李曉峰,馮建宇,魏旭峰,陳文生,楊 劍

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟外科 (西安710032)

回收式自體輸血在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用研究*

李曉峰,馮建宇,魏旭峰,陳文生,楊 劍△

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟外科 (西安710032)

目的:觀察回收式自體輸血在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:選擇完成初次體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病人100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組( 血液回收組) 和對照組( 不使用血液回收機(jī)組) ，各 50例。檢測并對比兩組用懸浮紅細(xì)胞和血漿的數(shù)量、術(shù)后24 h的引流量、術(shù)前和術(shù)后24 h的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)。 結(jié)果: 試驗(yàn)組用懸浮紅細(xì)胞和血漿的量明顯少于對照組，兩組術(shù)后24 h引流量、術(shù)前和術(shù)后24 h的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。所有患者凝血功能、肝腎功能無明顯異常。結(jié)論:術(shù)中回收式自體輸血應(yīng)用于體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，節(jié)約了大量庫存血，安全有效。

在體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting surgery，CABG)已經(jīng)得到越來越多的認(rèn)可。本研究通過觀察體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者懸浮紅細(xì)胞和血漿的用量，術(shù)后24 h的引流量，術(shù)前和術(shù)后24 h的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能指標(biāo)的變化，以評價(jià)自體血液回收技術(shù)在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的效果。

對象和方法

1 對象及分組 選擇2014年6月至2015年6月我科在CPB下行CABG的患者100例，隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組50例術(shù)中行自體血液回收，對照組50例術(shù)中不行血液回收。試驗(yàn)組男性36例，女性24例，年齡(60.3±8.2)歲，手術(shù)時(shí)間(228±45)h，體外循環(huán)時(shí)間(135±34)min；對照組男性27例，女性23例，年齡(61.0±7.6)歲，手術(shù)時(shí)間(219±50)h，體外循環(huán)時(shí)間(143±36)min；兩組患者術(shù)前均診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，既往無血液系統(tǒng)疾病和肝、腎器質(zhì)性疾病，無心臟瓣膜病變，左室射血分?jǐn)?shù)>30% ，冠狀動(dòng)脈造影示3支血管病變或左主干病變+3支血管病變。移植血管橋均為左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈，數(shù)量3～4支。兩組一般臨床資料見表1，統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.05)具有可比性。

2 治療方法 試驗(yàn)組手術(shù)中應(yīng)用使用自體-3000P型血液回收機(jī)及一次性使用套材。500 ml 生理鹽水加入25 000 U肝素配成抗凝劑。將負(fù)壓吸引與儲(chǔ)血罐相連，肝素鹽水50 ml 預(yù)充回收系統(tǒng)。從手術(shù)切皮開始吸引收集血液，抗凝劑滴入量與吸人血量比為1∶5。當(dāng)激活凝血時(shí)間(ACT) 超過480 s 時(shí)暫停血液回收，將出血用心內(nèi)吸引器吸走，經(jīng)膜式氧合器氧合。魚精蛋白中和肝素后停用心內(nèi)吸引，再用血液回收機(jī)將創(chuàng)面出血及洗血紗布的鹽水吸入儲(chǔ)血罐內(nèi)，皮膚縫合完畢時(shí)通過心包和縱隔引流管( 或胸腔引流管)最后吸引一次出血。待回收儲(chǔ)血罐內(nèi)血液量>500 ml時(shí)，系統(tǒng)按進(jìn)血、清洗、排空處理程序，將組織碎片、游離血紅蛋白和抗凝劑分流入廢液袋，濃縮血細(xì)胞排入血袋直接回輸給患者。手術(shù)后復(fù)查ACT，若ACT值較高，加用魚精蛋白中和肝素。對照組對于肝素化前和魚精蛋白中和后的出血不作處理，根據(jù)術(shù)中后失血量相應(yīng)輸庫血及血漿。兩組分別于術(shù)前、術(shù)后24 h測量紅細(xì)胞計(jì)數(shù)( RBC) 、血紅蛋白( HBG) 、紅細(xì)胞壓積(HCI ) 、血小板計(jì)數(shù)(PET) ，記錄術(shù)后第—個(gè)24h心包及縱隔( 或胸腔) 引流量。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Graph Pad Prism 4.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組病人用血量和引流量的比較 試驗(yàn)組平均每例回收血量(1220±400)ml，洗滌紅細(xì)胞懸液 (560±130)ml，在術(shù)中和術(shù)后6 h內(nèi)輸入；共輸庫血懸浮紅細(xì)胞38 U，血漿6700 ml ，新鮮血小板4 U。對照組共輸懸浮紅細(xì)胞86 U，血漿11 900 ml ，新鮮血小板6U。試驗(yàn)組用懸浮紅細(xì)胞和血漿量均少于對照組(P<0.05) 。術(shù)后第1個(gè)24h試驗(yàn)組引流量為( 396 ± 42) ml ，對照組為( 408 ± 45) ml ，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

2 兩組病人紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)的比較 見表1。

表1 兩組病人紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)變化情況

注：試驗(yàn)組與對照組術(shù)前比較，P>0.05；術(shù)后比較,P>0.05

討 論

目前，臨床常用的血液保護(hù)措施有血液稀釋、術(shù)中血液回收、控制性降壓等[1]。回收式自體輸血是指在患者手術(shù)中把術(shù)野的失血收集，經(jīng)過肝素抗凝、進(jìn)入過濾裝置、通過離心和生理鹽水清洗后濃縮血細(xì)胞回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血有利于緩解血源緊張，同時(shí)減少了異體輸血帶來的輸血反應(yīng)、輸血傳染病、免疫抑制等并發(fā)癥[2-4]。該技術(shù)使用禁忌證為手術(shù)區(qū)域有細(xì)菌感染或惡性腫瘤患者[5-6]?；厥仗幚磉^的血液，清除了術(shù)野中混進(jìn)的脂肪細(xì)胞和游離脂肪酸創(chuàng)面的組織碎片、游離的血紅蛋白、血漿、電解質(zhì)等，含有較高濃度的紅細(xì)胞，減輕了血液炎性因子的激活，提高了大量輸血的安全性[7]。本研究中，試驗(yàn)組和對照組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CABG是治療冠心病的重要方法之一。目前進(jìn)行該手術(shù)主要有兩種方式：在非體外循環(huán)情況下心臟不停跳的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)，或者在CPB下進(jìn)行.與CPB下CABG相比，OPCAB術(shù)中橋血管的吻合難度增加，術(shù)后橋血管遠(yuǎn)期通暢率較低 ，同時(shí)手術(shù)操作可能造成血流動(dòng)力學(xué)的較大波動(dòng)，從而影響組織灌注，增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。因此在CPB下行CABG正在得到越來越多的認(rèn)可。該手術(shù)術(shù)野污染小，用血量較大，全身系統(tǒng)抗凝，是運(yùn)用回收式自體輸血技術(shù)的最好適應(yīng)證。試驗(yàn)組和對照組血小板計(jì)數(shù)和術(shù)后24 h的引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明回收式自體輸血在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中未影響病人的凝血功能?；厥帐阶泽w輸血存在的一個(gè)重要問題是在清洗、濃縮回收血的同時(shí)會(huì)造成血漿蛋白的丟失，故對于回輸血量大的病例，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血漿或白蛋白以維持血容量的穩(wěn)定。邱耀輝等[9]認(rèn)為，回收1000～2000 ml是安全的，在一定的回輸血量范圍內(nèi)，對凝血功能的影響是很小的，可以避免異體血的輸入。大于2000 ml可造成患者凝血功能障礙引起術(shù)后大量滲血，這時(shí)應(yīng)輸入新鮮血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物等，以補(bǔ)充凝血因子[10]。

在實(shí)際工作中，心臟手術(shù)期間使用血液回收能否節(jié)約用血的問題仍然閑擾著大多數(shù)臨床工作者。本研究觀察到試驗(yàn)組用懸浮紅細(xì)胞和血漿量均少于對照組，回收式自體輸血明顯減少了異體血的使用。本研究結(jié)果提示，回收式自體輸血技術(shù)在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中是安全有效的血液保護(hù)措施。該技術(shù)簡便易行、節(jié)約血源、安全有效，應(yīng)用于體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中具有一定的必要性。

[1] 趙 欣，吳 麗.高血容量血液稀釋-自體血回輸在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012,41(10)：1349-1350.

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TheeffectofautologousbloodreceivinginON-pumpcoronaryarterybypassgrafting

Li Xiaofeng,Feng Jianyu,Wei Xufeng,et al.Cardiovascular Surgery of Xijing Hospital,

the Fourth Military Medical University(Xi’an 710032)

Objective: To observe the influence of autologous blood receiving on erythroeyte and platelet in ON-pump coronary artery bypass grafting.Methods:100 patients who underwent ON-pump coronary artery bypass grafting were enrolled in autologo-us blood receiving group and control group randomly，50 persons each group．Volume of transfused erythrocytes，blood plasma and postoperative blood loss ( within 24 hours after operation)were compared．Samples were taken for the determination of erythrocyte count，hemoglobin，hemotocrite，platelet count and after operation 24 hours . Results: Volume of transfused erythroeytes and blood plasma in autologous blood receiving group were fewer than control group(P<0.05)．No significant differences between the two groups were discovered on postoperative blood loss，erythrocyte count，hemoglobin，hemotocrite，platelet count. Conclusion: Autologous blood receiving can reduce quantity of blood transfusion in ON-pump coronary artery bypass grafting．It has no adverse effect on erythroeyte，platelet .

Blood transfusion,Autologous @Coronary artery bypass grafting surgery Extracorporeal circulation Operative blood salvage

*第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃杰青培育項(xiàng)目(XJZT14J03)

△通訊作者

輸血，自體 @冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 體外循環(huán) 外科手術(shù)血液回收

R655

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.017

(收稿：2017-02-22)