張建華，郭 琪，張 毅，朱昌生

西安市胸科醫(yī)院外科(西安710061)

結(jié)核性膿胸83例胸腔鏡手術(shù)時機(jī)臨床研究

張建華，郭 琪，張 毅，朱昌生

西安市胸科醫(yī)院外科(西安710061)

目的：探討結(jié)核性膿胸行胸腔鏡手術(shù)(VATS)時機(jī)的選擇。方法：收集結(jié)核性膿胸患者83例，均進(jìn)行VATS手術(shù)治療，根據(jù)患者術(shù)后術(shù)前是否使用糖皮質(zhì)激素來、手術(shù)用時及不同胸腔積液量來分析治療效果。結(jié)果：83例中，21例中大量胸腔積液與62例少量胸腔積液或局限包裹患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量及術(shù)后殘余積液、積氣分別比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；29例病程<3月與54例≥3月患者選擇VAT手術(shù)術(shù)中出血量與術(shù)后胸腔積液積氣分別比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；49例術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素與34例未使用激素患者進(jìn)行手術(shù)治療手術(shù)用時、術(shù)中出血量分別比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：對于結(jié)核性膿胸患者，病程在3月內(nèi)、胸腔積液量少或呈局限性包裹、以及術(shù)前適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素的前提下進(jìn)行VATS手術(shù)方可取得較好療效。

結(jié)核性膿胸是手術(shù)治療的適應(yīng)癥[1]。近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，采取胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery,VATS)的方式來治療結(jié)核性膿胸的報道越來越多的出現(xiàn)在國內(nèi)外[2]。但是，我們在對這一術(shù)式的施行過程中遇到了一定的困難，部分患者出現(xiàn)手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血相對較多，術(shù)后閉式引流管引流量較大或者明顯漏氣；甚至出現(xiàn)了術(shù)中中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸的情況。為了盡量減少中轉(zhuǎn)，更好的體現(xiàn)VAYS手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，我們回顧分析了近2年來在我院完成這一手術(shù)的83例患者，以期對今后通過VATS來治療結(jié)核性膿胸有所幫助，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2年來采用VATS手術(shù)方式治療的結(jié)核性膿胸患者83例，其中男性52例，女性31例，年齡14～67歲，平均(32.6±2.5)歲，病程2～9月，平均約3.6月。依據(jù)結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有典型結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀、體征及胸部X線、CT或超聲表現(xiàn)；②對抗結(jié)核治療有效；③臨床能夠排除其他非結(jié)核性胸膜疾??；④胸水腺苷脫氨酶( ADA)> 45 U/L，胸水ADA/血清 ADA>1.4或胸水溶菌酶(LZM)/血清胸水溶菌酶>1.1；⑤結(jié)核菌素試驗( PPD- G5TU)強(qiáng)陽性，血清(胸水)抗結(jié)核抗體陽性；⑥胸水結(jié)核聚合酶鏈反應(yīng)( PCR- TB)陽性；⑦胸水或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性；⑧胸液或胸膜組織病理證實結(jié)核病變。具備 ①～⑥中3項或⑦～⑧中任一項確診為結(jié)核性胸模炎。而后胸片及 CT檢查提示胸腔內(nèi)包裹性積液形成，血沉>20 mm/h，胸腔穿刺為淡黃色膿性，普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長，細(xì)胞總數(shù)>10×109/L，蛋白>40 g /L，比重>1.020時可以診斷為結(jié)核性膿胸。本組83例患者，術(shù)前胸片及胸部CT檢查均可見胸腔內(nèi)包裹性積液形成，或者有胸膜明顯增厚、纖維板形成。超聲可見胸腔積液內(nèi)呈分隔狀結(jié)構(gòu)，胸腔穿刺抽出膿液，其中3例膿液涂片抗酸桿菌呈陽性，膿液結(jié)核菌培養(yǎng)5例陽性、普通菌培養(yǎng)均為陰性；83例術(shù)前均給予加強(qiáng)抗結(jié)核治療3周或以上；所有病例術(shù)后病理診斷均為結(jié)核性膿胸。

2 手術(shù)方法 在采取雙腔氣管插管全身麻醉后，患者健側(cè)側(cè)臥位，依據(jù)患者胸部CT及胸片，膿胸范圍較大或者全膿胸，則常規(guī)于腋中線第7或8肋間做探查孔位；局限性膿胸則依據(jù)術(shù)前超聲定位，于膿腔中央下最低位腋中線處做觀察切口。吸出膿液后置入胸腔鏡，根據(jù)鏡下觀察情況確定操作切口位置。鏡下觀察并清除膿腔內(nèi)壞死及肉芽組織，后沿操作切口進(jìn)入胸膜外間隙，游離壁層增厚胸膜纖維板，腔鏡下切除已游離的壁層纖維板，刮除膿腔內(nèi)壞死及肉芽組織并消毒，電刀切開臟層纖維板，注意保護(hù)肺包膜，并在纖維板與肺包膜間游離，直至膿腔反折，一并切除臟層及剩余的壁層纖維板。隨剝離的困難程度可以于腋后線增加需要的輔助切口或延長原切口。所有患者均放置胸腔閉式引流管。對于膿腔較大的患者，必要時放置2根引流管。

3 觀察項目及判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者術(shù)前治療時間(3月為界[4])、胸腔積液量(依據(jù)胸片所見：少量積液為300～500ml，其上緣在第4肋前端以下；中量積液為500～800ml，上緣在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下；大量積液為800ml以上，上緣達(dá)第2肋前端以上)及術(shù)前抗結(jié)核治療同時是否使用糖皮質(zhì)激素(應(yīng)用在4周或以上)的因素進(jìn)行分組。觀察中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)例數(shù)；對于完成VATS手術(shù)的患者，監(jiān)測并分析術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后胸腔殘余積液積氣并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)。根據(jù)不同治療時機(jī)、胸腔積液量及術(shù)前有無使用激素進(jìn)行分組，各組基本資料與術(shù)者技能比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

結(jié) 果

83例患者均進(jìn)行VATS手術(shù)治療，無術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡患者，見表1。

表1 83例圍手術(shù)期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)對比情況

由表1可見，83例中，21例患者在胸腔中、大量積液時進(jìn)行VATS手術(shù)，與62例少量積液或局限包裹患者比較，手術(shù)用時長，術(shù)中出血量大，術(shù)后胸腔殘余積液、積氣患者多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。83例中，29例病程在<3月時進(jìn)行VATS手術(shù)，與病程≥3月時進(jìn)行VATS手術(shù)的54例患者比較，術(shù)中出血量少，術(shù)后胸腔殘余積液積氣例數(shù)少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而手術(shù)用時比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。83例中，49例術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素的患者與34例未使用激素治療的患者相比，手術(shù)用時短，術(shù)中出血量小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而術(shù)后胸腔殘余積液積氣例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。提示了結(jié)核性膿胸患者進(jìn)行VATS手術(shù)治療，手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在病程3個月內(nèi)，患者胸腔積液量較少或者已經(jīng)局限包裹，適當(dāng)?shù)募に剌o助治療有利于行VATS手術(shù)治療。

討 論

常規(guī)的開胸手術(shù)來治療結(jié)核性膿胸存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢的缺點(diǎn)。近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，以及胸外科醫(yī)生的不斷探索，曾因胸腔廣泛粘連，原本被視為胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌的結(jié)核性膿胸患者，也成為胸外科醫(yī)生前進(jìn)的方向[5-6]。但是在我們對這一術(shù)式的實施中發(fā)現(xiàn)，只有選擇適當(dāng)時機(jī)的病例才能最好的體現(xiàn)胸腔鏡技術(shù)微創(chuàng)的理念。

從本組病例觀察可見，首先隨著病程的延長，雖未對手術(shù)時間造成明顯影響，但是術(shù)中出血量及出現(xiàn)術(shù)后胸腔積液積氣的情況均明顯增加。分析原因：病史在3月以上者，多數(shù)患者胸膜明顯增厚，可達(dá)1.0～1.5cm，臟壁層胸膜與肺組織粘連緊密[4]，在剝離過程中造成困難，極易造成肺破裂，漏氣明顯；而且肺組織長期被增厚的纖維板包裹壓迫，解除限制后肺復(fù)張較困難，更容易在術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液積氣。其次，患者結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科治療后，最終形成的膿胸范圍與手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)均有相關(guān)。分析原因：膿腫形成的范圍直接影響手術(shù)操作區(qū)域及手術(shù)創(chuàng)面的大小，這也直接導(dǎo)致術(shù)中更易造成肺破裂，大面積的剝離面必然產(chǎn)生更多的滲血、滲液，更容易出現(xiàn)術(shù)后胸腔積液、積氣；因此我們建議，出現(xiàn)單側(cè)大量積液的結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)盡早積極引流；而且由此形成的膿胸范圍較大的患者在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)放置2根及以上閉式引流管，以期術(shù)后能夠充分引流，并且加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)肺腑張，以減少術(shù)后參與胸腔積液、積氣，甚至膿胸再次形成。最后，我們注意到部分患者術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對手術(shù)時間及術(shù)中出血可能存在一定的影響，術(shù)前有使用激素的患者在手術(shù)時間及術(shù)中出血量較未使用患者有所縮短及減少。分析原因，可能與糖皮質(zhì)激素對炎癥反應(yīng)的抑制作用有關(guān)，疾病早期患者在結(jié)核中毒癥狀明顯時，在加強(qiáng)抗結(jié)核的同時使用糖皮質(zhì)激素可以有效減少因胸膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的滲出，減少胸腔積液的形成[7]，進(jìn)而減輕臟、壁層胸膜及胸膜、肺包膜間的粘連，從而更易于在胸腔鏡下進(jìn)行纖維板切除手術(shù)。

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膿胸，結(jié)核性/外科學(xué) 胸腔鏡檢查 糖皮質(zhì)激素/治療應(yīng)用 @手術(shù)時機(jī)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.033

(收稿：2017-05-06)