劉繼軍,田建寧

1. 西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科(西安 710054)，2. 陜西省涇陽(yáng)縣醫(yī)院骨科(涇陽(yáng) 713700)

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病療效觀察

劉繼軍1,田建寧2△

1. 西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科(西安 710054)，2. 陜西省涇陽(yáng)縣醫(yī)院骨科(涇陽(yáng) 713700)

目的：探討脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法：選擇腰椎退行性疾病患者80例，隨機(jī)分為兩組各40例。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)，內(nèi)鏡組患者行脊柱內(nèi)鏡聯(lián)合PLIF手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)情況，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，比較患者術(shù)后及隨訪期間的疼痛緩解及骨融合情況。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；內(nèi)鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，內(nèi)鏡組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05)；內(nèi)鏡組患者術(shù)后1周的腰背痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，內(nèi)鏡組患者術(shù)后1周的JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；內(nèi)鏡組的骨融合率較對(duì)照組高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助行TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病可顯著提高術(shù)后臨床療效，緩解患者術(shù)后疼痛。

腰椎退行性疾病主要表現(xiàn)為腰椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨及周?chē)g帶出現(xiàn)退行性病變而導(dǎo)致的腰腿疼痛，隨著疾病的發(fā)展患者可能發(fā)展為腰椎椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康[1]。臨床治療腰椎退行性疾病以減壓、復(fù)位、融合、內(nèi)固定為主要策略，經(jīng)后路椎體間植骨融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是臨床經(jīng)常采用的治療方式，該療法相對(duì)簡(jiǎn)單且手術(shù)安全，患者術(shù)后恢復(fù)好，但是術(shù)后植骨融合率不高，晚期下腰痛發(fā)生率較高[2]。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(Transforaminal lumbar interbody fusion,TILF)是在PLIF技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，該術(shù)法由于其較高的融合率以及較低的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)廣泛應(yīng)用于臨床[3]。尤其近幾年隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展以及技術(shù)的不斷成熟，微創(chuàng)TILF(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)手術(shù)已成為臨床治療腰椎退行疾病的新方法[4]。本研究探討脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助TILF治療腰椎退行疾病該病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2016年1月我院收治的腰椎退行性疾病患者80例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰部手術(shù)史患者；腰部呈現(xiàn)畸形患者；患有腫瘤患者；患有嚴(yán)重心肝腎等功能疾病患者。所有患者均對(duì)本研究知情同意，其經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和內(nèi)鏡組，各40例，兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位。內(nèi)鏡組患者利用C形臂X線機(jī)定位病變位置，于病變側(cè)椎弓根中心店連線做3～4 cm的縱行切口，切開(kāi)腰背筋膜。從多裂肌間隙插入擴(kuò)張?zhí)坠?，然后置入Pipeline可調(diào)式撐開(kāi)器，安裝脊柱內(nèi)鏡及椎間盤(pán)內(nèi)鏡，行TLIF手術(shù)。對(duì)照組患者取后中入路行傳統(tǒng)TLIF手術(shù)：依次置入椎弓根螺釘，減壓、融合等處理。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流情況以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等。采用視覺(jué)疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者圍術(shù)期及隨訪期間的腰背痛緩解情況，利用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估JOA評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者圍術(shù)期及隨訪期間的腰椎功能；評(píng)價(jià)兩組患者隨訪末期的骨融合情況；記錄兩組患者圍術(shù)期和隨訪期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 兩組患者一般資料的比較

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VAS疼痛評(píng)分[5]采用10 cm游動(dòng)標(biāo)尺評(píng)價(jià)，0為無(wú)痛，10分表示強(qiáng)烈疼痛；JOA評(píng)分采用日本骨科系會(huì)評(píng)估量表[6]；骨融合評(píng)價(jià)采用Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)影像檢查骨塊融合重塑完全，且骨小梁存在為Ⅰ級(jí)；骨塊完整，但重塑不完全，無(wú)透亮區(qū)為Ⅱ級(jí)；骨塊完整，融合上方或下方呈現(xiàn)透亮為Ⅲ級(jí)；骨塊塌陷、吸收為Ⅳ級(jí)。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，內(nèi)鏡組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2 腰椎疼痛及功能評(píng)分 內(nèi)鏡組患者術(shù)后1周的腰背痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，內(nèi)鏡組患者術(shù)后1周的JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 隨訪情況 對(duì)照組發(fā)生感染8例，切口滲液6例，內(nèi)鏡組發(fā)生感染3例，切口滲液2例，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療均緩解或消失。隨訪期間，內(nèi)鏡組骨融合率較對(duì)照組高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)情況的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較(分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后融合情況的比較[例(%)]

討 論

腰椎退行性疾病多發(fā)于中老年，患者主要表現(xiàn)為腰部負(fù)重能力下降，腰腿長(zhǎng)期反復(fù)疼痛，嚴(yán)重者甚至影響患者的正常工作和生活。近幾年，隨著人們工作環(huán)境和生活方式的改變以及人口老齡化現(xiàn)象的逐漸突出，腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐年升高。臨床治療腰椎退行性疾病包括保守治療和手術(shù)治療，多數(shù)患者經(jīng)保守治療可顯著控制疾病發(fā)展，緩解疼痛，然而部分患者治療后臨床療效不顯著，疼痛長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作，甚至呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙或馬尾綜合征，需要考慮手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)是臨床治療腰椎退行性疾病的常見(jiàn)手術(shù)，可通過(guò)腰椎后路在椎間植骨或者植入Cage及植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性融合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。該術(shù)式可顯著緩解患者臨床癥狀，基本恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，然而該術(shù)式在術(shù)中需要廣泛剝離肌肉，破壞局部結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛等并發(fā)癥，安裝Cage時(shí)牽動(dòng)硬囊膜和神經(jīng)根，易引起硬膜外纖維化，神經(jīng)周?chē)：?，甚至引發(fā)硬囊膜撕、神經(jīng)根損傷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。

經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)是基于PLIF的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，通過(guò)切除單側(cè)上下關(guān)節(jié)突從椎間孔顯露椎間隙，從而完成減壓、固定和融合手術(shù)，該手術(shù)融合面積大、減壓范圍廣，術(shù)中可保留大部分椎間韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞較小，同時(shí)術(shù)中操作可盡量避免對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的牽拉干擾，降低椎管內(nèi)操作對(duì)硬膜、神經(jīng)的刺激[10]。然而傳統(tǒng)TLIF術(shù)中無(wú)法避免的需要?jiǎng)冸x棘突和椎板附著的肌肉、軟組織，此操作易影響神經(jīng)的支配功能，椎板拉鉤強(qiáng)大的牽拉力同樣易對(duì)肌肉造成缺血性損害[11]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，利用內(nèi)鏡輔助進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床各科手術(shù)，2002年Foley等學(xué)者首次報(bào)道了在微創(chuàng)切口下成功完成TLIF手術(shù)[13]。目前，微創(chuàng)TLIF手術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎退行性疾病的新的有效的方法。本研究將椎間盤(pán)內(nèi)鏡與脊柱通道鏡連接，輔助TLIF手術(shù)的進(jìn)行，比較傳統(tǒng)TLIF與內(nèi)鏡輔助TLIF的手術(shù)情況，可見(jiàn)，內(nèi)鏡組患者雖然術(shù)中操作較為繁瑣。但是由于本院術(shù)中操作技術(shù)的嫻熟，并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，反而有效控制了術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量，內(nèi)鏡組患者較對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)較好，能術(shù)后下地活動(dòng)的時(shí)間顯著早于對(duì)照組。

內(nèi)鏡組患者在術(shù)中操作過(guò)程中較對(duì)照組明顯的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷小。本研究脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)中的Pipeline形成的微創(chuàng)通道可有肌肉間的間隙鈍性插入，通過(guò)其管道撐開(kāi)器可使通道較大范圍的擴(kuò)張，以取得更大的手術(shù)視野及操作空間，避免廣泛剝離椎旁軟組織，撐開(kāi)器在擴(kuò)張肌肉間隙時(shí)是沿著肌肉纖維的走行方向逐漸被分離的，最小程度的影響肌肉及椎旁軟組織原有的功能，同時(shí)在術(shù)中盡可能避免對(duì)多列肌內(nèi)側(cè)背支神經(jīng)的干預(yù)，降低患者的術(shù)后疼痛感。本研究采用腰背視覺(jué)疼痛VAS評(píng)分以及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估JOA評(píng)分比較兩組患者手術(shù)前后及隨訪期間疼痛的緩解情況，可見(jiàn)，兩組患者在最后一次隨訪時(shí)的腰背痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，但是內(nèi)鏡組患者術(shù)后1周時(shí)的腰背痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組。由此說(shuō)明，兩組患者經(jīng)TLIF手術(shù)均可有效改善患者由腰椎退行性病變引起的疼痛，腰椎功能改善良好，但是術(shù)后1周內(nèi)，內(nèi)鏡組患者在術(shù)中操作中的優(yōu)勢(shì)明顯降低了患者術(shù)后疼痛感，影響腰椎功能的恢復(fù)。

我們比較了兩組患者手術(shù)后及隨訪期間不良事件的發(fā)生情況，其中對(duì)照組發(fā)生感染患者8例，切口滲液6例，內(nèi)鏡組發(fā)生感染3例，切口滲液2例，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療均緩解或消失。隨訪期間，我們通過(guò)患者定期復(fù)查比較了兩組患者最終的骨融合情況，可見(jiàn)，內(nèi)鏡組的骨融合率較對(duì)照組高，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異。由此說(shuō)明，脊柱內(nèi)鏡輔助TLIF手術(shù)，在一定程度提高了臨床治療療效，降低患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率。

綜上，脊柱內(nèi)鏡輔助行TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病可顯著提高術(shù)后臨床療效，緩解患者術(shù)后疼痛。

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△通訊作者

@腰椎退行性疾病 內(nèi)窺鏡檢查 脊柱融合術(shù) 疼痛，手術(shù)后

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.024

(收稿：2017-03-28)