高風(fēng)琴， 劉 瑞 ，董 璐， 何瑾瑜，成冬生

1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)，2. 西安市臨潼區(qū)中醫(yī)院(西安 710699)

養(yǎng)血柔肝湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床研究*

高風(fēng)琴1， 劉 瑞2△，董 璐1， 何瑾瑜1，成冬生1

1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)，2. 西安市臨潼區(qū)中醫(yī)院(西安 710699)

目的：觀察養(yǎng)血柔肝湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效。方法：將172例慢性乙型肝炎肝纖維化患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各86例。以接受臨床診療指南給予常規(guī)治療者為對(duì)照組，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以養(yǎng)血柔肝湯者為治療組，觀察臨床癥狀、體征、肝功能及肝纖維化指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)養(yǎng)血柔肝湯對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效。結(jié)果：治療3個(gè)月，治療組總有效率為87.21%，對(duì)照組總有效率為61.63%，組間差異顯著；兩組患者的各項(xiàng)中醫(yī)主要癥狀及體征評(píng)分、肝功能(TBiL、ALT、AST)及肝纖維化指標(biāo)均改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組上述各項(xiàng)指標(biāo)治療后均顯著改善；組間比較治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：養(yǎng)血柔肝湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效顯著。

肝纖維化是慢性乙型肝炎基本的病理改變，是發(fā)展為肝硬化、肝癌的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。目前研究表明，肝纖維化，甚至早期肝硬化是可以控制和逆轉(zhuǎn)的[2]。阻斷或逆轉(zhuǎn)肝纖維化對(duì)慢性乙型肝炎的治療及預(yù)后具有重要意義。目前西醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效的治療方案，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療該病療效確切[3]。養(yǎng)血柔肝湯出自陜西省中醫(yī)醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家、陜西省名中醫(yī)成冬生主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)方，臨床治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效顯著。現(xiàn)闡述如下。

資料與方法

1 一般資料 172例慢性乙型肝炎肝纖維化患者為2012年12月至2016年12月陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科門(mén)診患者，按隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組各86例。治療組男54例，女32例；平均年齡(41.7±7.8)歲；病程4～16年，平均病程(9.8±4.2)年。對(duì)照組中男51例，女35例；平均年齡(39.5±8.7)歲；病程3～15年，平均病程(9.3±8.2)年。兩組患者在上述方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[4]及2006版《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]。

2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療：復(fù)方甘草酸苷膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20110056，每粒25 mg)，50 mg/次， 3次/d口服保肝治療，符合抗病毒指征者，給予核苷(酸)類(lèi)藥物抗病毒治療；治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，給予養(yǎng)血柔肝湯治療：當(dāng)歸、熟地、白芍、木瓜、五味子、雞內(nèi)金、鱉甲(先煎)各15 g，川芎、柴胡、阿膠(烊化)各10 g，酸棗仁、雞血藤各30 g，水蛭3 g。隨癥加減：氣虛者加黃芪、黨參；肝郁者加郁金、夏枯草；濕阻者加生薏苡仁、茵陳；失眠多夢(mèng)者加生龍骨、生牡蠣；大便秘結(jié)者加酒大黃、桃仁；齒鼻衄血者加水牛角、仙鶴草；黃疸者加茵陳、赤芍；面色晦暗者加制何首烏、玫瑰花。1劑/d，水煎400 ml，分早、晚兩次溫服。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后判斷療效。

3 觀察指標(biāo) 治療前和治療3個(gè)月后分別觀察所有患者臨床癥狀、體征的變化，檢查肝功能指標(biāo)(總膽紅素TBIL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、血清白蛋白ALB)、肝纖維化指標(biāo)(透明質(zhì)酸HA、層粘蛋白LN、Ⅲ型膠原PCⅢ、Ⅳ型膠原Ⅳ-C)、乙肝病毒標(biāo)志物及肝膽脾B超，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《病毒性肝炎防治方案》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定該綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。顯效：肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物有兩項(xiàng)以上數(shù)值較治療前下降 50% 以上或恢復(fù)正常，血清肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，證候改善明顯，脾臟較前明顯縮??；有效：肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物有兩項(xiàng)以上數(shù)值較治療前下降25%～50%，血清肝功能指標(biāo)改善，證候改善，脾臟縮小；無(wú)效：未達(dá)到相關(guān)有效診療標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀體征評(píng)價(jià)方法參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，評(píng)價(jià)癥狀、體征包括身困乏力、右脅脹痛、面色晦暗、失眠多夢(mèng)及脾大等五項(xiàng)，每項(xiàng)依據(jù)其嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，每級(jí)1分，最低0分，最高3分，得分越高表示患者癥狀、體征越重，治療后單項(xiàng)積分下降1分以上，即可計(jì)為病情有改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；等級(jí)有序資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 治療組顯效 44 例，有效31例，無(wú)效11例，總有效率87.21%;對(duì)照組顯效25例，有效 28例，無(wú)效33例，總有效率61.63%，治療組與對(duì)照組比較，P<0.05。

2 治療前后癥狀與體征的改善比較 兩組患者身困乏力、右脅隱痛、 面色晦暗等癥狀比較，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀與體征的改善比較 ( 分)

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

3 治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前后TBiL、ALT、AST值比較均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后ALB值比較均上升，對(duì)照組P>0.05，治療組P<0.05，上述各項(xiàng)指標(biāo)治療后組間比較，P<0.05， 見(jiàn)表2。

4 治療前后血清肝纖維化指標(biāo)比較 兩組患者治療前后HA 、LN、PCⅢ 、Ⅳ-C值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較

表3 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)的比較 (μg/L)

注： 兩組治療前后及組間比較，P<0.05

討 論

慢性乙型肝炎肝纖維化是一個(gè)主動(dòng)進(jìn)展與動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜病理過(guò)程。早期識(shí)別并阻止甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展在慢性乙型肝炎的治療方面具體非常重要的意義[7]。臨床實(shí)踐證明，我國(guó)的傳統(tǒng)中藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。

目前中醫(yī)藥治療肝纖維化主要集中在瘀血阻絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等方面，治療仍以疏肝健脾、活血化瘀、清熱利濕法的運(yùn)用較為普遍[9]。但由于其病因病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證證候繁多，難以滿足臨床辨證治療的需要。先生基于肝臟的生理特點(diǎn)“肝藏血”、“體陰而用陽(yáng)”及“肝為罷極之本”等理論，認(rèn)為肝血虧損對(duì)肝臟細(xì)胞的修復(fù)及形成肝纖維化有著至關(guān)重要的作用，是慢性乙型肝炎肝纖維化患者本虛的主要方面，臨床癥見(jiàn)身困乏力、兩脅不適、頭暈耳鳴、雙目干澀或視物昏花、情緒急躁、肢體麻木、爪甲蒼白、煩躁少寐或多夢(mèng)、關(guān)節(jié)屈伸不利及女子月經(jīng)量少甚至經(jīng)閉等癥狀。先生總結(jié)導(dǎo)致肝血不足的機(jī)理有以下幾個(gè)方面：第一，肝居脅下，肝主藏血而養(yǎng)本臟，又主疏泄，性喜條達(dá)，主升主動(dòng)，內(nèi)寄相火，病理情況下肝陽(yáng)易亢，易煎熬陰血，導(dǎo)致肝血不足，符合朱丹溪“相火論”及肝“陽(yáng)常有余，陰常不足”理論；第二，慢性乙型肝炎，病程纏綿，又具有傳染性，患者久病情緒不暢，肝疏泄不足導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯推動(dòng)血液運(yùn)行障礙，形成氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，久而新血不生形成肝血不足；第三，肝主升發(fā)而為剛臟，慢性乙型肝炎患者肝氣郁結(jié)，日久勢(shì)必肝郁化熱，肝升發(fā)太過(guò)，耗氣傷津，“精血同源”，可致肝血不足；第四，慢性乙型肝炎患者，久病思慮過(guò)度，七情致病中思慮傷脾，脾為氣血生化之源，久而脾虛氣血生化乏源，或脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，最終形成肝血不足；第五，慢性乙型肝炎病情纏綿，肝失條達(dá)，自當(dāng)疏肝理氣，而理氣藥物久用則可傷陰耗血，致肝血不足。由此，先生提出慢性乙型肝炎肝纖維化，中醫(yī)辨證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以肝血不足為主，標(biāo)實(shí)為瘀血阻絡(luò)為主。肝血不足貫穿或體現(xiàn)在慢性乙型肝炎肝纖維化的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中。提出養(yǎng)血柔肝法是慢性乙型肝炎肝纖維化的重要治法，并自擬養(yǎng)血柔肝湯取得滿意療效。方中四物湯養(yǎng)血柔肝；木瓜舒筋活絡(luò)；酸棗仁養(yǎng)血安神；五味子酸甘化陰，益氣斂陰；柴胡疏肝理氣，又為肝經(jīng)引經(jīng)藥。更加雞血藤、阿膠滋補(bǔ)肝血；鱉甲、水蛭活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)；雞內(nèi)金顧護(hù)脾胃。全方共奏養(yǎng)血柔肝，活血軟堅(jiān)之功。

[1] 王志旺.基于“陽(yáng)常有余、陰常不足”理論論治肝纖維化[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32(2)：19-21.

[2] 吳永斌，王修鋒.自擬化瘀軟堅(jiān)湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2016,23(6)：649-651.

[3] 楊 麗，張艷春，劉曉冉.化瘀疏肝湯治療慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2017，38(1)：43-44.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志，2011，19(1)：13-24.

[5] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].藥品評(píng)價(jià)，2007，4(4)：260-264.

[6] 樂(lè)永紅，王曉波.益氣活血解毒化痰方治療慢性病毒性乙型肝炎肝纖維化臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015,30(2)：278-281.

[7] 刑凡凡，李竟源.慢性乙型肝炎患者行肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)與血清肝纖維化指標(biāo)比較分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(11)：1465-1467.

[8] 邢 靜，楊利超，李西洋，等.中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化用藥規(guī)律[J].山西中醫(yī)，2015,31(3)：50-51.

[9] 馬羽萍.薛泱洪抗肝纖維化治療經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2014，35(2)：214-215.

*陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(15-LC026)

△通訊作者

肝纖維化/中西醫(yī)結(jié)合療法 乙型肝炎, 慢性 @養(yǎng)血柔肝法

R512.62

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.037

(收稿：2017-06-22)