許波，潘登，梁學(xué)振，蓋帥帥，張春明

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355；2濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院)

關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后得寶松、血栓通關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎16例

許波1，潘登2，梁學(xué)振1，蓋帥帥1，張春明3

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355；2濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院)

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后得寶松、血栓通關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者31例，采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療。術(shù)后第2天關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松1 mL、血栓通150 mg，每周1次，共3次。觀察術(shù)前及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)，進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，檢測血尿酸(BUA)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，GA復(fù)發(fā)情況。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪12～89個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后1年患者膝關(guān)節(jié)ROM明顯增大，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分降低，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分提高，血BUA、ESR及CRP水平顯著下降(P均<0.05)。所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染、重要神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后得寶松、血栓通關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，控制炎癥反應(yīng)，延緩病程進(jìn)展。

膝關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；倍他米松；血栓通

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是一種嘌呤代謝異常、尿酸排泄減少導(dǎo)致的炎性關(guān)節(jié)病，常伴有高尿酸血癥，病程進(jìn)展則可在四肢關(guān)節(jié)或軟組織內(nèi)形成單鈉尿酸鹽晶體沉積[1]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，GA的發(fā)病率逐年上升[2，3]。目前針對(duì)GA主要采用以NSAIDs為主的保守治療[4]，但單純的內(nèi)科保守療效和關(guān)節(jié)鏡清理效果并不理想，尤其是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)明顯受累者。而且，GA患者膝關(guān)節(jié)受累時(shí)的臨床癥狀常不典型，容易漏診或誤診[5]。得寶松與血栓通均為臨床常用藥物，得寶松作為一種具有速效、長效、強(qiáng)力抗炎作用的糖皮質(zhì)激素能有效緩解水腫，減輕局部損傷組織充血及炎癥反應(yīng)，而血栓通具有擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集、清除自由基、抗炎、抗氧化等藥理作用，兩藥對(duì)于治療GA均有一定的效果。2010年1月～2016年6月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后得寶松、注射用血栓通關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)GA，發(fā)現(xiàn)可明顯緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科住院治療的膝關(guān)節(jié)GA患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病變部位主要局限于單膝關(guān)節(jié)；③術(shù)后獲隨訪12個(gè)月且臨床資料完整；④就診前未經(jīng)過系統(tǒng)治療，同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在膝關(guān)節(jié)腫瘤或結(jié)核、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響骨代謝疾病的患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、胃潰瘍、肝腎功能不全、惡性腫瘤等原發(fā)性疾病或有精神疾病者；③不能積極配合治療，資料不全者。共納入膝關(guān)節(jié)GA患者31例，其中男29例、女2例，年齡(44.4±8.1)歲，發(fā)病部位在左側(cè)18例、右側(cè)13例，初次發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為(21.1±13.6)個(gè)月。本研究獲山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，全部患者均知情同意。

1.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥方法 全部患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶，壓力維持在250～300 mmHg。取常規(guī)髕前內(nèi)、外側(cè)入路分別建立關(guān)節(jié)鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板及后關(guān)節(jié)腔等結(jié)構(gòu)，初步確定損傷程度及痛風(fēng)結(jié)晶沉積情況。術(shù)中見髕上囊、髁間窩及內(nèi)外側(cè)間溝滑膜增生明顯，表面散在點(diǎn)狀或塊狀尿酸鹽結(jié)晶沉積，部分滑膜內(nèi)部亦有團(tuán)塊狀尿酸鹽結(jié)晶沉積，質(zhì)地較軟；髕骨、股骨內(nèi)外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨和半月板表面上沉積大量尿酸鹽結(jié)晶；前后交叉韌帶走行良好、緊張度尚可，尿酸鹽結(jié)晶散在表面或沉積其內(nèi)部。見圖1。術(shù)中使用刮匙、刨刀和等離子射頻依照一定順序逐步去除痛風(fēng)結(jié)晶及增生滑膜等組織，必要時(shí)增加輔助切口以達(dá)到盡可能廣泛地清理，同時(shí)取尿酸鹽晶體沉積的滑膜組織送病理檢查。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，等離子射頻徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后積極控制飲食，配合常規(guī)痛風(fēng)治療，定期內(nèi)科隨診。術(shù)后第2天去除引流管后，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液(得寶松，國藥準(zhǔn)字H20130187)1 mL、注射用血栓通(國藥準(zhǔn)字Z20025652)150 mg，每周1次，共3次。

注：a為髕上囊滑膜表面的尿酸鹽晶體沉積；b為股骨髁、半月板、脛骨平臺(tái)表面的尿酸鹽結(jié)晶體沉積；c為前交叉韌帶、股骨髁、脛骨髁間棘表面的尿酸鹽結(jié)晶體；d為廣泛清理后的滑膜表面。

圖1膝關(guān)節(jié)GA患者關(guān)節(jié)鏡下病變情況

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后當(dāng)天行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長練習(xí)及腘繩肌等長練習(xí)；術(shù)后1周行直腿抬高練習(xí)，并加強(qiáng)被動(dòng)屈曲練習(xí)；術(shù)后1個(gè)月支具制動(dòng)，患肢部分負(fù)重，同時(shí)行屈伸功能訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月去除支具，進(jìn)行靜蹲練習(xí)和單膝蹲起練習(xí)；術(shù)后6個(gè)月加強(qiáng)肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)，強(qiáng)化本體感覺練習(xí)。

1.4 療效觀察方法 術(shù)后采用電話、門診檢查等方式進(jìn)行隨訪。觀察術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)變化，進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，從疼痛、畸形、活動(dòng)度及功能等方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善情況。分別于術(shù)前及術(shù)后1年取血漿樣本，檢測血尿酸(BUA)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～89(47.1±20.7)個(gè)月。本組術(shù)前膝關(guān)節(jié)ROM伸直、屈曲范圍分別為24.52°±4.54°、87.74°±5.89°，術(shù)后1年分別為10.00°±3.87°、107.90°±12.77°，術(shù)后1年患者膝關(guān)節(jié)ROM較術(shù)前明顯增大(P均<0.05)。術(shù)后1年VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于術(shù)前(P均<0.05)。術(shù)后1年血BUA、ESR及CRP水平較術(shù)前顯著下降(P均<0.05)。詳見表1。所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染、重要神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪中僅1例患者因飲食控制欠佳癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后緩解。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1年VAS、Lysholm評(píng)分、WOMAC評(píng)分和BUA、ESR、CRP水平比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的全身性代謝性疾病，多表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、周圍軟組織等引起的關(guān)節(jié)內(nèi)外炎癥反應(yīng)[7,8]。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)，但高尿酸血癥并不等于痛風(fēng)，且并非所有的痛風(fēng)都會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥或表現(xiàn)出典型癥狀。研究表明，只有約10%的血尿酸過高者會(huì)患痛風(fēng)，其余終生都可以沒有任何痛風(fēng)癥狀。痛風(fēng)的發(fā)生與尿酸濃度及累積時(shí)間有關(guān)，尿酸值越高、累積時(shí)間越久，越容易患痛風(fēng)[9]。本組16例患者中1例術(shù)前尿酸水平在正常范圍上限，但有明顯的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)表現(xiàn)；2例平時(shí)并無癥狀或未診斷出高尿酸血癥，入院診斷為半月板損傷，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)才明確為痛風(fēng)，與文獻(xiàn)[10～12]報(bào)道的情況類似。

痛風(fēng)關(guān)節(jié)受累最常見位于第一跖趾關(guān)節(jié)。呂厚山等[13]發(fā)現(xiàn)，60%～70%的患者首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，主要為小關(guān)節(jié)紅腫熱痛、血尿酸增高。其他大關(guān)節(jié)如肘、膝關(guān)節(jié)亦可受累。對(duì)于小關(guān)節(jié)發(fā)作，經(jīng)抑制炎癥反應(yīng)、降尿酸等保守治療即可達(dá)到良好的效果；當(dāng)累及大關(guān)節(jié)時(shí)，臨床表現(xiàn)多不典型，如果就診時(shí)血尿酸不高，很難準(zhǔn)確診斷GA[14]。若患者早期未得到及時(shí)診斷和治療，隨著病程的遷延，將引起關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、破壞，滑膜增生、肥厚，韌帶破壞，最終將進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[15]。對(duì)于累及大關(guān)節(jié)的GA，單純內(nèi)科治療效果往往欠佳，且易反復(fù)發(fā)作[16]，治療不良反應(yīng)也較多[17]。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的致病因素進(jìn)行廣泛清除[18～20]，減輕尿酸鹽結(jié)晶物對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的破壞，緩解疼痛癥狀，減緩病程發(fā)展，從發(fā)病機(jī)制上阻斷尿酸鹽結(jié)晶體引起的炎癥反應(yīng)[21]。本組患者在關(guān)節(jié)鏡廣泛清理的治療基礎(chǔ)上，同時(shí)給予得寶松和血栓通關(guān)節(jié)腔注射。得寶松是一種高溶解性的糖皮質(zhì)激素，成分為倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松，主要拮抗膝關(guān)節(jié)損傷部位的透明質(zhì)酸酶，降低局部組織毛細(xì)血管的通透性，抑制纖維母細(xì)胞活性[22]。血栓通的主要成分為三七總皂苷，具有抗血小板聚集、抗血栓形成、保護(hù)腦神經(jīng)、消炎、止痛等作用[23,24]。上述兩種藥物聯(lián)用進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，可減少關(guān)節(jié)滑膜組胺含量，抑制免疫反應(yīng)，改善微循環(huán)，最終達(dá)到治療GA的目的。另外，術(shù)后根據(jù)需具體損傷情況制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練以盡可能使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的活動(dòng)范圍，糾正不良步態(tài)；同時(shí)考慮到高尿酸血癥為代謝性疾病，手術(shù)及藥物并不能徹底糾正嘌呤代謝異常及根治痛風(fēng)[25]，故積極控制飲食有助于鞏固療效。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1年患者膝關(guān)節(jié)ROM明顯增大，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分降低，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分提高，血BUA、ESR及CRP水平顯著下降；所有患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例因飲食控制欠佳癥狀復(fù)發(fā)的患者經(jīng)保守治療后也得到緩解。上述結(jié)果說明，關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后得寶松、血栓通關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)GA可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，控制炎癥反應(yīng)，延緩病程進(jìn)展，療效確切；配合術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練及控制飲食有助于預(yù)防GA復(fù)發(fā)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.030

R684.3

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1002-266X(2017)39-0094-03

張春明(E-mail: zhangsurgeon@hotmail.com)

2017-07-11)