李 歡，張順倉(cāng)

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710004)

經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療年輕子宮脫垂療效觀察*

李 歡，張順倉(cāng)

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710004)

目的：研究經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)(SSLF)治療年輕子宮脫垂的臨床效果與安全性。方法：選取年輕子宮脫垂患者40例，隨機(jī)分組為A、B兩組各20例。A組給予腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)(HUS)治療，B組給予SSLF治療，比較兩組的治療效果、生活質(zhì)量改善及復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥情況。結(jié)果：A、B兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后總有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥率及PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論：對(duì)于要求保留子宮的年輕子宮脫垂患者來(lái)說(shuō)，采用經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療是一種既安全又有效的治療方式，術(shù)后對(duì)患者的性生活無(wú)明顯影響。

子宮脫垂是子宮位置從正常解剖位置順著陰道下降，且在宮頸外口直到坐骨棘平面以下全部脫出于陰道外的一種病癥。約有50%的經(jīng)產(chǎn)婦伴有不同程度的子宮脫垂[1]，其中中老年經(jīng)產(chǎn)婦中較為常見，但產(chǎn)后的部分年輕女性也偶有發(fā)生，甚至有部分的尚未生育的年輕女性也是子宮脫垂的受害者，發(fā)病率可達(dá)2%[2]。手術(shù)是目前治療子宮脫垂的主要方式，年輕患者最主要的訴求莫過(guò)于保留子宮以及最大程度地降低對(duì)患者性生活的影響[3-4]。臨床常用的骶棘韌帶固定術(shù)( Sacrospinous ligament fixation ,SSLF)與高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)(Highuterosacral ligament suspension,HUS)術(shù)式對(duì)于年輕子宮脫垂患者來(lái)說(shuō)，都能保留子宮同時(shí)達(dá)到不影響性生活的效果?，F(xiàn)就我院收治的40例年輕患者進(jìn)行的以上兩種術(shù)式治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 以我院2011-2016年收治的年輕子宮脫垂患者40例，將其入院后隨機(jī)分組為A、B兩組各20例，所有患者均滿足子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且要求保留子宮，采用盆腔臟器脫垂定量檢查(POP-Q)，40例患者的分度均在Ⅱ度及以上[6]，合并不同程度的陰道有腫物脫出并伴有下墜感。A組年齡25～41歲，平均(30.1±3.7)歲；病程1～12年，平均(4.3±1.1)年；孕次2～5次，平均(1.8±1.0)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.1±0.3)次。B組年齡27～42歲，平均(30.4±3.5)歲；病程2～10年，平均(4.5±1.0)年；孕次1～5次，平均(2.0±1.1)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.3±0.5)次。兩組年齡、病程、孕次和產(chǎn)次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 A組給予HUS治療，手術(shù)操作如下：患者取膀胱截石位，行全麻，術(shù)前判斷患者的宮頸長(zhǎng)度，若合并宮頸延長(zhǎng)則行宮頸截除術(shù)；探測(cè)子宮腔的屈度與深度，將宮頸黏膜環(huán)形切開直達(dá)宮頸間質(zhì)，切口約2.5cm左右，直達(dá)宮頸內(nèi)口。按照Sturmdorf縫合法將宮頸成形縫合。使用HUS術(shù)式或聯(lián)合腹直肌固定術(shù)，對(duì)患者行常規(guī)腹部穿孔，術(shù)中對(duì)雙側(cè)輸尿管走行給予探查，并在輸尿管和宮骶韌帶間的腹膜下方注射0.9%的氯化鈉液配置的鹽酸腎上腺素(1∶200)，將輸尿管推開后，在宮底韌帶外側(cè)將腹膜打開直到宮頸內(nèi)口，并向上分離3～4cm，使用不可吸收的縫合線對(duì)宮骶韌帶進(jìn)行縫合，切忌只對(duì)淺層的腹膜進(jìn)行縫合，必要時(shí)加行子宮腹直肌固定術(shù)即可。

B組給予SSLF治療，手術(shù)操作如下：患者行腰硬聯(lián)合外麻醉，在患者的宮頸右側(cè)黏膜注射100～200ml的0.9%的氯化鈉液配置的鹽酸腎上腺素(1∶200)，將右側(cè)宮頸黏膜切開后，分離并暴露出右側(cè)骶主韌帶。將陰道后壁黏膜縱行切開3～4cm，并分離出陰道壁與直腸間隙，使用食指將陰道直腸側(cè)間隙鈍性分離直達(dá)坐骨棘，并向內(nèi)下方滑動(dòng)。將陰道前后壁拉鉤置入后，暴露出坐骨棘和骶棘韌帶，以長(zhǎng)鼠齒鉗鉗夾該韌帶，夾持該韌帶后牽拉有固定感、不易拉動(dòng)。采用不可吸收縫合線將右側(cè)骶棘韌帶距離坐骨棘1.5cm的位置縫合2針，然后將右側(cè)骶韌帶縫合、打結(jié)。本次研究中20例患者有18例行右側(cè)骶棘韌帶固定，有2例行雙側(cè)骶棘韌帶固定。術(shù)后給予碘伏紗布?jí)K填塞陰道，導(dǎo)尿24h，常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療2d。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后的總有效率以及復(fù)發(fā)率[7]，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷表(PFDI-20)、盆底疾病生命質(zhì)量問(wèn)卷表(PFIQ-7)和盆腔器官脫垂、尿失禁性功能問(wèn)卷表(PISQ-12)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率[8]。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)一般情況比較 A、B兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組治療有效率、復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量比較 A、B兩組患者治療總有效率分別為90%、100%，復(fù)發(fā)率分別為10.0%與0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)切口感染、尿路感染、下腹墜脹與排尿困難，其中A組并發(fā)癥總率15.0%，B組10.0%，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組治療有效率、復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

子宮脫垂原本是中老年女性的常見病，尤其好發(fā)于絕經(jīng)后的婦女，患者時(shí)常感覺陰道內(nèi)有異物脫出，下腹墜脹感、腰酸背痛等，對(duì)患者的社會(huì)交往及生活造成了嚴(yán)重的影響，必須盡早治療[9]。相關(guān)研究指出[10]，盆底的支持結(jié)構(gòu)建立在宮頸韌帶和主韌帶復(fù)合體的基礎(chǔ)上，支持的結(jié)構(gòu)包括軟組織、直腸筋膜、宮頸膀胱筋膜等。分娩過(guò)程中出現(xiàn)的損傷、長(zhǎng)時(shí)間腹壓過(guò)大、盆底組織發(fā)育不良都是造成女性子宮脫垂的主要原因[11]，部分患者因分娩后身體恢復(fù)不良，造成子宮脫垂的發(fā)病率也逐年降低，很大程度上影響了患者的夫妻感情。子宮脫垂的發(fā)病機(jī)制源于患者的盆膈偏薄弱，再加上陰道與子宮穹窿向下移動(dòng)后，主韌帶復(fù)合體與宮骶韌帶出現(xiàn)缺失后，造成子宮兩側(cè)的結(jié)締組織嚴(yán)重?fù)p傷[12]。傳統(tǒng)治療主要是采用陰式子宮切除術(shù)、曼氏手術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等，除了對(duì)患者的血管和神經(jīng)損傷較大外，同時(shí)預(yù)后也不佳[13]。所以對(duì)于年輕子宮脫垂的患者來(lái)說(shuō)，更要尋找一種臨床效果好、損傷低的術(shù)式。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)也逐漸運(yùn)用到婦科手術(shù)當(dāng)中，其創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)普遍得到了臨床的認(rèn)可。本次研究采用同為微創(chuàng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)與其相對(duì)比，來(lái)證實(shí)該術(shù)式對(duì)患者的療效。

SSLF是1958年時(shí)德國(guó)醫(yī)生Seded首次將其用于治療子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的一種術(shù)式，經(jīng)過(guò)10余年的臨床總結(jié)，美國(guó)醫(yī)生Nichols與Randall將其推向盆底修復(fù)術(shù)中最重要的一種手術(shù)方式，是治療子宮脫垂與陰道穹窿脫垂的重要方法。骶棘韌帶位于盆腔后半部側(cè)，位置恒定，粗壯有力，是陰道殘端懸吊的有效附著點(diǎn)[14]。本次研究中將宮底韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，由此可將陰道斷端提高到坐骨棘水平或以上[15]，成功率達(dá)90.0%以上。其優(yōu)勢(shì)在于：①骶棘韌帶在正常的穹窿位置，可以保留陰道的功能；②讓陰道保持在肛提肌板上的水平位置，維持了陰道的正常功能解剖水平；③明顯改善了患者的夫妻生活，滿意率也因此提高；④無(wú)需對(duì)陰道黏膜進(jìn)行游離，造成的局部損傷較?。虎葑饔眯Ч志们铱煽?，再加上骶棘韌帶沒(méi)有彈性，所以不會(huì)因?yàn)闋坷霈F(xiàn)復(fù)發(fā)[16]；⑥陰式手術(shù)采用天然腔道，且無(wú)需切除子宮，真正做到微創(chuàng)?，F(xiàn)階段采用經(jīng)陰道治療的途徑較多，醫(yī)務(wù)人員能通過(guò)觸診對(duì)骶棘韌帶進(jìn)行直接辨認(rèn)，并進(jìn)行其他修補(bǔ)[17]。而在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，20例患者中僅2例患者出現(xiàn)尿路感染與下腹墜脹，并無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且治療總有效率為100.0%；各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯提高。但鑒于本次研究樣本含量較小，所以還有待于后續(xù)的繼續(xù)研究。

綜上所述，對(duì)于要求保留子宮的年輕子宮脫垂患者來(lái)說(shuō)，采用經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療是一種安全有效的治療方式，術(shù)后對(duì)患者的性生活無(wú)明顯影響。

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*陜西省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目(2013JM40194)

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R713.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.026

(收稿：2017-03-28)