高治增，劉燕觀，鄭 通

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 (榆林 719000)

針刺枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)治療頸源性眩暈臨床觀察

高治增，劉燕觀，鄭 通

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 (榆林 719000)

目的：觀察針刺枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)治療頸源性眩暈的臨床療效。方法：將60例頸源性眩暈患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組30例，中途對(duì)照組脫落1例。對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，觀察組采用枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)針刺治療。7d為一療程，共進(jìn)行兩個(gè)療程，觀察兩組患者治療效果，比較眩暈障礙評(píng)分(DHI)。 結(jié)果：對(duì)照組、觀察組總有效率分別為51.72%、86.77%，組間臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療前后組內(nèi)比較， DHI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療后兩組DHI評(píng)分改善指數(shù)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 結(jié)論：針刺枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)治療頸源性眩暈效果較好，有助于改善眩暈障礙評(píng)分。

頸源性眩暈(Cervical vertigo, CV)是由于頸椎椎體及椎旁組織(肌肉及肌腱、神經(jīng)、血管等)功能或結(jié)構(gòu)異常引起的眩暈。當(dāng)今本病在人群中發(fā)病率極高，并越來越趨于年輕[1]。目前認(rèn)為枕下三角區(qū)功能紊亂造成的椎-基底動(dòng)脈和(或)頸內(nèi)動(dòng)脈受壓使血流異常是該病發(fā)生的關(guān)鍵。肌肉起止點(diǎn)療法近年來應(yīng)用廣泛，為探究該方法對(duì)頸源性眩暈的臨床治療效果，選取我院頸源性眩暈患者60例,采用針刺枕下三角肌肉起止點(diǎn)治療，效佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將我院針灸科2014年12月至2016年12月收治的頸源性眩暈病患60例按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照與觀察兩組，每組30例，其中對(duì)照組一例因懼怕針刺而拒絕進(jìn)一步完成治療，因此脫落，對(duì)照組完成29例，其中男性11例，女性18例；年齡23～62歲，平均(40.03±1.71)歲；病程3～10年，平均病程(2.60±0.7)年。觀察組30例，其中男性10例，女性20例；年齡21～65歲，平均(41.25±1.66)歲；病程最短7 d，最長(zhǎng)13年，平均病程(2.9±0.8)年。兩組病患基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》制定：①眩暈為主要癥狀，晨起加重或多發(fā)，可伴有困倦乏力、惡心嘔吐、視力下降等癥狀；②發(fā)病前有慢性頸部疼痛史；③頸椎生理活動(dòng)度下降，查體可見椎體錯(cuò)位或失穩(wěn)，枕下肌群僵硬攣縮，肌肉起止點(diǎn)及其附近壓痛明顯；④攝頸椎X線五位片可見異常(正位片可見椎體旋轉(zhuǎn)或側(cè)擺，增生跡象累及鉤椎關(guān)節(jié)；側(cè)位片可見頸椎生理曲度變直，椎間隙變窄；可見“雙邊征”或“雙突征”；雙斜位片可見椎間孔徑變小或形態(tài)異常；張口位可見寰齒間隙左右不對(duì)稱等)。滿足以上①+其他任意一條，即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65周歲；③能簽署臨床試驗(yàn)受試者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性、耳源性或血壓異常等非頸部疾患引起的眩暈；②頸部外傷、頸椎先天畸形等引起的眩暈；③嚴(yán)重肝腎功能損害者；④不愿簽署知情同意書者；⑤因其他原因而影響療效評(píng)定和項(xiàng)目進(jìn)行者。

2 治療方法 對(duì)照組選取傳統(tǒng)穴位進(jìn)行針刺治療。取穴：根據(jù)李旗[2]等人對(duì)檢索時(shí)間在1981年至2013年的42篇針灸防治頸源性眩暈的臨床報(bào)道所做的統(tǒng)計(jì)分析，選用頻次最高的五個(gè)穴位為主穴，依次取：風(fēng)池、頸夾脊、百會(huì)、足三里、中脘，辨證加減，實(shí)證加曲池、太沖、豐隆等穴，虛證加血海、三陰交、膈俞等穴；針具：采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌針灸針，規(guī)格選0.35 mm×40 mm(觀察組使用相同針具)；針刺方法：施治部位常規(guī)消毒，直刺，深度0.8～1.2寸，平補(bǔ)平瀉，得氣為度；百會(huì)穴順督脈循行15度平刺，進(jìn)針0.5～1寸；風(fēng)池穴朝向鼻尖直刺，深度1～1.5寸；留針30 min，中途運(yùn)針一次。治療1 d1次，7 d為1療程，共進(jìn)行兩個(gè)療程。

觀察組選取枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)針刺施治。選定針刺部位：頭后大直肌止點(diǎn)(頭下斜肌起點(diǎn))即C-2棘突、頭下斜肌止點(diǎn)(頭上斜肌起點(diǎn))即C-1橫突、枕骨下項(xiàng)線頭后大直肌與頭上斜肌接續(xù)處，取雙側(cè)。針刺方法：患者俯臥位，放松枕部，施治區(qū)域皮膚常規(guī)消毒，指切進(jìn)針法進(jìn)針，押手消毒后嚴(yán)格按照解剖學(xué)定位觸診以確定針刺部位，定位準(zhǔn)確后指端切按該處，刺手持針緊貼押手指甲面將針刺入，針尖抵骨面(枕下三角為危險(xiǎn)區(qū)域，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富并熟悉人體解剖的臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范操作，精準(zhǔn)定位，緩慢進(jìn)行)，捻轉(zhuǎn)不提插，增強(qiáng)刺激，局部獲得較強(qiáng)針感為佳，留針30 min，中途運(yùn)針1次，療程同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo) 眩暈障礙評(píng)分(Dizziness handicap inventory,DHI):將患者功能、生理、情感評(píng)分按治療前后分別記錄，采用眩暈障礙評(píng)分量表計(jì)算病患癥狀改善指數(shù)，改善指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》制定：治愈：眩暈癥狀消失，勞動(dòng)及生活能力恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：眩暈癥狀緩解，勞累后偶覺眩暈加重或頸項(xiàng)部不適，勞動(dòng)及生活能力改善；未愈：眩暈癥狀未改善，生活和工作仍有影響。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治愈 13 例，好轉(zhuǎn) 13 例，未愈 4 例，總有效率為86.77%(26/30); 對(duì)照組治愈6例，好轉(zhuǎn) 9 例，未愈14 例，總有效率51.72%(15/29)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2 兩組病患眩暈障礙評(píng)分(DHI)比較 治療前后兩組組內(nèi)比較DHI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間治療后比較DHI評(píng)分改善指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1 兩組DHI評(píng)分變化情況對(duì)比(分)

注：與治療前比較，△P<0.01，與對(duì)照組比較，*P<0.01

3 兩組不良情況比較 本次臨床研究中發(fā)生暈針事件5例次，其中對(duì)照組3例次，觀察組2例次；觀察組發(fā)生枕部肌肉腫脹1例次，或與針刺手法過重有關(guān)，對(duì)癥處理后消失。兩組不良情況發(fā)生率均在正常范圍(對(duì)照組1.5%，觀察組1.4%)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

目前的研究認(rèn)為椎-基底動(dòng)脈受壓引起血供障礙，頸椎上段本體感受器因此產(chǎn)生異常沖動(dòng)傳導(dǎo)至前庭核[3]會(huì)直接引發(fā)眩暈,一旦血流量得到改善，眩暈癥狀會(huì)明顯改善[4]。多數(shù)患者在眩暈的同時(shí)伴有頸部疲勞或疼痛等不適癥狀，因此過去一直將本病歸于椎動(dòng)脈型或交感型頸椎病，國(guó)內(nèi)的研究也多認(rèn)為椎動(dòng)脈本身受壓或交感神經(jīng)受到刺激均存在一定關(guān)系[5]，《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》提出將頸源性眩暈作為獨(dú)立病名，并完善了臨床病源分型(椎動(dòng)脈障礙型、交感亢進(jìn)型、頸本體感覺紊亂型)，每一型均與椎動(dòng)脈受壓學(xué)說密切相關(guān)，從而全面解釋了頸源性眩暈的病因病理。

近年來，生活節(jié)奏加快，人群普遍缺乏休息及鍛煉，加之多種電子產(chǎn)品的使用打破了人們的自然姿勢(shì)平衡，造成身體的被動(dòng)損傷，尤以頸枕部軟組織為甚。骨骼肌的緊張和過勞會(huì)導(dǎo)致觸發(fā)點(diǎn)的形成，這些觸發(fā)點(diǎn)多位于致密的結(jié)締纖維組織較為豐富的肌腱、關(guān)節(jié)囊等處，觸發(fā)點(diǎn)的活體檢查可見纖維化退化性肌肉組織和細(xì)胞核增多，肌橫紋消失[6]，這提示了過勞肌組織尤其是肌肉附著點(diǎn)或起止點(diǎn)部開始衰退，肌腹則無法保持舒縮運(yùn)動(dòng)正常進(jìn)行，久之，肌腹本身亦會(huì)失去原有能量而表現(xiàn)異常。枕下三角肌腹下的椎動(dòng)脈段由C-2橫突孔上口至近顱邊緣，屬椎動(dòng)脈第三段，本段分為垂直段(寰椎段)和水平段(寰枕段)，垂直段肌支起于椎動(dòng)脈中部，水平段肌支穿寰枕后膜孔，對(duì)深層軟組織起支配作用，另外，椎動(dòng)脈靜叢與第一頸神經(jīng)也在此處深部。枕下三角區(qū)肌群受損時(shí)發(fā)生痙攣、水腫，存在無菌性炎癥時(shí)，局部?jī)?nèi)壓增高，椎動(dòng)脈及其附屬組織受到刺激就會(huì)引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，發(fā)生眩暈。

頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌在顱底深部構(gòu)成穩(wěn)固的三角，針刺枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)可起到直接刺激作用，促進(jìn)動(dòng)脈擴(kuò)張[7]，改善或解除局部組織的攣縮、粘連等病理改變，從而緩解血管及神經(jīng)卡壓狀況，使組織的代謝和血供恢復(fù)。另外，除枕下三角肌群外，頭夾肌、頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌等經(jīng)筋處也存在頸部本體感受器[8]，針刺枕下肌群的同時(shí)也刺激了這些肌肉的局部，枕部軟組織整體張力降低，減小了對(duì)頸部本體感受器的刺激，而間接緩解了眩暈的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)頸源性眩暈患者采用針刺枕下三角區(qū)肌肉起止點(diǎn)較傳統(tǒng)針刺在有效率肯定、治愈率提高、不良反應(yīng)發(fā)生率低等方面均具有一定優(yōu)勢(shì)。

[1] 劉 玲．頸源性眩暈針灸治療方案的療效觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[2] 李旗，張宇佳，魏 旭，等.針灸治療頸源性眩暈臨床選穴規(guī)律研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014,16(6):1318-1321.

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Acupuncturesuboccipitaltrianglemuscleatthestartingandendingpointswithcervicalvertigo

Gao Zhizeng ，Liu Yanguan，Zheng Tong.

Department of Acupuncture and Moxibustion, Yulin Traditional Chinese Medicine Hospital (Yulin 719000)

Objective：To observe the clinical effect of the treatment of cervical vertigo by acupuncture at the lower muscle of the occipital triangle area. Methods ：60 cases of cervical vertigo were randomly divided into control group and treatment group, 30 cases in each group. The control group was treated with routine acupuncture, and the treatment group was treated with acupuncture in the muscle of the lower occipital triangle area. 7d for a course of treatment, a total of two courses of treatment, observation of clinical efficacy, compared with vertigo disability score (DHI).Results：The total effective rate of control group and treatment group were 51.72% and 86.77% respectively, and the difference was statistically significant (P<0.05). Before and after treatment group, the difference was statistically significant difference between the two groups (DHI), DHI score improvement index differences were statistically significant, the treatment group than the control group (P<0.05). Objective：To observe the curative effect of acupuncture in the treatment of cervical vertigo with the muscle of the occipital triangle area.

Vertigo/acupuncture-moxibustion @Suboccipital triangle

眩暈/針灸療法 @枕下三角

R255.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.053

(收稿：2017-05-29)