塊填塞肛內(nèi)壓迫止血作為試驗組。比較兩組術(shù)后4、8、12、24、36 h的視覺模擬評分（VAS），術(shù)后排尿情況和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組術(shù)后4、8、12、24、36 h的VAS評分均逐步降低，兩組術(shù)后VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組術(shù)后僅發(fā)生尿潴留5例，心悸2例，惡心1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%，對照組術(shù)后發(fā)生尿潴留44例，其他并發(fā)癥16例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率92%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度分別為試驗組98%，對照組96%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后鎮(zhèn)痛便捷度及鎮(zhèn)痛費用滿意度均為100%，均顯著高于對照組的86%、76%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：丁卡因凝膠肛內(nèi)表麻鎮(zhèn)痛是一種簡單、有效、經(jīng)濟的PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，能夠明顯減輕術(shù)后患者的痛苦，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療滿意度。

【關(guān)鍵詞】 丁卡因凝膠； 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)； 鎮(zhèn)痛； 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of tetracaine gel on postoperative analgesia and complications in PPH patients.Method：100 patients with PPH surgery in our hospital from August 2016 to July 2017 were selected.They were operated under low concentrations of bupivacaine and spinal anesthesia，50 cases of epidural catheter was placed postoperatively and analgesic pump was used to relieve epidural analgesia as control group，and 50 patients were treated with gauze filled with tetracaine gel to inner anus compression hemostasis as experimental group.4，8，12，24 and 36 h of postoperative visual analogue score（VAS），postoperative complications and postoperative urination were compared between two groups.Result：The postoperative VAS scores of 4，8，12，24 and 36 h in two groups were decreased gradually，the postoperative VAS scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The postoperative complication rate of the experimental group was 12%，included 5 cases of urinary retention，2 cases of palpitation，1 case of nausea，the postoperative complication rate of the control group was 92%，included 44 cases of urinary retention occurred and 16 cases of others，the postoperative complication rate of two groups were compared，the difference was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction of analgesic effect of the experimental group was 98% and the control group was 96%，the difference was not statistically significant between two groups（P<0.05）.The satisfaction degree of postoperative analgesia convenience and analgesia cost of the experimental group were 100%，which were significantly higher than 86% and 76% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tetracaine gel anal anesthesia is a simple，effective and economical method of postoperative analgesia for PPH.It can obviously reduce the pain of the patients，the occurrence of complications and the burden of patients and improve the satisfaction degree of the medical treatment.endprint

【Key words】 Tetracaine gel； PPH； Analgesia； Complication

First-authors address：Lunjiao Hospital in Shunde District of Foshan，F(xiàn)oshan 528303，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.025

傳統(tǒng)手術(shù)治療痔病以切除病變?yōu)橹鳎@種治療方法較為復(fù)雜且并發(fā)癥較多，同時具有一定的復(fù)發(fā)性[1-2]。但是隨著近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)方法，成為目前臨床公認(rèn)且廣泛應(yīng)用的一種治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法[3-4]。PPH屬于一種微創(chuàng)術(shù)，其手術(shù)過程短、操作簡單，同時相對傳統(tǒng)手術(shù)來說術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)快、患者疼痛較少，但是由于PPH依舊會觸及患者肛門神經(jīng)，術(shù)后依舊會有疼痛及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此為了減緩患者的疼痛，國內(nèi)PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛大多采用硬膜外鎮(zhèn)痛[5]，雖然鎮(zhèn)痛效果好，但尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率高[6-7]，患者大多需要留置尿管。此外，患者常出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)。而且硬膜外鎮(zhèn)痛需要佩帶鎮(zhèn)痛泵，不僅為患者帶來行動不便，而且增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于上述原因，硬膜外鎮(zhèn)痛在PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛中并沒有達到理想的效果。此外，鑒于局部麻醉鎮(zhèn)痛由于只針對痛處用藥，用藥精準(zhǔn)，能夠避免許多不良反應(yīng)的發(fā)生，漸漸得到重視并有一定的發(fā)展前景[8-9]。因此，為了有效減輕患者痛苦，本科室利用局部麻醉鎮(zhèn)痛的特點，探索一種簡單有效的PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，旨在保證患者疼痛減緩的效果，又能大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文對試驗組進行丁卡因凝膠肛內(nèi)表麻，與對照組傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛法比較，探討丁卡因凝膠肛內(nèi)表麻作為PPH一種新型的鎮(zhèn)痛方法的可行性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月-2017年7月在本院進行PPH手術(shù)的患者共100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管疾病史；長期或者術(shù)前使用鎮(zhèn)痛類藥物；麻醉藥物過敏史；肝腎功能不全；凝血功能不全；精神病史等?；颊呔诘蜐舛炔急瓤ㄒ蜓橄峦瓿墒中g(shù)，隨機選擇患者50例作為對照組，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管，接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛，其中男32例，女18例；年齡22～73歲；病程2～48年；Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔17例，Ⅲ～Ⅳ度混合痔33例；手術(shù)時間7～36 min。另外隨機選擇50例作為試驗組，術(shù)后以涂有丁卡因凝膠的紗塊填塞肛內(nèi)壓迫止血，其中男29例，女21例；年齡19～79歲；病程2.6～50.3年；Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔20例，Ⅲ～Ⅳ度混合痔30例；手術(shù)時間8～35 min。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組均選擇L3～4為穿刺點，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入濃度0.375%的布比卡因2 mL進行腰麻，小劑量低濃度麻藥可盡量減輕麻醉對排尿功能的影響。對照組留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：芬太尼0.4 mg、075%鹽酸羅哌卡因20 mL、0.9%氯化鈉注射液 80 mL，輸注速度2 mL/h。試驗組術(shù)后以涂有丁卡因凝膠8 g（內(nèi)含鹽酸丁卡因0.08 g）的紗塊填塞肛內(nèi)壓迫止血。術(shù)中控制輸液速度，輸液總量不超過500 mL，避免過早出現(xiàn)排尿反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）視覺模擬評分（VAS）：評分卡尺兩端由0～10劃分，“0”端表示無痛，“10”端代表劇痛，中間的表示相應(yīng)的疼痛感。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后4、8、12、24、36 h的VAS評分[10]。（2）并發(fā)癥比較：記錄并統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，尤其比較患者尿潴留的發(fā)生情況。（3）滿意度調(diào)查：對患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查，包括鎮(zhèn)痛便捷度、鎮(zhèn)痛費用、鎮(zhèn)痛效果等進行評分，總滿意=基本滿意+非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后視覺模擬評分（VAS）比較 兩組術(shù)后4、8、12、24、36 h的VAS評分均逐步降低，兩組術(shù)后VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)后僅發(fā)生尿潴留5例，心悸2例，惡心1例，出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%；對照組術(shù)后發(fā)生尿潴留44例，心悸6例，惡心6例，頭暈8例，出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥42例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率92%，兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后滿意度調(diào)查比較 試驗組對術(shù)后鎮(zhèn)痛便捷度基本滿意3例，非常滿意47例，總滿意度100%；鎮(zhèn)痛費用基本滿意1例，非常滿意49例，總滿意度100%；鎮(zhèn)痛效果基本滿意6例，非常滿意44例，總滿意度100%。對照組鎮(zhèn)痛便捷度、鎮(zhèn)痛費用及鎮(zhèn)痛效果的總滿意度分別為86%、76%及96%，兩組鎮(zhèn)痛便捷度及鎮(zhèn)痛費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們對醫(yī)療的質(zhì)量提出了更高的要求。常用的鎮(zhèn)痛方法在PPH術(shù)后尚不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。畢軼等[11]、黃河等[12]采取的PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，術(shù)后并發(fā)癥高，其中尿潴留發(fā)生率最高。國內(nèi)也有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，改變鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的鎮(zhèn)痛成分能夠一定程度的改善患者的疼痛以及術(shù)后并發(fā)癥[13-15]。袁建虎等[16]在其研究中指出，舒芬太尼在PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，但是往往很多醫(yī)院在鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量過大，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⑿募?、呼吸困難以及惡心等不良反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥狀，因此，研究應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼以及氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼，比較兩組PPH術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇或氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼均能夠有效的達到出以往純舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，同時能夠明顯的減少術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率，是一種具有明顯改善的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛法[17]。諸葛斌[18]在其報道中則嘗試了另一種不同成分鎮(zhèn)痛泵的方法，研究中試驗組采取了地佐辛聯(lián)合羅哌卡因作為鎮(zhèn)痛泵的主要成分，與對照組芬太尼聯(lián)合羅哌卡因相比，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，并發(fā)癥率卻只有6.7%（芬太尼組26.7%）。他認(rèn)為地佐辛由于是阿片類受體混合激動拮抗劑，不會對μ受體產(chǎn)生反應(yīng)，并且能夠部分效應(yīng)及部分阻斷，能夠有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然以上報道鎮(zhèn)痛泵能夠有效的改善患者術(shù)后并發(fā)癥，但是無論如何改善鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的鎮(zhèn)痛成分，患者始終需要術(shù)后使用自控的鎮(zhèn)痛泵，不僅會給患者帶來行動不便，而且增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)探索出一種簡單、有效的鎮(zhèn)痛方法不但可以減輕患者痛苦，提高醫(yī)療的滿意度，也有利于PPH術(shù)的推廣。筆者在結(jié)合多年臨床經(jīng)驗且閱覽大量相關(guān)文獻后認(rèn)為，開發(fā)一種應(yīng)用在患者術(shù)后患處表麻的鎮(zhèn)痛方式能夠有效的解決這一難題。研究顯示，PPH術(shù)后最主要的并發(fā)癥是尿潴留，這是由于術(shù)中留置尿管、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵后患者的感覺完全受到抑制，感覺不到尿管的刺激和膀胱脹痛感，從而出現(xiàn)尿潴留并發(fā)癥，因此患者在低濃度布比卡因腰麻下完成手術(shù)，盡量減少麻醉對排尿功能的影響是擬解決的關(guān)鍵問題[19]。endprint

丁卡因凝膠屬于局麻藥物，因丁卡因其極易溶于水，丁卡因凝膠以紗布形式敷于患者患處時，因其與水結(jié)合，熔點降低且接近人體表溫[20-21]，凝膠融化成油滴狀并經(jīng)皮擴散，侵入患者表皮后達到局部表麻的效果。因此，本文試驗組在PPH術(shù)后以涂有丁卡因凝膠的紗塊填塞肛內(nèi)壓迫止血，利用丁卡因的強滲透性，在創(chuàng)面及其周圍形成局部麻醉的效果，從而減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生，而由于阻斷了痛覺的傳導(dǎo)，有效地減輕了由肛門部疼痛引起的反射性膀胱頸和尿道括約肌痙攣和麻痹，從而減少排尿困難和尿潴留的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PPH術(shù)后應(yīng)用丁卡因凝膠肛內(nèi)表麻，對于患者的疼痛評價與使用芬太尼的鎮(zhèn)痛泵效果相當(dāng)，并不會加重患者術(shù)后疼痛不適感，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這主要是因為PPH患者術(shù)后疼痛主要是肛門部位疼痛，可能是由于吻合口過低或者吻合過深，或者吻合創(chuàng)傷感染或者擴肛過度引起的。丁卡因凝膠紗布塞肛后，滲入表皮的丁卡因會對肛門周圍局麻，減緩肛門引起的疼痛。本研究結(jié)果顯示，試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），這主要是因為丁卡因凝膠只會對肛門周邊局麻，也不會對其他地方造成阻斷，從而患者能夠感受到尿管或者膀胱的刺激從而作出反應(yīng)，減少尿潴留的發(fā)生。而且患者沒有使用舒芬太尼，極少會出現(xiàn)心悸、惡心等不良反應(yīng)，控制了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗組采用了丁卡因凝膠紗布肛內(nèi)表麻，操作方法簡單、輕便，患者無需隨身攜帶自控鎮(zhèn)痛泵，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。同時，此鎮(zhèn)痛方法經(jīng)濟節(jié)約，相對鎮(zhèn)痛泵費用大大降低，因此患者對丁卡因凝膠紗布肛內(nèi)表麻的鎮(zhèn)痛便捷度及費用均滿意度均為100%。

綜上所述，采用丁卡因凝膠肛內(nèi)表麻的PPH術(shù)患者，不僅能夠保證術(shù)后疼痛的有效性，同時能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療滿意度，值得后續(xù)臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-15） （本文編輯：程旭然）endprint