趙 飛,王玉瑋,王 立,劉彩霞,李麗君,張文茹

1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔科(唐山 063000),2.河北省唐山市古治區(qū)醫(yī)院(唐山 063000)

乳牙牙髓切斷術(shù)中應(yīng)用三氧化礦物凝聚體和甲醛甲酚對比研究*

趙 飛1,王玉瑋1,王 立1,劉彩霞1,李麗君2,張文茹1

1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔科(唐山 063000),2.河北省唐山市古治區(qū)醫(yī)院(唐山 063000)

目的：對比分析乳牙牙髓切斷術(shù)中應(yīng)用三氧化礦物凝聚體和甲醛甲酚的臨床療效。方法：選擇無癥狀深齲露髓乳牙應(yīng)用牙髓切斷術(shù)，將其隨機分為觀察組和對照組，各60顆。觀察組應(yīng)用三氧化礦物凝聚體蓋髓，對照組應(yīng)用甲醛甲酚蓋髓。術(shù)后3個月、6個月、1年、2年復(fù)診進行X線片檢查，并對臨床療效進行對比分析。結(jié)果：隨訪至治療后1年，觀察組60顆牙中57顆成功，3顆失敗，對照組60顆牙53顆成功，7顆失敗，兩組成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。至治療后2年，觀察組60顆牙中57顆成功、3顆失敗，對照組60顆牙中50顆成功、10顆失敗，兩組成功率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2年兩組患者患牙生存率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：在乳牙牙髓切斷術(shù)中應(yīng)用三氧化礦物凝聚體，其遠期效果更為顯著。

幼兒乳牙礦化程度低，抗酸能力較差，加之幼兒喜糖類食物，因此乳牙齲的發(fā)生率較高，且此類齲通常較深，臨床選擇合適方法治療幼兒乳牙深齲十分重要。間接蓋髓術(shù)是治療乳牙深齲的常用方法，但充填后很可能出現(xiàn)牙髓炎癥，進而不得不摘除患牙牙髓，而保存乳牙牙髓具有重要意義，其能夠促進恒牙順利萌出[1]。乳牙活髓切斷術(shù)是指將感染的冠髓去除，并在根髓斷面覆蓋蓋髓劑，使得根髓活力得到保持[2]。傳統(tǒng)乳牙活髓切斷術(shù)主要應(yīng)用甲醛甲酚，而近年來新型材料三氧化礦物凝聚體開始廣泛應(yīng)用于臨床，在治療乳牙牙髓方面收獲顯著成效[3]。本研究選擇120顆無癥狀深齲露髓乳牙進行研究，分別應(yīng)用三氧化礦物凝聚體和甲酚，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇我院2014年1月至2014年12月收治120例患兒的120顆無癥狀深齲露髓乳牙，其中男性64例(顆)，女性56例(顆)；12顆為乳前牙、108顆為乳磨牙。將120例隨機分為對照組和觀察組各60顆牙：觀察組男性34例(顆)，女性26例(顆)，年齡3～10歲，平均(6.1±2.6)歲，乳前牙6顆，乳磨牙50顆；對照組男性30例(顆)，女性30例(顆)，年齡4～10歲，平均(6.3±3.1)歲，乳前牙6顆，乳磨牙58顆。兩組患兒在性別、年齡、乳牙類型等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①深齲，患者未感自發(fā)痛，敲擊無松動和疼痛，露髓；②冷刺激一過性疼痛；③X線片顯示患牙牙根為穩(wěn)定期，未吸收；④所有入選患兒均在監(jiān)護人同意情況下簽署知情同意書。

2 治療方法 術(shù)前進行所有患牙的X線檢查，然后實施髓切斷術(shù)。在持續(xù)噴水冷卻情況下應(yīng)用滅菌高速球鉆將冠髓切除，應(yīng)用雙氧水和生理鹽水對牙髓斷面進行沖洗，并有效止血。將蓋髓劑輕輕放置在牙髓斷面上，對照組在牙髓斷面上放置蘸取甲醛甲酚液體棉球，5后將棉球去除。觀察組應(yīng)用三氧化礦物凝聚體，將三氧化礦物凝聚體粉末和無菌蒸餾水依據(jù)3∶1比例混合，將棉球蘸濕并在斷面上放置10，然后將棉球去除。利用氧化鋅墊底，并在窩洞中填充樹脂。開展手術(shù)時應(yīng)當(dāng)注意隔濕，并堅持無菌操作原則，避免出現(xiàn)污染[4-6]。手術(shù)3個月、6個月、1年開展復(fù)診，對是否存在主客觀癥狀進行檢查，并拍攝X線片對牙齒情況進行觀察，了解是否存在根內(nèi)外吸收和根尖陰影。

3 療效判定 成功：患牙自覺無癥狀，敲叩無痛感，并且不存在竇道，X線片檢查結(jié)果顯示未出現(xiàn)根內(nèi)外吸收，根尖不存在陰影，恒牙胚硬骨板未存在異常。失?。翰粷M足以上每一條者。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料率(%)表示，采用χ2檢驗?；佳郎娣治鍪褂肒aplan-Meier生存曲線，并進行Log-rank檢驗。以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組3個月復(fù)診對比 觀察組成功率98.3%，對照組成功率96.7%,兩組成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組6個月復(fù)診對比 觀察組成功率96.7%，對照組成功率95.0%,兩組成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3 兩組1年復(fù)診對比 觀察組成功率95.0%，對照組成功率88.3%,兩組成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

4 兩組2年復(fù)診對比 觀察組成功率95.0%，對照組成功率83.3%,兩組成功率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間復(fù)診結(jié)果對比[例(%)]

5 生存分析 任何在隨訪期間過早脫落或因病變拔除的患牙均被定義為不符合生存標準[3]。截止治療后第2年隨訪時，觀察組60顆患牙中，有53顆患牙依然存在，而對照組僅有44顆患牙依然存在。兩組患者治療后2年患牙生存率分別為88.33%%和73.33%。Log-rank檢驗顯示兩組患者生存率(χ2=3.914，P=0.048)。

圖1 兩組患者患牙生存曲線

討 論

恒牙萌出前保證乳牙列完整性是兒童口腔治療的重要目標，乳牙列完整性關(guān)系到牙弓長度、發(fā)音、咀嚼、美觀、防治異?？谇涣?xí)慣等。由于乳牙特有的低礦化、高髓角、弱抗酸能力及牙釉質(zhì)、本質(zhì)薄等特點，乳牙齲齒極易在短時間就發(fā)展為深齲。深齲是指齲齒進展到牙本質(zhì)的深層，臨床檢查一般可見很深的齲洞，乳牙深齲患兒通常對冷熱酸甜和機械性刺激有明顯的刺激性疼痛，但當(dāng)外界刺激去除后，癥狀立刻消失，但由于上述乳牙牙體本身特點，又極易脫鈣，齲齒壞死發(fā)展較快。因此很多患兒來院就診時齲齒損傷已經(jīng)很深，但其自覺癥狀仍不明顯。牙髓創(chuàng)傷或感染會造成牙齒活力喪失[7]，但這并不代表需要將乳牙拔出，通過采取有效治療措施，乳牙在口腔中保存時間仍然較長。在髓切斷術(shù)中，醫(yī)生在局部麻醉后切斷和去除冠部牙髓，并將蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面上，以實現(xiàn)對根部生活牙髓的保護，該項技術(shù)已經(jīng)相對成熟，主要在近髓深齲乳牙中應(yīng)用[8-9]。實際中造成牙髓感染和髓切斷術(shù)失敗的重要原因就是病原微生物的入侵，所以將蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面能夠?qū)ν饨绱碳ぴ葱纬捎行Ц綦x。活髓保存治療成功率一方面和病例選擇存在緊密關(guān)系，也就是要對適應(yīng)癥進行嚴格遵守，另一方面在于蓋髓材料具有較強的防治細菌微漏的能力[10]。

間接牙髓治療是一種較為保守的治療方法，適用于無可逆性牙髓炎癥狀且影像學(xué)上無明顯病理改變的患者。其機理主要是去除乳牙表層齲壞組織，保留洞底部分齲壞牙本質(zhì)，通過間接蓋髓藥物的使用保留活髓。直接蓋髓術(shù)主要應(yīng)用于深齲乳牙小的露髓孔，一般為1mm以內(nèi)，通常見于外傷露髓和機械性露髓的繼發(fā)性損傷。牙髓切斷術(shù)適用于無不可逆型牙髓癥狀深齲治療過程中齲壞組織去除后露髓的情況，此時的露髓孔一般大于1mm。

甲醛甲酚糊劑在乳牙髓切斷術(shù)中應(yīng)用廣泛，距今已經(jīng)有超過60年的應(yīng)用歷史，但是甲醛甲酚存在致畸性和免疫原性，其安全性抑制飽受詬病，所以人們一直在對替代品進行研究和探尋。當(dāng)前點外科手術(shù)、戊二醛、成骨蛋白、凍干骨在臨床中使用，但各具優(yōu)缺點[11]。新型生物材料三氧化礦物凝聚體已經(jīng)通過FDA認證，其構(gòu)成部分主要是細膩的親水顆粒，具體成分有鋁酸四鈣、鋁酸三鈣、硅酸二鈣、硅酸三鈣、氧化鈣、氧化硅以及少量無機氧化物。通過電子探測微量分析發(fā)現(xiàn)，三氧化礦物凝聚體的主要離子成分為鈣和磷，非常接近牙體組織成分。三氧化礦物凝聚體固化后pH值為12.5，接近氫氧化鈣，并且其高H維持時間超過24h，而pH值和抗菌性能存在密切關(guān)系[12]。三氧化礦物凝聚體的誘導(dǎo)作用、組織相同性優(yōu)良，固化24h候細胞毒性基本消失。在蓋髓處三氧化礦物凝聚體能夠和原牙本質(zhì)形成連續(xù)較厚的牙本質(zhì)橋，其封閉性能良好，對于本質(zhì)形成具有重要意義[13]。

本研究中觀察組和對照組髓切斷術(shù)均成效顯著，可見三氧化礦物凝聚體能夠在髓切斷術(shù)中代替甲醛甲酚，并在臨床活髓切斷治療中廣泛應(yīng)用。甲醛甲酚髓切斷率較高，主要和選擇合適病歷、嚴格進行無菌才做、恰當(dāng)應(yīng)用方法存在關(guān)系。同時甲醛甲酚具有較強的滅菌行和組織固定作用，這些也有利于成功率的提升。但甲醛甲酚形成的乳牙干髓化僅僅實現(xiàn)了對乳牙癥狀的治療，無法有效修復(fù)組織。所以甲醛甲酚髓切斷進能夠進行臨床對癥治療，并保持乳牙正常工作至脫落。用三氧化礦物凝聚體開展髓切斷術(shù)進行治療，因為三氧化礦物凝聚體促進牙髓細胞增殖和礦化能力較強，和牙髓細胞能夠有效的相容，生成牙本質(zhì)于原牙本質(zhì)相連續(xù)，所以三氧化礦物凝聚體能夠?qū)崿F(xiàn)牙髓健康活力的維持，促進病人舒適度的提升，效果要好于甲醛甲酚。

當(dāng)前三氧化礦物凝聚體、甲醛甲酚能夠使患者生活牙髓得到最大程度保存，并促進患者復(fù)診次數(shù)降低。雖然在應(yīng)用中三氧化礦物凝聚體具有操作時間長、價格較高的缺點，但是其不具有甲醛甲酚的毒性，安全性更高，且三氧化礦物凝聚體在髓切斷術(shù)中遠期療效更為顯著，具有較高臨床價值。

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*河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會重點課題(20160243)

@三氧化礦物凝聚體 牙髓切斷術(shù) @甲醛甲酚 乳牙

R782.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.012

(收稿：2017-05-02)