孫睿 陳恒雯 安韡 陳文革 高之江

錐形束CT在涎石癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值

孫睿 陳恒雯 安韡 陳文革 高之江

目的通過比較不同的影像檢查方法為涎石癥患者尋找最佳的影像診斷方法。方法分析32 例涎石癥患者在超聲、X線、錐形束CT 3 種不同影像檢查方法的陽性率和陰性率，比較其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果錐形束CT的敏感性和陰性期望值(95.8%、80%) 明顯高于超聲檢查(83.3%、50%)和X線片檢查(58.3%、20%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 種影像檢查方法在特異性、陽性預(yù)測值方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論錐形束CT在診斷涎石癥方面，能確定結(jié)石的數(shù)目、大小并定位，準(zhǔn)確性高。

涎石癥； 錐形束CT(CBCT)； 敏感性； 陰性期望值

涎石癥通常指可以導(dǎo)致唾液腺腫脹的慢性阻塞性涎腺的炎癥。屬于少見病，其發(fā)病率約為1/20 000[1]。下頜下腺是最常發(fā)生涎石癥的位置，其中結(jié)石形成約占80%～90%[2]。另外5%～20%的結(jié)石發(fā)生于腮腺。其他導(dǎo)致阻塞性涎腺炎的原因還有導(dǎo)管的狹窄，其中包括原發(fā)的感染和腫瘤等外來壓迫所致[3]。

典型的涎石癥主要表現(xiàn)為攝取食物后出現(xiàn)脹痛，這是由于機(jī)械性阻塞主導(dǎo)管所導(dǎo)致。最早檢查涎腺結(jié)石的方法是X線片。但是隨著超聲設(shè)備的普及，超聲檢查目前通常被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的檢查手段。超聲檢查的優(yōu)勢在于無創(chuàng)，無射線、價(jià)格便宜[4]。其他輔助檢查包括CT、MRI、MR涎腺造影術(shù)。但是CT、MRI多在腫瘤中檢查使用。

錐形束CT(cone beam CT，CBCT)，從1998 年問世成為牙科學(xué)的常規(guī)檢測手段[5]，目前正日益成為頭頸區(qū)域主要檢查手段。其工作原理是在錐形束射線的照射下可以清晰地顯示骨性結(jié)構(gòu)和外來金屬物件。由于照射的低劑量，其較常規(guī)CT的優(yōu)勢在于低輻射劑量[6]。目前已經(jīng)有研究表示錐形束CT可以很好的探測到涎腺結(jié)石，具有較高的特異性和敏感性[5]。但是目前關(guān)于涎石癥檢測中直接比較X線片、CBCT和超聲的研究目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究收集2010-01～2015-12期間來本院門診就診的部分涎石癥的患者，本研究通過了山西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有參加本研究的患者均簽署知情同意書并被告知患者所進(jìn)行的相應(yīng)檢查和治療措施?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：所有具有反復(fù)涎腺腫脹和涎腺炎癥的患者，和進(jìn)食有關(guān)的涎腺腫脹；排除標(biāo)準(zhǔn)如下：考慮涎腺腫瘤患者；舍格倫綜合癥及懷疑IgG4相關(guān)性疾病的涎腺患者；沒有完成3 種檢查的患者。參加本研究的患者需進(jìn)行超聲檢查、X線檢查(下頜下腺導(dǎo)管前段結(jié)石采用下頜橫斷咬合片，下頜下腺導(dǎo)管后段或者腺體內(nèi)結(jié)石采用下頜下腺側(cè)位片，腮腺導(dǎo)管前段結(jié)石采用口內(nèi)含片，腮腺導(dǎo)管后部結(jié)石采用鼓頰后前位片檢查)和CBCT檢查。所有患者均采用手術(shù)證實(shí)是否有結(jié)石存在。32例患者納入本研究并分析了結(jié)石的位置、大小、陽性率。

超聲檢查采用寬頻傳感器垂直方式(Aloka Prosound F75，日本)10 MHz。

1.2 研究方法

CBCT采用錐形束CT機(jī)KaVo 3D exam (Imaging Sciences Internation公司，美國)對患者的雙側(cè)下頜區(qū)域進(jìn)行掃描，選擇高清掃描模式，電壓120 kV，電流37 mA，掃描時(shí)間26.9 s, 掃描范圍13 cm×13 cm，層厚1 mm，層距1 mm?；颊呷《俗?，眶耳平面與地面平行，固定頭部，水平光束定位線位于下唇下1 cm處，矢狀光束定位線與患者面中線重合，冠狀光束定位線位于患者外眥處。囑患者在掃描時(shí)保持靜止，暫停吞咽動作，完成360°掃描。圖像采集完成后，采用設(shè)備軟件Examvision讀取處理圖像數(shù)據(jù)，得到矢狀面、冠狀面、水平面圖像以及三維重建圖像。

X線檢查中下頜橫斷咬合片、口內(nèi)含片、鼓頰后前位片采用采用芬蘭 Planmeca Pro X牙片機(jī)。電壓70 kV電流8～10 mA 曝光時(shí)間采用1.25 s。下頜下腺側(cè)位片采用數(shù)字X線攝影技術(shù)(西門子FX-DR數(shù)字化攝影機(jī))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0軟件，卡方檢驗(yàn)中Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

平均年齡為(42±17.59) 歲，女性17 例，男性15 例。下頜下腺24 例，腮腺8 例。所有患者中共有24 例找到結(jié)石。

術(shù)前超聲診斷分析，32 例入選涎石癥患者中超聲診斷24 例陽性結(jié)石，其中20 例手術(shù)證實(shí)結(jié)石存在(圖 1)，平均最大直徑為(6.08±3.33) mm。32 例結(jié)石癥狀患者中8 例未被超聲診斷，其中8 例中有4 例手術(shù)證實(shí)存在結(jié)石，結(jié)石位于腺體外的主導(dǎo)管中。

X線片診斷陽性結(jié)石20 例，其中14 例手術(shù)證實(shí)存在結(jié)石(圖 2)，平均最大直徑為(5.07±3.89) mm。12 例未被診斷陽性結(jié)石，但是有10 例手術(shù)證實(shí)存在結(jié)石而未被X線片發(fā)現(xiàn)。

圖 1 下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石超聲圖像

圖 2 下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石下頜橫斷咬合片

CBCT診斷的27 例陽性結(jié)石患者，其中23 例患者通過手術(shù)證實(shí)存在結(jié)石(圖 3～4)，平均最大直徑為(5.73±3.89) mm。有5 例未被診斷結(jié)石，但是1 例結(jié)石手術(shù)證實(shí)而未被CBCT發(fā)現(xiàn)，此例患者結(jié)石位于腮腺導(dǎo)管口。

32 例涎石癥患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)并取出24 例結(jié)石。平均最大直徑為(6.13±4.19) mm。通過住院手術(shù)取出14 例，門診手術(shù)取出10 例。腮腺導(dǎo)管結(jié)石手術(shù)4 例。下頜下腺結(jié)石住院手術(shù)14 例，其中10 例患者進(jìn)行了下頜下腺摘除手術(shù)。下頜下腺結(jié)石大多位于下頜下腺主導(dǎo)管和腺門位置(表 1)。8 例涎石癥患者未找到陽性結(jié)石。

比較結(jié)石直徑方面3 種方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

比較敏感性、特異性方面即陽性率和陰性率方面(圖 5)，超聲診斷陽性期望值為83.3%(20/24)，X線片診斷的陽性期望值為70%(14/20)，CBCT診斷的陽性期望值為85.2 %(23/27)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述3 種方法特異性(50%，25%，50%)，其差異統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義。但是敏感性和陰性期望值是實(shí)質(zhì)上一致的。CBCT的敏感性是95.8%明顯高于超聲檢查83.3%和X線片的檢查58.3%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CBCT的陰性期望值80%明顯高于超聲檢查50%和X線片的20%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 3 下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石CBCT圖像

圖 4 腮腺導(dǎo)管結(jié)石CBCT圖像

檢出例數(shù)結(jié)石部位檢查方法腮腺n=4下頜下腺n=20超聲n=20X線n=14CBCTn=23?結(jié)石大小 1～3mm155354～5mm165676～8mm15566>8mm14525結(jié)石位置 導(dǎo)管口12132導(dǎo)管前段33466導(dǎo)管后段—5555腺門部分—66—6腺體內(nèi)—44—4

圖 5 超聲診斷、X線片和CBCT在涎石癥中的比較

Fig 5 Comparison of ultrasound, X-ray and CBCT in sialolithiasis diagnosis

3 討 論

涎石病是在腺體或者導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生鈣化團(tuán)塊而引起的一系列病變，是最常見的大涎腺非腫瘤性疾病之一，也是引起涎腺炎和單側(cè)大涎腺彌漫性腫脹的一個(gè)主要原因。涎石常使唾液排出受阻，并繼發(fā)感染，造成腺體急性或反復(fù)發(fā)作的炎癥。

對于涎石癥的患者，在過去的20 年中涎石診斷最傳統(tǒng)的方法是X線片。隨著超聲設(shè)備的使用，超聲的優(yōu)點(diǎn)逐漸體現(xiàn)出來：無創(chuàng)，價(jià)格便宜。 因此在涎腺結(jié)石癥影像診斷中首選超聲診斷。但是近10年CBCT的發(fā)展出現(xiàn)，三維重建圖像可以更加明確的看到結(jié)石的位置，更容易使醫(yī)生建立直觀的感覺。當(dāng)然，由于某些涎石可能被忽略所以沒有任何技術(shù)可以保證100%檢測到涎石。本文就是通過比較超聲、X線片和CBCT 3 種方法在診斷涎石癥中的優(yōu)缺點(diǎn)。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查的涎石癥的敏感性和特異性分別為77%～94%和95%[3,7]，比較本研究的內(nèi)容，超聲檢查敏感性和特異性為83.3%和50%，可見敏感性比較接近一致，而特異性不一致。本研究中發(fā)現(xiàn)由于下頜骨的阻擋，位于下頜下腺導(dǎo)管的開口和導(dǎo)管前段的結(jié)石，是超聲探頭常常漏診的原因。超聲檢查對于下頜下腺和腮腺的功能評價(jià)有臨床意義。CBCT檢查在對于陰性結(jié)石的患者很難發(fā)現(xiàn)高密度影像。X線片在使用時(shí)，對投照條件和投照技術(shù)要求高，導(dǎo)致部分高度結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)。此外，超聲診斷需要超聲醫(yī)師具有較高的臨床經(jīng)驗(yàn)，容易受到超聲醫(yī)師主觀性的影響，可能導(dǎo)致部分假陽性的出現(xiàn)。

X線片定位下頜下腺導(dǎo)管的涎石癥是傳統(tǒng)的使用方法。X線片容易操作，費(fèi)用較低，適合臨床廣泛應(yīng)用。但是由于照射技師的投照角度、曝光量和患者的配合程度及結(jié)石的鈣化程度，導(dǎo)致X線片不能正確的顯示結(jié)石的高密度影像，致漏診率和誤診率較高。徐立等[8]研究認(rèn)為采用X線下頜橫斷咬合片和CBCT結(jié)合的方法可以判斷結(jié)石的位置和形態(tài)，有助于臨床方案的選擇。我們研究顯示X線片在涎石癥中的診斷，在各項(xiàng)指標(biāo)中均無法超越超聲檢查及CBCT。

錐形束CT具有低輻射劑量、高空間分辨率以及可以通過軸位、冠狀位及矢狀位進(jìn)行三維觀察等特性，可以敏感且清晰地顯示下頜下腺陽性結(jié)石的數(shù)目、大小、形狀及位置，對于下頜下腺結(jié)石的診斷，治療方式以及手術(shù)入路的選擇具有指導(dǎo)意義[9-10]。國內(nèi)學(xué)者王虎等[11]通過研究84 例下頜下腺結(jié)石的資料認(rèn)為CBCT對下頜下腺結(jié)石各項(xiàng)特征的評估，以及輔助臨床診斷和制定治療計(jì)劃具有重要的價(jià)值。

目前國內(nèi)還未見有比較超聲和CBCT兩者在涎石癥診斷價(jià)值的研究文獻(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道CBCT的敏感性和特異性均為99%[5]；有文獻(xiàn)報(bào)道CBCT的敏感性高于超聲檢查[12]；我們的研究顯示CBCT的在診斷涎石癥方面的敏感性為95.8%，結(jié)果和上述學(xué)者研究一致。仔細(xì)研究比較我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)結(jié)石位于下頜下腺導(dǎo)管前段(相當(dāng)于第一磨牙近中)時(shí)不容易被超聲檢查發(fā)現(xiàn)，但是CBCT檢查可以很明確的發(fā)現(xiàn)此段結(jié)石。當(dāng)然CBCT也存在其不足之處：放射線的暴露、費(fèi)用高昂，不能發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石。我們根據(jù)研究總結(jié)如下：超聲的適應(yīng)癥有①結(jié)石位置在第一磨牙之后；②鄰近腺門部結(jié)石；③陰性結(jié)石可以行超聲檢查。禁忌癥有①結(jié)石位置在第一磨牙之前；②患者處于急性炎癥腫脹期。CBCT的適應(yīng)癥為陽性結(jié)石均可行CBCT檢查，結(jié)石位置無限定。CBCT的禁忌癥為考慮陰性結(jié)石的患者。

有8 例患者未找到陽性結(jié)石。其中有4 例腮腺患者，4 例下頜下腺患者。其中7例患者給以局部按摩，口服維生素C等刺激涎腺分泌后，導(dǎo)管阻塞癥狀明顯緩解。有1 例下頜下腺患者手術(shù)摘除下頜下腺后未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石?？紤]到涎腺導(dǎo)管狹窄等因素也可導(dǎo)致涎腺導(dǎo)管阻塞的癥狀，今后需進(jìn)行涎腺造影以明確診斷。

總而言之， 我們的研究顯示CBCT在涎石癥診斷方面，其敏感性為95.8%、陰性預(yù)測值為80%，比較超聲檢查(83.3%、50%)和X線片(58.3%、20%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此CBCT在診斷涎腺結(jié)石癥方面，能確定結(jié)石的數(shù)目、大小并定位，準(zhǔn)確性高，為臨床手術(shù)治療提供直接依據(jù)，具有重要的臨床意義。

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TheapplicationvalueofconebeamCTinthediagnosisofsialolithiasis

SUNRui1,CHENHengwen1,ANWei1,CHENWen'ge1,GAOZhijiang2.

1.030012Taiyuan,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery, 2.DepartmentofOralRadiology,ShanxiProvincialPeople'sHospital,China

Objective: To find the better imaging method for the diagnosis of sialolithiasis by comparing the 3 different imaging methods.Methods32 cases of salivary calculus were examined by sonography, X-ray and cone beam computed tomography(CBCT), the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were compared among the 3 methods.ResultsThe sensitivity and negative predictive value of cone beam computed tomography(95.8% and 80%) was significantly higher than those of sonography(83.3%, 50.0%) and X-ray(58.3%, 20%)(P<0.05). Of three imaging methods there was no statistical difference in specificity and positive predictive value.ConclusionCBCT is more sensitive than sonography or X-ray in the diagnosis of sialolithiasis.

Sialolithiasis;Conebeamcomputedtomography(CBCT);Sensitivity；Negativepredictivevalue

山西省自然科學(xué)基金(編號： 2011011037)

030012 太原， 山西省人民醫(yī)院口腔頜面外科(孫睿 陳恒雯 安韡 陳文革)， 口腔放射科(高之江)

孫睿 E-mail: ruidoctor@163.com

R781.7,R814.42

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.013

(收稿： 2016-12-18 修回： 2017-03-10)