韓 冬,昌 震,黃 銘

江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院ICU (無(wú)錫214041)

血液灌流強(qiáng)度對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后影響研究*

韓 冬,昌 震,黃 銘

江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院ICU (無(wú)錫214041)

目的：研究評(píng)價(jià)血液灌流強(qiáng)度對(duì)急性百草枯中毒(APQP)患者預(yù)后的影響。方法：收集APQP患者50例，依據(jù)治療時(shí)血液灌流強(qiáng)度將其分為低強(qiáng)度組和高強(qiáng)度組。監(jiān)測(cè)對(duì)比兩組患者入院1周和入院4周的預(yù)后情況，并建立多元logistic回歸分析模型以評(píng)價(jià)APQP患者死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：低強(qiáng)度組患者入院1周后的全因病死率為63.6%，顯著高于高強(qiáng)度組患者的35.7%(P<0.05)，而兩組患者入院4周后全因病死率以及入院1周、4周后呼衰死亡比例比較的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析提示：患者年齡<35歲、口服大劑量百草枯、入院至血液灌流時(shí)間>2h以及低強(qiáng)度血液灌流均為APQP患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR值>1)。結(jié)論： 在患者入院早期施行高強(qiáng)度血液灌流能夠明顯改善APQP患者的預(yù)后。

百草枯是一種劇毒除草劑，目前尚無(wú)特效的解毒藥，肺纖維化引起的呼吸衰竭是造成患者死亡的最主要原因，其病死率可高達(dá)30%～90%[1-2]。作為急性百草枯中毒(Acute paraquat poisoning APQP)的推薦療法[3]，血液灌流和沖擊治療效果在臨床治療上已得到了驗(yàn)證，治療越早，療效越好。但在臨床工作中，關(guān)于血液灌流的強(qiáng)度仍有分歧。筆者通過(guò)回顧性分析的研究方法，以評(píng)價(jià)不同血液灌流強(qiáng)度對(duì)APQP患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇自2009年1月至2016年12月無(wú)錫市第三人民醫(yī)院急診科收治的APQP患者50例。其中，男23例，女27例，年齡20～61歲。所有患者均有百草枯口服病史，中毒至收治時(shí)間<12 h，且已排除合并心、腎、肝等基礎(chǔ)疾患。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

2 研究分組 依據(jù)治療時(shí)血液灌流強(qiáng)度將50例分為低強(qiáng)度組和高強(qiáng)度組，其中低強(qiáng)度組22例，進(jìn)行單次HP4 h、2個(gè)灌流器；高強(qiáng)度組28例，進(jìn)行單次HP6 h、3個(gè)灌流器。灌流器型號(hào)為YTS-170，血泵流速為160 ml/min。對(duì)所有患者均采取APQP的規(guī)范治療，包括留置胃管、洗胃、利尿劑、活性炭等措施。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄所有患者的服毒至入院時(shí)間、入院至血液灌流時(shí)間、入院時(shí)血藥濃度，監(jiān)測(cè)兩組患者入院1周和入院4周的預(yù)后情況，并追蹤患者的死亡原因。

結(jié) 果

1 兩組APQP患者的一般資料的比較 本研究總計(jì)50例APQP患者，其中低強(qiáng)度組22例，高強(qiáng)度組28例。兩組患者在性別、年齡、服毒至入院時(shí)間、入院至血液灌流時(shí)間等各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但高強(qiáng)度組患者入院時(shí)的百草枯血藥濃度更高(P<0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組APQP患者的一般資料比較

2 兩組APQP患者的預(yù)后分析 低強(qiáng)度組患者入院1周后的全因病死率為63.6%，顯著高于高強(qiáng)度組患者的35.7%(P<0.05)，而兩組患者入院4周后全因病死率的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組APQP患者入院1周、4周后呼衰死亡的比例比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 Logistic回歸分析APQP患者死亡的危險(xiǎn)因素 患者年齡<35歲、口服大劑量百草枯、入院至血液灌流時(shí)間>2h以及低強(qiáng)度血液灌流均為APQP患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR值>1)，見(jiàn)表3。

表2 兩組APQP患者入院1周、4周預(yù)后比較(例)

表3 APQP患者死亡單因素和多因素Logistic回歸分析

討 論

APQP患者的治療是臨床工作中比較棘手的問(wèn)題。相關(guān)研究[5-6]表明，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液凈化治療，有助于提高療效，積極改善預(yù)后。

血液灌流是臨床上最為常用的血液凈化療法，收效明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度組患者入院1周后的全因病死率為63.6%，顯著高于高強(qiáng)度組患者。表明對(duì)于APQP患者，早期的高強(qiáng)度血液灌流能夠明顯降低入院1周的病死率，這與金魁等[7]研究相一致。其機(jī)制考慮可能為早期強(qiáng)化的血液灌流能夠更為有效地降低體內(nèi)百草枯濃度，同時(shí)又能清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。而兩組患者入院4周后全因病死率以及入院1周、4周后呼衰死亡比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明高強(qiáng)度血液灌流對(duì)遠(yuǎn)期器官的保護(hù)作用尚不明顯。究其原因，我們分析：APQP患者入院4周的主要死因是肺纖維化引起的呼吸衰竭,而百草枯在肺泡中的吸收非常之快[8]。中毒早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能衰竭，導(dǎo)致了不可逆后果。而呼吸衰竭正是導(dǎo)致APQP患者死亡的主要原因，所以無(wú)論是高強(qiáng)度灌流還是低強(qiáng)度灌流，都很難有效減少百草枯在肺泡中的吸收，也難以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

通過(guò)Logistic回歸分析模型，筆者認(rèn)為，患者年齡<35歲、口服大劑量百草枯、入院至血液灌流時(shí)間>2h以及低強(qiáng)度血液灌流均為APQP患者死亡的危險(xiǎn)因素。這些因素的OR值雖然不高，但都大于1，與相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]一致。值得高度關(guān)注的是，高強(qiáng)度的血液灌流對(duì)于中、小劑量的APQP患者來(lái)說(shuō)，病死率更小，而大劑量中毒則是死亡的危險(xiǎn)因素。通過(guò)多因素分析，我們還發(fā)現(xiàn)入院至血液灌流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，療效較好的APQP患者多為及早治療以及少量中毒者。因此，早期治療尤為關(guān)鍵，通過(guò)高強(qiáng)度的血液灌流也能夠盡快清除已吸收入血的毒素[11]，這恰恰彌補(bǔ)了補(bǔ)液、利尿這些常規(guī)治療的弊端。

但本研究不足之處在于病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的結(jié)果相比，會(huì)有偏差。此外，在Logistic回歸分析模型中，筆者已經(jīng)校正了相關(guān)影響死亡率的常見(jiàn)干擾因素，但仍無(wú)法保證排出全部干擾。

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*江蘇省無(wú)錫市科技局衛(wèi)生科技項(xiàng)目(CSE31N1312)

中毒/治療 血液灌注 百草枯 預(yù)后

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.023

(收稿：2017-02-27)