楊 琳，常 翔 ，張 偉

西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二病區(qū) (西安 710021)

通竅活血法治療急性大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞臨床觀察*

楊 琳，常 翔 ，張 偉

西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二病區(qū) (西安 710021)

目的：觀察通竅活血法對(duì)急性大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞患者死亡率、NIHSS評(píng)分及血清腫瘤壞死因子(INF-)、N-末端腦鈉素原(NT-proBNP)的影響。方法：選取急性大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各40例。對(duì)照組給予西藥常規(guī)保守治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通竅活血方，觀察兩組死亡率、總有效率、神經(jīng)功能評(píng)分及血清INF-α、NT-proBNP水平。結(jié)果：治療組死亡率17.50 %，對(duì)照組20.00%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組總有效率95.00%，高于對(duì)照組87.50%(P<0.05)；治療組和對(duì)照組患者治療后NIHSS評(píng)分均較治療前顯著下降，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組TNF-α、NT-proBNP水平顯著低于治療前，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：通竅活血法聯(lián)合保守治療與單獨(dú)西醫(yī)內(nèi)科保守治療比較不能降低總死亡率；二組比較前者能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分和臨床癥狀，并且能顯著降低血清INF-α、NT-proBNP水平。

急性大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危重疾病，具有病情進(jìn)展快、致死及致殘率高、預(yù)后較差等特點(diǎn)，中醫(yī)運(yùn)用整體觀念對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治，在治療腦梗塞方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。本研究旨在探討中醫(yī)通竅活血法聯(lián)合西醫(yī)內(nèi)科保守治療法對(duì)大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞的療效，以期為此類(lèi)患者提供更好的臨床治療方案。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年1月至2016年12月我院收治的急性期大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞患者80例，采用隨機(jī)數(shù)列法將患者分為治療組和對(duì)照組各40例。其中治療組男女比例為3∶2，年齡52～91歲；平均(73.07±10.10)歲；病程7 d內(nèi)；合并癥三高2例，合并腦疝6例，出血性梗塞5例，肺部感染10例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分：15 ～ 25分，平均(20.27±3.01)分。對(duì)照組男女比例為1∶1；年齡58 ～ 80歲，平均(70.44±7.62)歲；病程7 d內(nèi)；合并癥三高1例，合并腦疝5例，出血性梗塞4例，肺部感染8例，心律失常8例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分：15 ～ 26分，平均(20.63 ±3.10 )分。治療組和對(duì)照組患者性別比例、平均年齡、合并癥等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法 入院后所有患者均給予滲透療法降低顱內(nèi)壓，抬高頭位30度，亞低溫腦保護(hù)治療，抗血小板聚集、抗凝、r-tpA溶栓、調(diào)脂穩(wěn)斑、保護(hù)胃黏膜，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣及對(duì)癥治療。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合通竅活血方治療，組成為：人工麝香0.2 g，琥珀顆粒6 g，益母草顆粒30 g，桃仁顆粒15 g，丹參顆粒30 g。上述藥物加開(kāi)水100 ml沖開(kāi)，分別于早晚溫服各50 ml，1劑/d，連續(xù)治療14 d。本研究中所有中藥配方顆粒劑由廣州一方制藥有限公司提供。

3 觀察指標(biāo) ①早期不良結(jié)局：定義為發(fā)病30 d內(nèi)死亡。②臨床療效：參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行評(píng)估，以NIHSS積分減少為依據(jù)，基本痊愈：NIHSS積分減少>90%；顯效：NIHSS積分減少46%～90%；有效：NIHSS積分減少18%～45%;無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿榛救?、顯效、有效之和的百分比。③神經(jīng)功能：分別于治療前、治療90 d采用NIHSS評(píng)分量表[3]進(jìn)行評(píng)估，該量表內(nèi)容包含意識(shí)水平、視野、構(gòu)音障礙、感覺(jué)、忽視癥等11項(xiàng)，分值越高，表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④血清TNF-α、NT-proBNP水平：分別于治療前、治療14 d檢測(cè)TNF-α、NT-proBNP水平，抽取患者空腹時(shí)肘靜脈血3 ml，以3000 r/min的速度離心后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

結(jié) 果

1 早期不良結(jié)局 治療組死亡3例，腦疝2例，急性心梗并發(fā)室顫1例；對(duì)照組死亡3例，腦疝1例，心律失常1例，MODS1例。死亡率比較：治療組7.5%、對(duì)照組7.5%，兩組差異相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 臨床療效比較 治療組中顯效7例，有效29例，無(wú)效1例，總有效率97.30%;對(duì)照組中顯效0例，有效33例，無(wú)效4例，總有效率89.19%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

3 神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療組和觀察組患者治療前NIHSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組患者NIHSS評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)， 見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分(分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

4 血清TNF-α、NT-proBNP水平比較 治療前兩組血清TNF-α、NT-proBNP蛋白表達(dá)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療14 d兩組TNF-α、NT-proBNP蛋白表達(dá)水平低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)， 見(jiàn)表2。

表2 兩組血清TNF-α、NT-proBNP水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

討 論

急性大面積腦梗塞屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)-中臟腑”范疇，認(rèn)為該病系心肝火熾、內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣逆血菀于上，痰瘀蒙蔽腦竅而致腦脈痹阻[4]。張學(xué)文國(guó)醫(yī)大師依據(jù)《金匱要略》中“血不利則為水”的理論認(rèn)為該病關(guān)鍵病機(jī)是腦脈痹阻、顱腦水瘀[5]。本研究應(yīng)用通竅活血方治療，其中人工麝香具有開(kāi)竅醒神、疏經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀之功效；琥珀可鎮(zhèn)靜安神、利水通淋；益母草具有清熱解毒、利尿、活血祛瘀之功效；丹參具有活血化瘀、寧心安神功效?，F(xiàn)代藥理研究表明[6]，麝香對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)，改善腦組織對(duì)缺氧耐受時(shí)間。丹參中有效成分丹參酮、丹參酸甲酯等能夠有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善腦部缺血現(xiàn)象。琥珀中有效成分琥珀油能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增加腦部血灌注量。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的活血化瘀治療比較，化瘀利水對(duì)于腦血管病后偏癱、失語(yǔ)等癥狀及人體的早期康復(fù)的良好效果[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組發(fā)病30 d內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異，說(shuō)明聯(lián)合治療不能減少總死亡率，但兩組治療結(jié)果均比文獻(xiàn)報(bào)道死亡率明顯低。發(fā)病90 d治療組總有效率、NIHSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合使用可改善患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分和臨床癥狀。

在腦梗死炎性反應(yīng)過(guò)程中，TNF-α等炎性因子發(fā)揮重要作用，TNF-α水平升高可加重?fù)p傷腦部組織，因而降低炎癥因子水平對(duì)于改善腦梗死神經(jīng)缺損具有重要意義。急性腦梗塞患者腦鈉肽水平較健康人明顯升高，且腦梗塞不良預(yù)后患者的血清腦鈉肽明顯升高。作為腦鈉肽分解物，NT-proBNP在腦內(nèi)含量較高，其與腦梗死存在密切聯(lián)系，可作為判斷腦梗死的生物學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：治療組血清TNF-α、NT-proBNP水平優(yōu)于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示二者聯(lián)合使用能夠有效降低腦梗死患者TNF-α、NT-proBNP水平。

綜上所述，應(yīng)用中醫(yī)藥治療急性大腦中動(dòng)脈大面積腦梗塞并不能改善早期不良結(jié)局的結(jié)果，但能降低重度殘疾程度，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，且中醫(yī)有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)，易于推廣，使更多患者受益。雖然本研究取得了部分研究成果，但仍有一定的局限性和不足之處，因樣本量太少，我科相對(duì)收集的重癥患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果均有影響，因此，需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，從而進(jìn)行更深入的探討研究。

[1] 黃建華, 蘇 平. 早期中醫(yī)綜合康復(fù)療法治療腦梗塞49例[J].陜西中醫(yī),2014,35(3):305.

[2] 陳清棠. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6): 381-382.

[3] 張 磊,劉建民.美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(1): 79.

[4] 閻孝誠(chéng). 實(shí)用中醫(yī)腦病學(xué)[M]. 北京: 學(xué)苑出版社, 1993: 62-63.

[5] 周海哲. 從《金匱要略》“血不利則為水”解析張學(xué)文教授論治顱腦水瘀證[J]. 新中醫(yī), 2015, 47(4):323-324.

[6] 艾宗耀,李 燁,肖梅紅,等. 中藥聯(lián)合穴位埋線治療急性腦梗死的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(9):2262-2264.

[7] 李 野，解建國(guó). 化瘀利水,醒腦開(kāi)竅中藥的臨床治療學(xué)研究[J]. 首都醫(yī)藥，2004,12(2)：35-37.

*陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研基金(15-LC0600)

腦梗塞/中醫(yī)藥療法 @通竅活血法 死亡率 腫瘤壞死因子

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.013

(收稿：2017-07-02)