黃 斌

陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院神經(jīng)外科(銅川727000)

經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤臨床觀察

黃 斌

陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院神經(jīng)外科(銅川727000)

目的：探討經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤(IDEM)的臨床療效。方法：收集IDEM患者25例，行經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)治療，觀察患者的手術(shù)情況、術(shù)后病理分型、術(shù)后臨床療效及隨訪情況。結(jié)果：27例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示回報：神經(jīng)鞘瘤16例，神經(jīng)纖維瘤3例，脊膜瘤6例。僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，所有患者術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀改善，均未見術(shù)后復(fù)發(fā)或脊柱畸形，脊柱的穩(wěn)定性良好。結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)治療治療IDEM，手術(shù)過程中創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，臨床療效確切，較好的保護了脊柱穩(wěn)定性。

椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤(Intradural extramedullary tumors，IDEM)為發(fā)生于脊髓外、硬脊膜下的原發(fā)或繼發(fā)性的占位病變，為椎管內(nèi)腫瘤最為常見類型之一，其中又以脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤最為多見[1]。有效治療IDEM的方法主要是行手術(shù)切除腫瘤，以早期解除神經(jīng)壓迫，緩解癥狀，主要的術(shù)式包括傳統(tǒng)全椎板入路腫物摘除術(shù)及經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)[2]。在手術(shù)治療過程中，如何盡量保護好脊柱的穩(wěn)定性和正常結(jié)構(gòu)是治療關(guān)鍵。由于傳統(tǒng)的全椎板入路腫瘤摘除術(shù)需切除椎管后部的全部骨質(zhì)，其對患者的創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致術(shù)后脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定，因此，該術(shù)式目前在臨床上較少應(yīng)用。而相關(guān)研究結(jié)果提示，經(jīng)半椎板入路顯微操作摘除IDEM，較傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高，并且有利于保護脊柱的正常結(jié)構(gòu)及維持脊柱穩(wěn)定的優(yōu)點[3-4]。本研究通過收集我院2014年1月至2017年1月收治的IDEM患者，行經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集我院2014年1月至2017年1月收治的IDEM患者25例，男性12例，女性13例，年齡31～72歲，平均年齡(47.2±6.2)歲，病程6月至4年，平均病程(17.3±5.3)月；病灶部位：頸段5例，胸段6例，胸腰段14例；術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級：B級4例，C級8例，D級11例，E級2例。所有納入患者均有不同程度的脊髓和(或)脊神經(jīng)受壓迫體征和癥狀，表現(xiàn)為單純性神經(jīng)根痛10例，單側(cè)下肢麻木乏力7例，肌力Ⅲ級4例，Ⅳ級3例；雙下肢乏力、麻木和(或)行走不穩(wěn)的患者8例，其中肌力Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。所有患者術(shù)前均行MRI(平掃+增強)檢查并提示有椎管內(nèi)占位，精確定位腫瘤的脊柱節(jié)段。腫瘤體積最大5cm×1.5cm×1.5cm，最小1.0cm×0.5cm×0.5cm。

2 治療方法 術(shù)前常規(guī)在X 線和(或)MRI下定位腫物的位置，并在相應(yīng)平面的棘突處注入美蘭，以利于術(shù)中辨認正確位置，應(yīng)用氣管插管全醉，取俯臥位，應(yīng)用頭架固定頭部，頭部前屈，向下牽拉雙肩，維持頸部肌肉一定的張力。術(shù)中再次應(yīng)用C臂機X線定位后，取后正中縱行切口，切口長度視情況而定，逐層切開皮膚、皮下脂肪，并注意止血，鈍性分離與腫瘤同側(cè)的椎旁肌，并將肌肉牽開，一般不能超過關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，避免椎動脈損傷破裂出血。根據(jù)腫瘤的大小以決定椎板切除數(shù)量，一般為3個椎板以內(nèi)，保留棘間韌帶及棘突，以及外側(cè)的小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)分離至棘突的基底部，咬骨鉗將黃韌帶咬除，充分暴露硬脊膜，必要時可磨除椎管內(nèi)側(cè)棘突基底部的部分骨質(zhì)，以擴大椎管，充分暴露硬脊膜囊。于顯微鏡下銳性將硬脊膜切開，找到腫物，將腫瘤包膜切開，在囊內(nèi)分塊切除腫物，減壓后仔細分離腫瘤與神經(jīng)根或脊髓的粘連，電凝徹底止血。將硬脊膜嚴密縫合，以避免術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。于半椎板切除的窗口處塞入明膠海綿，逐層縫合關(guān)閉切口。

3 觀察指標 記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后病理結(jié)果。患者出院后每月于我院門診復(fù)查，術(shù)后6個月行CT檢查確認植骨融合情況，了解是否有腫瘤復(fù)發(fā)，并記錄神經(jīng)功能恢復(fù)情況(Frankel分級)，并與術(shù)前相比較，同時行脊柱X線片復(fù)查脊柱的植骨融合及形態(tài)穩(wěn)定性情況。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況及術(shù)后病理分型 27例患者均順利完成手術(shù)，腫瘤均完整切除，手術(shù)時間102～215min，平均(127.2±50.2)min，術(shù)中出血量80～245ml，平均(107.2±32.2)ml，術(shù)后住院天數(shù)8～15d，平均(10.2±3.3)d，術(shù)后病理結(jié)果結(jié)果回報：神經(jīng)鞘瘤16例，神經(jīng)纖維瘤3例，脊膜瘤6例。術(shù)后3d患者開始進行床上四肢活動及翻身鍛煉，術(shù)后5d下地進行有限的活動，無腦脊液漏患者，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，給予抗感染、切口清洗及換藥等處理后，2周完全愈合。

2 術(shù)后臨床療效及隨訪情況 患者術(shù)后每月于門診復(fù)查隨訪，隨訪時間8～32月，平均(17.9±5.3)月。所有患者均未見術(shù)后復(fù)發(fā)或脊柱畸形，脊柱的穩(wěn)定性良好，患者的神經(jīng)根性疼痛明顯緩解，感覺障礙及肢體運動障礙在術(shù)后的兩個月內(nèi)逐漸得到了恢復(fù)，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。記錄術(shù)后6個月的Frankel分級并與術(shù)前相比，患者神經(jīng)功能明顯改善，見表1。

表1 患者手術(shù)前后Frankel分級情況(例)

討 論

IDEM是椎管內(nèi)腫瘤常見的類型，大部分位于髓外，且良性腫物居多，手術(shù)的療效較好[5]，應(yīng)盡早診斷并盡早手術(shù)治療，其主要處理措施為手術(shù)摘除腫物，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為全椎板切除術(shù)。在以往的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)摘除過程中，大多數(shù)患者應(yīng)用全椎板切除術(shù)的治療方法[6]。然而，該術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中的出血量較多，且易出現(xiàn)術(shù)后脊柱不穩(wěn)定等并發(fā)癥[7]，尤其是一些老年IDEM患者，術(shù)后極易導(dǎo)致醫(yī)源性的脊椎不穩(wěn)定等情況，嚴重影響手術(shù)療效及患者的生活質(zhì)量[8]。相關(guān)研究結(jié)果證實[9-10]，應(yīng)用傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)式治療椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤時，有約10%患者會出現(xiàn)術(shù)后脊柱不穩(wěn)定、疼痛等并發(fā)癥，且病死率約1.5%。另外，還有研究結(jié)果顯示[11]，該手術(shù)治療后患者，有20%成人病患的脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定，而在兒童患者中則高達45%。

費勤勇等[12]認為，手術(shù)成功關(guān)鍵是選擇合理的手術(shù)入路以及熟練且仔細的操作，其中顯微操作手術(shù)是治療脊髓內(nèi)腫瘤的最有效方法之一。本研究采取半椎板入路，術(shù)中僅去除了一側(cè)椎板，完整保留了外側(cè)關(guān)節(jié)突、棘突及其韌帶，基本保留了椎管的環(huán)狀結(jié)構(gòu)；另外，術(shù)中僅去除黃韌帶及部分椎板，最大程度減少了損壞脊椎后柱結(jié)構(gòu)，有效的維持了脊柱穩(wěn)定性[13]。

本研究通過收集IDEM患者25例，行經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)治療，所有患者均順利完成手術(shù)，腫瘤均完整切除，通過術(shù)后隨訪，所有患者均未見術(shù)后復(fù)發(fā)或脊柱畸形，脊柱的穩(wěn)定性良好，患者的神經(jīng)根性疼痛明顯緩解，感覺障礙及肢體運動障礙在術(shù)后的兩個月內(nèi)逐漸得到了恢復(fù)，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。記錄術(shù)后6個月的Frankel分級并與術(shù)前相比，患者神經(jīng)功能明顯改善。因此，應(yīng)用經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)治療IDEM，手術(shù)過程中創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，臨床療效確切，較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)勢明顯。與何明杰[14]的相關(guān)研究結(jié)果基本一致，即經(jīng)半椎板入路微創(chuàng)操作切除IDEM，具有損傷小、出血少，且可最大限度維持脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)勢。

需要注意的是應(yīng)用經(jīng)半椎板入路，由于術(shù)野較小，暴露不夠充分，操作時應(yīng)注意保留外側(cè)關(guān)節(jié)突的正常結(jié)構(gòu)，如果該結(jié)構(gòu)被切除，將導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。包膜較完整的瘤體，如神經(jīng)鞘瘤等，瘤體相對容易摘除，然而，對體積較大，且與周圍組織有粘連的瘤體，則不易摘除，雖然可通過將腫物分塊剝除等方法切除瘤體，但是如果遇到復(fù)雜的情況，有損傷脊髓的風險，則可術(shù)中改行全椎板切除術(shù)[2，15]。目前，大部分人認為經(jīng)半椎板入路微創(chuàng)切除術(shù)的兩大不足之處是操作空間有限及暴露范圍狹窄，本研究的所有病例均采用半椎板入路手術(shù)，無一例術(shù)中改行全椎板切除術(shù)，去除椎板寬度為1.0～1.5cm，對于偏向一側(cè)的IDEM，該寬度足夠，所有患者無由于術(shù)野暴露而手術(shù)操作受影響的。

另外，考慮到外側(cè)關(guān)節(jié)突等小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，開窗寬度一般取1.0～1.5cm，腫瘤可能無法充分暴露，作者認為，頸段椎管最寬，其次是腰椎、胸椎，頸段椎管可暴露2cm的寬度。由于受橫突關(guān)節(jié)及肋骨的影響，胸椎半椎板的暴露寬度最窄。由于多數(shù)IDEM的體積較小，且一般偏向于一側(cè)生長，因此，該寬度可滿足手術(shù)需要。但是，半椎板入路腫瘤切除術(shù)，并不能適用所有的椎管內(nèi)腫瘤，該術(shù)式最佳適應(yīng)證是偏向一側(cè)的髓外硬膜下腫瘤，同時，腫瘤的最大徑應(yīng)小于2cm，且腫瘤的跨度應(yīng)不超過2個椎體水平內(nèi)，不宜過大。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除術(shù)治療治療IDEM，手術(shù)過程中創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，臨床療效確切，較好的保護了脊柱穩(wěn)定性，較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)勢明顯，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

[1] 劉加貝，李 忱，顧 銳，等．經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤的手術(shù)方法及效果評價[J]．吉林大學學報：醫(yī)學版，2013，39(5)：991-994．

[2] 王少華，趙 兵，萬經(jīng)海，等．半椎板入路微創(chuàng)手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤[J]．安徽醫(yī)藥，2013， 17(10)：1723-1725．

[3] 葉卓鵬，秦 峰，蔡梅欽，等．半椎板入路顯微手術(shù)切除頸椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤[J]．實用醫(yī)學雜志，2014，28(6)：955-957．

[4] 龍鴻川，楊 軍，張宗銀，等．半椎板入路顯微外科切除椎管內(nèi)腫瘤[J]．腫瘤預(yù)防與治療，2013，26(5)：267-269．

[5] 劇小軍．椎管內(nèi)腫瘤65例診治體會[J]．蚌埠醫(yī)學院學報，2009，39(10)：928-929．

[6] 段 波，秦 軍，趙洪洋，等．顯微手術(shù)切除及椎管固定融合治療高頸段椎管啞鈴型腫瘤[J]．中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2013，17(1)：44-46．

[7] 王 宏，王煥宇，薛 凱，等．小切口半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤[J]．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(11)：946-949．

[8] 高進苗，張曉東，馮春國，等．半椎板入路顯微手術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤中的臨床應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)科大學學報，2013，48(1)：94-96．

[9] 劉勉躍，廖海雄，賴志軍．半椎板切除減壓術(shù)與全椎板切除減壓內(nèi)固定植骨融合治療腰椎管狹窄癥的對比研究[J]．海南醫(yī)學，2014，23(5)：145-6．

[10] 于海國．半椎板、全椎板切除減壓椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效觀察[J]．中國醫(yī)藥科學，2014，2(18)：239-240．

[11] 任 斌，蔡 林，王建平．后路椎板切除入路手術(shù)治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效[J]．中國脊柱脊髓雜志，2014，7(8):5869-5870．

[12] 費勤勇，鄧 勇，吳習威，等．手術(shù)治療高頸段椎管內(nèi)腫瘤18例[J]．蚌埠醫(yī)學院學報，2014，37(1)：51-53．

[13] 胡永珍，王殿洪，李國忠，等．半椎入路切除椎管內(nèi)腫瘤[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(7)：311-313．

[14] 何明杰．經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤的手術(shù)方法及效果研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，18(23)：8-9．

[15] 馬秋峰，張文川，李國偉，等．半椎板鎖孔髓核摘除術(shù)治療脊神經(jīng)根壓迫癥[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，19(3)：126-127．

@髓外硬膜下腫瘤 椎板切除術(shù)/方法 顯微操作 腫瘤分級

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.029

(收稿：2017-04-27)