安政莊,袁宏杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科 (咸陽 712000),2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛科(西安 710032)

右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在全子宮切除術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用研究

安政莊1,袁宏杰2△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科 (咸陽 712000),2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛科(西安 710032)

目的：研究鹽酸羅哌卡因復(fù)合右美托咪定在全子宮切除術(shù)麻醉中對(duì)患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的安全性及有效性。 方法：選取行全子宮切除術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為兩組各50例。A組鹽酸羅哌卡因組，以1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖溶液1ml蛛網(wǎng)膜下腔注射；B組鹽酸羅哌卡因復(fù)合右美托咪定組，以1%鹽酸羅哌卡因2ml+ 10%葡萄糖溶液1ml(內(nèi)含5μg右美托咪定)蛛網(wǎng)膜下腔注射；記錄并分析兩組患者術(shù)中血壓、心率及術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h、24h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐情況。結(jié)果：B組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率較A組高(P<0.01)、心動(dòng)過緩發(fā)生率較A組高(P<0.05)，術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率B組較A組低(P<0.05)，術(shù)后1h、2h、4h、6h，B組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分較A組低(P<0.05)，術(shù)后8h、12h、24h兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：鹽酸羅哌卡因復(fù)合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會(huì)增加患者低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率，但有利于維持術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者，由于術(shù)中牽拉興奮副交感神經(jīng)，麻醉阻滯平面較高，肌松要求嚴(yán)格等特點(diǎn)，使患者術(shù)中生命體征不易控制，患者術(shù)中往往因?yàn)樯窠?jīng)反射、體液不足等原因產(chǎn)生焦慮緊張、迷走神經(jīng)張力過高等不適反應(yīng)，影響術(shù)中管理及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無抑制，還具有對(duì)心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性[1]。本研究將右美托咪定與局麻藥配伍作用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者，觀察右美托咪定應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇硬脊聯(lián)合麻醉下行經(jīng)開腹全子宮切除術(shù)患者 100 例，將其采取隨機(jī)雙盲法分為兩組,每組 50 例。 ASA I～Ⅱ級(jí)，年齡 40～60 歲，體重 45～70 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疼痛病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史；②腰椎間盤突出及腰部外傷病史者；③藥物成癮史；④有重度高血壓及心血管疾病病史；⑤肝、腎疾病和出凝血功能障礙者。

2 治療方法 兩組麻醉前30min常規(guī)給予阿托品0.5mg和魯米那100mg，患者入室，監(jiān)測(cè)BP,ECG，SpO2，開放靜脈通路，靜脈給予300～500ml復(fù)方氯化鈉后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)定位L2-3或L3-4，行常腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺。A組患者給予1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖溶液1ml,B組患者給予1%鹽酸羅哌卡因2ml+ 10%葡萄糖溶液1ml(內(nèi)含右美托咪定 5μg)蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入，退出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針后，硬膜外腔置入導(dǎo)管，置患者于平臥位，面罩吸氧2L/min,調(diào)節(jié)麻醉平面于T6平面，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。根據(jù)術(shù)中尿量及出血量調(diào)整液體入量，血壓變化超過基礎(chǔ)值20%給予血管活性藥物干預(yù)，心率低于50次/min給予阿托品0.3～0.5mg靜注。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、有無術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐，術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法，鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法。

結(jié) 果

1 術(shù)中及術(shù)后B組患者低血壓和心動(dòng)過緩率發(fā)生率高于A組(P<0.1)，術(shù)后惡心、嘔吐、B組發(fā)生率低于A組(P<0.05)，見表1。

2 B組術(shù)后1h、2h、4h鎮(zhèn)靜強(qiáng)度4分別高于A組(P<0.05)，見表2。術(shù)后1h、2h、4h、6h、8h、12hB組鎮(zhèn)痛強(qiáng)度均分別高于A組(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制。

表1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (例)

注：與A組相比，*P<0.05

表2 術(shù)后鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分情況(分)

注：與A組相比，*P<0.05

表3 術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分情況(分)

注：與A組相比，*P<0.05

討 論

經(jīng)腹子宮切除術(shù)往往伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引發(fā)不同程度的疼痛[2],因此術(shù)中及術(shù)后需要充分的鎮(zhèn)痛效果。α2受體激動(dòng)劑在軀體和內(nèi)臟具有的雙重鎮(zhèn)痛作用，在經(jīng)腹內(nèi)臟手術(shù)鎮(zhèn)痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]；右美托咪定的抗傷害性刺激作用主要來源于它對(duì)于背根神經(jīng)的阻滯作用，抑制P物質(zhì)的釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[4]，且全子宮切除后患者術(shù)中腹壁與內(nèi)臟牽拉、較大的失血量及由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后不適等，圍術(shù)期往往需要鎮(zhèn)靜藥減輕患者不適反應(yīng)。有研究表明[5]在同等鎮(zhèn)靜水平下，右美托咪定使患者譫妄的發(fā)生率較咪達(dá)唑侖低，且雖然右美托咪定引起患者圍術(shù)期血壓及心率下降，但可在無外在干預(yù)的情況下自行恢復(fù)。因此經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者采用右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔給藥的方式具有科學(xué)性，這與本文研究的術(shù)后患者的痛覺減輕、鎮(zhèn)靜效果增強(qiáng)是相符的。此外，α2受體廣泛分布于體內(nèi),位于突觸前與突觸后,具有調(diào)節(jié)血壓、應(yīng)激程度、胃腸道電解質(zhì)吸收、瞳孔直徑和血糖濃度的作用，但右美托咪定對(duì)呼吸系統(tǒng)無影響，在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)不影響呼吸功能，提高了圍術(shù)期安全。

從本研究中我們發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔注射右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉下行開腹全子宮切除術(shù)的患者，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果有顯著的提高作用，減少了術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。同時(shí)，創(chuàng)新性的將右美托咪定用于蛛網(wǎng)膜下腔注射[6]，大大減少了用藥量，減輕了不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)為臨床右美托咪定使用途徑提供理論參考。

[1] 李愛梅,石翊颯,高瑞萍,等. 不同劑量右美托咪定對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2013,(7):665-668.

[2] Taheri A,Haryalchi K,Mansour Ghanaie M.Effect of low-dose (Single-dose) magnesium sulfate on postoperative analgesia in hysterectomy patients receiving balanced general anesthesia[J].Anesthesiol Res Pract,2015,30(6)：1-6.

[3] Kogler J. The analgesic effect of magnesium sulfate in patients undergoing thoracotomy[J] . Acta Clinica Croatica. 2009,48(1):19-26.

[4] Shukla U,Prabhakar T,Malhotra K. Intraperitoneal bupivacaine alone or with dexmedetomidine or tramadol for post-operative analgesia following laparoscopic cholecystectomy: A comparative evaluation[J].Indian J Anaesth. 2015,59(4):234-239.

[5] 姚月勤,王東信,史成梅. 右美托咪定對(duì)老年重癥患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2012,(7):700-702.

[6] 王 秀，印春銘.鹽酸右美托咪定應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(10)：1696-1697.

△通訊作者

@右美托咪定/治療應(yīng)用 子宮切除術(shù) 神經(jīng)阻滯 麻醉和鎮(zhèn)痛

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.039

(收稿：2017-01-03)