張 平,馬 晨,周丹丹

西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科(西安 710061)

負(fù)荷劑量鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者婦科腹腔鏡手術(shù)中心率變異性及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

張 平,馬 晨,周丹丹△

西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科(西安 710061)

目的：觀察全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用負(fù)荷劑量鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)中心率變異性及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇擇期行腹腔鏡婦科手術(shù)的老年患者112例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前15 min給予負(fù)荷劑量右美托咪定0.5μg/kg，對(duì)照組給予等量生理鹽水輸注，觀察各時(shí)點(diǎn)心率血壓變化情況及術(shù)后POCD發(fā)病率。結(jié)果：對(duì)照組術(shù)后第三天POCD發(fā)病率高于試驗(yàn)組(P<0.05)。插管(T1)、切皮(T2)及拔管后(T4)三個(gè)時(shí)點(diǎn)兩組HR比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。T1和T4兩時(shí)點(diǎn)對(duì)照組 LP明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。對(duì)照組HP值僅在T1點(diǎn)高于試驗(yàn)組(P<0.05)。T1及T4時(shí)點(diǎn)對(duì)照組LP/HP比值較試驗(yàn)組高，而其在個(gè)各時(shí)點(diǎn)內(nèi)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)中心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量的右美托咪定可降低老年患者婦科腹腔鏡手術(shù)全麻術(shù)后POCD發(fā)病率及術(shù)中的交感神經(jīng)反應(yīng)性，且不增加術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術(shù)前無精神障礙的病人，手術(shù)后出現(xiàn)的一種急性精神紊亂，表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)可伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退[1]。術(shù)后第1周POCD的發(fā)生率在60～69歲老年人群中為23%，超過70歲老年人群中為29%，70歲以上人群甚至術(shù)后1年P(guān)OCD的發(fā)病率仍然高達(dá)14%[2]。POCD的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量均造成及大不良影響，因此，降低POCD發(fā)病率具有重要臨床意義。本研究擬通過觀察麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用負(fù)荷劑量鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中心率變異性及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，一方面旨在進(jìn)一步探索該藥物的臨床作用，另一方面旨在優(yōu)化老年患者圍術(shù)期管理，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月1日至2016年12月30日期間在西北婦女兒童醫(yī)院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者112例，隨機(jī)分為兩組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)1～3級(jí)，年齡≥65歲；即往無慢性高血壓心臟病及糖尿病病史，術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental state examination，MMSE)量表評(píng)分≥20。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕；年齡<65歲及>75歲；文盲或溝通障礙者；MMSE量表評(píng)分<20；有精神病及毒麻藥物濫用史者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑、 抗抑郁藥、 抗炎藥物或免疫調(diào)節(jié)劑；神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管意外或手術(shù)病史；近半年內(nèi)參加過任何臨床試驗(yàn)者。本研究通過西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有受試者均自愿加入研究，并簽署知情同意書。

本研究中，所有患者均通過手術(shù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表來評(píng)定認(rèn)知功能狀態(tài)。由有經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)過培訓(xùn)的固定醫(yī)師執(zhí)行，術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估作為基礎(chǔ)值，評(píng)分低于20分者排除試驗(yàn)。試驗(yàn)分組及兩組一般資料見表1所示，試驗(yàn)組有52例患者完成試驗(yàn)，對(duì)照組有54例患者完成試驗(yàn)，6例患者中途退出，共計(jì)106例患者進(jìn)入數(shù)據(jù)分析，兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

2 麻醉方法及干預(yù)措施 患者入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽度(SPO2)及腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)。使用HXD -Ⅰ型多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)記錄心電圖，經(jīng)數(shù)據(jù)處理后獲得心率變異性(HRV)參數(shù)，監(jiān)測(cè)5 min后記錄HR、MAP、BIS及HRV參數(shù)作為基礎(chǔ)值。試驗(yàn)組給予右美托咪定0.5μg/kg靜脈輸注， 15 min輸注完畢，對(duì)照組給予等量生理鹽水輸注，輸注結(jié)束后立刻開始麻醉誘導(dǎo)，兩組患者均采用氣管插管靜吸復(fù)全身麻醉?；颊呙嬲治冄?6～8 L/min)，給氧去氮2min后開始麻醉誘導(dǎo)，按照枸櫞酸舒芬太尼0.15～0.2μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5mg/kg順序靜脈注射，肌松藥起效后行氣管插管，插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)定潮氣量(TV)6～8 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼時(shí)間比1∶2。術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2，參考值35～45mmHg)值調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。術(shù)中以七氟醚吸入(1～1.2MAC)，瑞芬太尼[0.2～0.3 μg/(kg·min)]持續(xù)泵注維持麻醉，術(shù)中維持BIS于40～50。手術(shù)結(jié)束前約30min給舒芬太尼5 μg，昂丹司瓊8 mg。術(shù)畢待患者自主呼吸充分恢復(fù)(TV>5ml/kg、RR：12～20次/min、PETCO2<45mmHg、呼吸空氣能維持SpO2>95%)、意識(shí)恢復(fù)(呼之能睜眼并能對(duì)口頭指令正確反應(yīng))后拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室(PACU)。術(shù)后2 d內(nèi)所有受試者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、體重指數(shù)、術(shù)前合并高血壓及糖尿病發(fā)病率、術(shù)前MMSE評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量及術(shù)后 1～3d疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)值作為兩組一般情況比較。

主要觀察指標(biāo)為術(shù)后第3天POCD發(fā)病率，術(shù)后第3天由同一醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行MMSE評(píng)分，評(píng)分較術(shù)前降低2分者判定為發(fā)生POCD。次要觀察指標(biāo)為術(shù)中HRV參數(shù)、HR、MAP(平均動(dòng)脈壓)、BIS及術(shù)中心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。本研究中HRV的測(cè)定采用頻域分析法，記錄低頻功率(LP，頻段 0.04～0.15Hz，由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同介導(dǎo)的心率波動(dòng)，并與血管的壓力感受反射作用相關(guān))；高頻功率(HP ，頻段 0.15～0.4Hz與迷走神經(jīng)的傳出活動(dòng)有關(guān))；低頻功率與高頻功率的比值(LP/HP，反映交感與迷走神經(jīng)支配的均衡性)。記錄基礎(chǔ)(T0)、插管時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、氣腹后(T3)、拔管后5 min(T4)幾個(gè)時(shí)點(diǎn)的HRV參數(shù)進(jìn)行比較。術(shù)中心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)指低血壓、高血壓、心動(dòng)過速和過緩的發(fā)病率。血壓超過140/90mmHg定義為高血壓,血壓低于90/60mmHg定義為低血壓,心率大于90次/min定義為心動(dòng)過速，心率小于60次/min定義為心動(dòng)過緩。

結(jié) 果

1 對(duì)照組術(shù)后第3天POCD發(fā)病率高于試驗(yàn)組(P=0.020) 見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后第3天POCD發(fā)病率比較

2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及BIS比較 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP及BIS比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，插管(T1)、切皮(T2)及拔管后(T4)HR比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)，對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)的HR均較基礎(chǔ)值(T0)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表 2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及BIS比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HRV參數(shù)比較 T1和T4兩時(shí)點(diǎn)對(duì)照組LP明顯高于試驗(yàn)組，試驗(yàn)組各時(shí)點(diǎn)LP值呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)數(shù)值與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，對(duì)照組T1時(shí)點(diǎn)LP增高，從T2時(shí)點(diǎn)開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)數(shù)值與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。對(duì)照組HP值僅在T1點(diǎn)高于試驗(yàn)組，試驗(yàn)組T1點(diǎn)HP值較基礎(chǔ)值降低，其余各時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組在各時(shí)點(diǎn)HP值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1及T4時(shí)點(diǎn)對(duì)照組LP/HP比值較試驗(yàn)組高，而其在個(gè)各時(shí)點(diǎn)內(nèi)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，試驗(yàn)組T3及T4時(shí)點(diǎn)LP/HP比值較T0時(shí)點(diǎn)降低，見表3。

表3 各時(shí)點(diǎn)HRV參數(shù)比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

4 兩組患者術(shù)中心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 見圖 2。

討 論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，越來越多的高齡患者接受麻醉和手術(shù)。由于高齡患者各器官機(jī)能的退化及合并癥增多，對(duì)手術(shù)和麻醉耐受性降低，導(dǎo)致圍術(shù)期各種不良反應(yīng)發(fā)病率增高。POCD是老年患者手術(shù)麻醉后一種常見的并發(fā)癥，是麻醉學(xué)和認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究的熱點(diǎn),其發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚。 越來越多的證據(jù)表明麻醉可以導(dǎo)致或增加老年患者 POCD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。心率變異性分析是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)常用的定量指標(biāo)，反應(yīng)了自主神經(jīng)系統(tǒng)活性及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，是監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的可靠方法[4]。心率變異性在臨床上受到廣泛關(guān)注，研究結(jié)果表明，心率變異性特別是其中的頻譜分析既與軀體疾病有關(guān)也與臨床上的情緒障礙有關(guān)[5]。

麻醉是如何對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生作用,其確切機(jī)制仍不清楚,其更多是通過麻醉藥物的作用對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。 吸入和靜脈麻醉藥均可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病理改變,然而同時(shí)也可在某些方面減輕神經(jīng)系統(tǒng)的病變。鹽酸右美托咪定是一種選擇性的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其藥理特性包括促進(jìn)心率減慢、血壓及心肌氧耗降低、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，故對(duì)患者的自主呼吸具有較輕的影響。此外，麻醉過程中協(xié)同鎮(zhèn)痛藥使用，能夠促進(jìn)阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的減少，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)心肌缺血發(fā)生率的降低，使循環(huán)保持穩(wěn)定，有效保護(hù)神經(jīng)及器官，在高齡患者中尤為適用。陳明慧等研究發(fā)現(xiàn)其可在正常范圍內(nèi)降低全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的心率和血壓[6]。劉奕君等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前予小劑量的右美托咪定能較好地抑制氣管插管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。李多智等研究發(fā)現(xiàn)60 歲以上的老年患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中給予右美托咪定可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能 ,促進(jìn)患者的恢復(fù)[8]。Yuhong Li[9]等研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可降低老年患者膽囊切除術(shù)后早期POCD的發(fā)病率，其作用機(jī)制可能與降低術(shù)中炎癥反應(yīng)有關(guān)。與以往的研究結(jié)論一致，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，老年患者在全麻婦科腹腔鏡手術(shù)后POCD的發(fā)病率為14.1%，全麻誘導(dǎo)前使用負(fù)荷劑量右美托咪定可降低POCD的發(fā)病率。右美托咪定組在術(shù)中各個(gè)時(shí)點(diǎn)的心交感神經(jīng)的活性明顯低于對(duì)照組，說明右美托咪定可以很好的維持術(shù)中心交感神經(jīng)活性的穩(wěn)定，其機(jī)制可能與其交感神經(jīng)阻滯及完善鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。另外，對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)交感神經(jīng)活性均較術(shù)前增高，表明雖然術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼仍然不能完全阻滯疼痛對(duì)HRV的影響。最后，我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定組術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明負(fù)荷劑量的右美托咪定不增加術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，可安全的應(yīng)用于老年患者?；A(chǔ)研究表明，右美托咪定穩(wěn)定循環(huán)的作用途徑為對(duì)α2腎上腺能受體的激動(dòng)作用，促進(jìn)交感神經(jīng)活性的降低，對(duì)去甲腎上腺素釋放進(jìn)行抑制，能夠有效緩解手術(shù)刺激引發(fā)的心率過快及血壓增高，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。不同于以往的研究，在本研究中我們既觀察了右美托咪定對(duì)術(shù)中心率變異性的影響，又得出實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3天POCD發(fā)病率降低的結(jié)論，而本研究的不足之處在于并沒有研究老年患者術(shù)心率變異性是否和術(shù)后POCD發(fā)病率有相關(guān)性，但本研究結(jié)論為進(jìn)一步研究POCD發(fā)病相關(guān)因素提供了一定的思路和線索。

綜上所述，術(shù)前使用負(fù)荷劑量的右美托嘧啶可降低老年患者婦科腹腔鏡手術(shù)中心血管系統(tǒng)不良應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后第3天POCD發(fā)病率，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步研究該作用的機(jī)制及POCD和術(shù)中心率變異性的相關(guān)性。

[1] Qiao Y,Feng H,Zhao T,etal. Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery: the influence of anesthetic technique,cerebral injury and systemic inflammation[J]. BMC Anesthesiology,2015,15(1):154.

[2] De CG,Sessa F,Fiorini F,etal. Effect of remifentanil and fentanyl on postoperative cognitive function and cytokines level in elderly patients undergoing major abdominal surgery[J]. Journal of Clinical Anesthesia,2016,35:40-46.

[3] Egawa J,Inoue S,Nishiwada T,etal. Effects of anesthetics on early postoperative cognitive outcome and intraoperative cerebral oxygen balance in patients undergoing lung surgery: a randomized clinical trial[J]. Canadian Journal of Anesthesia/journal Canadien Danesthésie,2016,63(10):1-9.

[4] 陳洪波,劉仁光. 心率變異性分析臨床應(yīng)用研究近況[J]. 新醫(yī)學(xué),2010,41(6):407-411.

[5] 閻克樂,張文彩,張?jiān)戮?等. 心率變異性在心身疾病和情緒障礙研究中的應(yīng)用[J]. 心理科學(xué)進(jìn)展,2006,14(2):261-265.

[6] 陳明慧,李 晶,陳國(guó)強(qiáng),等. 右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛評(píng)分的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué),2012,35(6):539-541.

[7] 劉奕君,齊敦益,張聯(lián)義. 右美托咪定對(duì)靜脈全麻誘導(dǎo)時(shí)心率變異性、血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激激素質(zhì)量濃度的影響[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,35(6):583-585.

[8] 李多智. 右美托咪定對(duì)60歲以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(2):158-159.

[9] Yuhong L I,Rui H E,Chen S,etal. Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Experimental & Therapeutic Medicine,2015,10(5):1635-1642.

△通訊作者

右美托咪定/治療應(yīng)用 心率 腹腔鏡檢查 認(rèn)知 手術(shù)后并發(fā)癥 變異 老年人

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.019

(收稿：2017-02-17)