張 凌，梁 鑫，李玉雄，郭子運，張雄新，張海平

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林719000)

標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷90例*

張 凌，梁 鑫△，李玉雄，郭子運，張雄新，張海平

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林719000)

目的：分析標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法: 選取重型顱腦損傷患者90例，將其隨機分為兩組各45例。對照組采用標準外傷大骨瓣開顱術，觀察組在對照組的基礎上加用局部亞低溫治療，對比兩組神經(jīng)功能缺損評分、術后顱內(nèi)壓變化、預后情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果: 兩組NIHSS評分及術后即刻顱內(nèi)壓比較有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后1個月，觀察組NIHSS評分及術后24h、72h及7d顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組預后情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷臨床效果顯著，對降低顱內(nèi)壓、清除血腫、減少并發(fā)癥發(fā)生率、改善預后、提高生活質(zhì)量具有重要的作用。

重型顱腦損傷具有較高的病死率及致殘率，由于患者腦部受到外界直接或間接的撞擊，引發(fā)顱腦組織重度損傷[1]。意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等是最為典型的臨床癥狀，病情嚴重者甚至出現(xiàn)腦疝，威脅生命[2]。臨床上對于該病癥患者的治療以糾正休克、清創(chuàng)、抗感染為主要原則，通過控制顱腦感染、降低顱內(nèi)壓力等達到穩(wěn)定患者的生命體征的目的，有助于手術的進行[3-4]。標準外傷大骨瓣開顱術可有效降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，安全性高，有助于患者預后恢復。局部亞低溫在對腦損傷患者治療中，可減輕腦組織代謝，對預防繼發(fā)性腦病具有重要的作用[5-6]。本研究分析標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年12月至2016年1月我院收治的重型顱腦損傷患者90例，按照簡單數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例。觀察組中，男23例，女22例，年齡20～69歲，平均年齡(36.34±2.17)歲；受傷時間3～10h，平均受傷時間(6.54±0.34)h；受傷原因：打擊傷10例，墜落傷7例，交通事故28例；腦部損傷部位：硬膜下血腫14例，硬膜外血腫6例，腦挫裂傷20例，腦內(nèi)血腫5例。對照組45例，男24例，女21例，年齡21～70歲，平均年齡(35.87±2.36)歲；受傷時間3～11h，平均受傷時間(6.78±0.29)h；受傷原因：打擊傷14例，墜落傷6例，交通事故25例；腦部損傷部位：硬膜下血腫15例，硬膜外血腫7例，腦挫裂傷19例，腦內(nèi)血腫4例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：所有患者入院時均存在明顯的腦外傷，并具有顯著的手術指征，經(jīng)CT檢查可見顱內(nèi)出現(xiàn)廣泛的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等病癥，且經(jīng)GCS(格拉斯哥昏迷指數(shù))評分≤8分。排除標準：凝血功能異常及既往存在腦部疾病的患者。

2 治療方法 所有患者入院后均給予生命體征監(jiān)測、清創(chuàng)等處理。對照組實行標準外傷大骨瓣開顱術：給予患者全身麻醉，于頭部顴弓上耳前1cm做切口，并延伸至耳廓后上方，選取5個鉆骨孔，逐步游離骨瓣，并清除硬膜外血腫，對顱內(nèi)進行止血操作，止血完成后打開硬腦膜，待頂葉、顱底、前顱底完全暴露后行止血和清除血腫操作，操作完畢后縫合硬腦膜，并將骨瓣放回后縫合切口，術后給予常規(guī)抗感染治療。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合局部亞低溫治療，待患者手術結(jié)束，使用雙控顱腦降溫儀對患者進行局部亞低溫治療，將降溫儀的溫度設置為32～35℃，連續(xù)治療7d，在此期間嚴密監(jiān)測患者顱內(nèi)壓及腦溫變化，當顱內(nèi)壓降至正常水平并可維持24h后停止局部亞低溫治療，由患者自行調(diào)節(jié)體溫。

3 觀察指標 對比兩組術前及術后1個月神經(jīng)功能缺損評分，采用NIHSS評分表對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估，評分越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越高，反之，越低；對比兩組顱內(nèi)壓變化，分別于術后即刻、術后24h、72h及7d進行評價；對比兩組預后情況；對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦積水、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、硬膜下積液等。

4 療效判定 采用GOS評分評定患者預后情況，GOS為5分表示良好，4分表示中殘，3分表示重殘，2分表示患者處于植物人狀態(tài)，1分表示死亡[7]。

結(jié) 果

1 神經(jīng)功能缺損評分 兩組術前NIHSS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后1個月，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 顱內(nèi)壓變化 觀察術后即刻顱內(nèi)壓與對照組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后24h、72h及7d，觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 預后情況 觀察組預后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，低于對照組24.44%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分對比(分

表2 兩組顱內(nèi)壓變化比較(mmHg)

表3 兩組術后預后情況對比[例(%)]

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

大部分顱腦損傷患者常合并顱內(nèi)壓增高及腦挫裂傷，極易造成腦脊液循環(huán)障礙，引發(fā)腦干損傷及腦疝，嚴重者導致死亡[8]。外科手術是治療該病癥的主要方法，降低顱內(nèi)壓、清除血腫及壞死的腦組織、對顱內(nèi)進行充分的止血是手術的關鍵，對患者預后的恢復具有重要的作用[9]。標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療是目前臨床上治療重型顱腦損傷有效的方法，臨床效果顯著。

本研究分析標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效，結(jié)果顯示，兩組患者NIHSS評分及術后即刻顱內(nèi)壓比較無顯著差異，術后1個月，觀察組患者NIHSS評分及術后24h、72h及7d顱內(nèi)壓明顯低于對照組，表明采用標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療可有效降低患者神經(jīng)功能缺損程度，促進神經(jīng)功能的恢復，并在術后短時間內(nèi)減輕顱內(nèi)壓，治療效果優(yōu)于單純的標準外傷大骨瓣開顱手術；對比兩組預后情況及并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組患者預后情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明兩種方式聯(lián)合治療可有效改善患者預后情況，降低不良預后及并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者腦部功能的恢復及預后生活質(zhì)量的提高。究其原因在于標準外傷大骨瓣開顱術對于重型顱腦損傷患者而言，術中骨窗較大，腦部組織等可充分暴露，手術醫(yī)生可根據(jù)損傷的部位做出相應的處理，較好的避免了腦組織嵌頓造成的切口疝的發(fā)生，且較大的骨窗使得顱腔內(nèi)容積增大，對降低顱內(nèi)壓、加快腦疝的回納、緩解腦干的壓迫具有促進作用，可有效保護患者的腦部功能[10]。此外，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)的腦脊液側(cè)漏，術中可將側(cè)裂池打開，釋放腦脊液，避免血管痙攣的出現(xiàn)。醫(yī)學上將28～35℃稱之為亞低溫，通過物理方法將患者體溫降至預期水平，進而達到治療的目的[11]。醫(yī)學研究顯示[12]，采用局部亞低溫治療重型顱腦損傷可有效降低腦損傷患者機體的代謝速度，并減少乳酸的沉積，減輕腦損傷后腦組織酸中毒，同時降低腦水腫發(fā)生率，有助于患者預后的恢復。將兩種治療方式聯(lián)合使用可有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱腦損傷，改善預后。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷臨床效果顯著，對降低顱內(nèi)壓、清除血腫、減少并發(fā)癥發(fā)生率、改善預后、提高生活質(zhì)量具有重要的作用。

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*陜西省自然科學基金資助項目(2014JM74024)

△通訊作者

顱腦損傷/外科學 減壓顱骨切開術 低溫，人工 危重病人醫(yī)療

R651

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.028

(收稿：2017-02-13)