劉清元，吳 星，馮曉瑞

（陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061）

SMART原則在手術(shù)室敏感指標監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用

劉清元，吳 星，馮曉瑞

（陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的探討SMART原則在手術(shù)室敏感指標監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2015年～2016年4010例手術(shù)為研究對象，將其分為對照組和觀察組。對照組為2015年2005例手術(shù)，采用傳統(tǒng)質(zhì)控方法，進行班次考核，應(yīng)用PDCA質(zhì)量持續(xù)改進；觀察組為2016年2005例手術(shù)，采用監(jiān)測17項護理質(zhì)量敏感指標，應(yīng)用SMART原則，自制敏感指標查檢表，結(jié)合PDCA質(zhì)量持續(xù)改進。比較兩組手術(shù)護理質(zhì)量不良事件發(fā)生率、患者及醫(yī)生對手術(shù)室的滿意度。結(jié)果 兩組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；核心制度執(zhí)行合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者和醫(yī)生滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 圍繞手術(shù)室護理敏感指標監(jiān)測，制定各項“敏感指標落實合格率查檢表”，針對查檢結(jié)果對要因分析，采用SMART原則及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進，具有改進目標明確、可量化、可觀察追蹤、切實可行的特點，可明顯提升手術(shù)室質(zhì)量。

SMART原則；敏感指標；質(zhì)量持續(xù)改進

有證據(jù)表明，建立敏感性護理指標，更有利于落實患者的安全管理，能使圍術(shù)期死亡率降低40%，總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降1/3[1]。手術(shù)室護理質(zhì)量指標的研究日益受到人們重視。SMART原則的基本屬性為目標的清晰度和目標的難度，主要表現(xiàn)在5個方面，即明確的（S）、可衡量的（M）、可接受的（A）、實際性（R）、有明確的期限（T）[2]。我院應(yīng)用SMART原則，及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進，具有改進目標明確、可量化、可觀察追蹤、切實可行的特點，可明顯提升手術(shù)室質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年～2016年4010例手術(shù)作為研究對象，按年度分為對照組2015年2005例手術(shù)和觀察組2016年2005例手術(shù)。兩組手術(shù)均為四級手術(shù)，麻醉方式均為全麻，涉及手術(shù)?？品N類數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)班次考核，制定巡回護士、洗手護士、輔助護士等班次考評細則，針對每月質(zhì)控存在的問題進行要因分析，提出若干改進措施并落實。

觀察組依照相關(guān)規(guī)定及我院?？铺厣?，制定手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標14項，制定各項“敏感指標落實合格率查檢表”，針對每月查檢結(jié)果進行要因分析，并采用SMART原則及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進。

具體方法為：（1）確定敏感指標：依照相關(guān)規(guī)定及我院專科特色確定基礎(chǔ)敏感指標7項為手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率、手術(shù)患者跌倒/墜床發(fā)生率、給藥錯誤率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、非計劃拔管率、手衛(wèi)生依從率；手術(shù)室?？泼舾兄笜?項，如：手術(shù)患者身份信息正確率、術(shù)中異物遺留發(fā)生例數(shù)、手術(shù)標本遺失例數(shù)/手術(shù)標本錯誤率、體位不當造成損傷率、電外科設(shè)備致?lián)p傷率、三方核查落實率、手術(shù)部位標識正確率等。

（2）制定敏感指標落實合格率查檢表：針對敏感指標制定重點指標，并制定落實合格率查檢表，如圍手術(shù)期護理質(zhì)量合格率、物品清點制度執(zhí)行合格率、術(shù)中壓瘡預(yù)防制度執(zhí)行合格率、手術(shù)標本管理制度執(zhí)行合格率、手術(shù)隔離技術(shù)制度執(zhí)行合格率、手術(shù)室儀器設(shè)備管理合格率、用藥安全制度執(zhí)行合格率、輸血制度執(zhí)行合格率、健康教育制度執(zhí)行合格率等。

（3）要因分析：每月對查檢結(jié)果進行要因分析，遵循二八原則，尋找改進重點

（4）采用SMART原則及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進。

1.3 評價方法：

1.3.1 不良事件發(fā)生率：調(diào)取院內(nèi)不良事件上報數(shù)據(jù)，對比兩組不良事件發(fā)生率。

1.3.2 核心制度執(zhí)行合格率：調(diào)取科室及護理部核心制度執(zhí)行質(zhì)控原始數(shù)據(jù)，對比兩組執(zhí)行合格率。

1.3.3 滿意度：調(diào)取院級第三方滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，對比兩組患者、醫(yī)生對手術(shù)室工作的滿意度及護理人員對科室管理的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)由Excel 2003錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 不良事件發(fā)生率

兩組基礎(chǔ)敏感指標手術(shù)患者跌倒/墜床發(fā)生率、給藥錯誤率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、非計劃拔管率均為0%；兩組手術(shù)室?？泼舾兄笜恕⑿g(shù)中異物遺留發(fā)生例數(shù)、電外科設(shè)備致?lián)p傷率發(fā)生率為0%。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況比較（n）

2.2 核心制度執(zhí)行合格率

手術(shù)患者身份信息正確率、三方核查落實率、手術(shù)部位標識正確率均為100%。見表2。

表2 兩組核心制度執(zhí)行合格率比較（%）

2.3 滿意度（見表3、表4）

3 討 論

3.1 確定敏感指標

護理質(zhì)量敏感指標是指為了定量評價和監(jiān)測影響護理結(jié)果的護理管理、臨床實踐等各環(huán)節(jié)而制訂的指導(dǎo)護士照護患者和組織促進的監(jiān)測評價標準。而護理質(zhì)量敏感指標的選擇是護理質(zhì)量評價的關(guān)鍵[1]。研究指標的選擇源于《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《等級醫(yī)院評審》條款及手術(shù)室行業(yè)規(guī)范。14個指標是從手術(shù)室具體護理中的每個環(huán)節(jié)出發(fā)，直接反映手術(shù)室護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

表4 兩組醫(yī)生滿意度比較[n(%)]

3.2 制定敏感指標落實合格率查檢表

敏感指標的確立，僅僅監(jiān)測該指標發(fā)生例數(shù)或者發(fā)生例數(shù)，屬于結(jié)果指標，不能反映出對應(yīng)的核心制度執(zhí)行的合格程度。例如術(shù)中異物遺留發(fā)生例數(shù)、手術(shù)標本遺失例數(shù)/手術(shù)標本錯誤率等，反映出的是一種結(jié)果。也許結(jié)果指標達到規(guī)范要求，但不能說明在執(zhí)行標本管理制度/物品清點制度中護理問題。反而核心制度的執(zhí)行合格率直接影響結(jié)果指標的實現(xiàn)。所以制定敏感指標落實合格率查檢表可以客觀反映出護理工作過程中的不足，便于質(zhì)量持續(xù)改進。

3.3 要因分析

每月對查檢結(jié)果進行要因分析，遵循二八原則，尋找改進重點，擬定改進措施。

3.4 采用SMART原則結(jié)合應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進

SMART原則主要通過采用科學(xué)的目標設(shè)定方法指導(dǎo)實質(zhì)性的工作，增加工作的目的性、主動性、時間性，提升工作效率，在企業(yè)管理中得到廣泛應(yīng)用[4-5]。

（1）目標必須是具體的（Specific）：目標的設(shè)定具體化，本研究對照組以班次考核作為考核目標，目標龐雜；如班次考核中巡回護士考核既有圍手術(shù)期護理質(zhì)量、物品清點質(zhì)量、體位擺放質(zhì)量、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生等，以改進“巡回護士工作質(zhì)量”為目標，不能有效落實SMART原則中的Specific。觀察組則將質(zhì)控項目具體為14項感指標，可以達到目標明確、可落實的目的。

（2）目標必須是可以衡量的（Measurable）：本研究中，對照組班次考核以百分制作為考核衡量指標，各個內(nèi)容之間所占權(quán)重沒有依據(jù)；觀察組則將14項感指標作為單獨的項目，分別進行單項的比較發(fā)生率/發(fā)生例數(shù)/制度執(zhí)行合格率，可以進行前后比較，具有可比性和可衡量性。

（3）目標必須是可以達到的（Attainable）：本研究中，對照組班次考核內(nèi)容涉及面廣，內(nèi)容之間影響因素不確定，顧達成的目標不客觀；觀察組則將14項感指標作為單獨的項目，各自衡量，影響因素固定，目標達成客觀、科學(xué)。

（4）目標必須和其他目標具有相關(guān)性（Relevant）：各個敏感指標的建立，構(gòu)成手術(shù)室護理質(zhì)量框架，敏感指標相關(guān)制度執(zhí)行合格率直接反應(yīng)護理質(zhì)量中不足，這其中的相關(guān)性很好的建立起手術(shù)室質(zhì)量管理體系，相輔相成，確保安全。

（5）目標必須具有明確的截止期限（Time-based）：采用SMART原則結(jié)合應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進，將計劃、實施、檢查、確認的PDCA循環(huán)限期完成，彌補班次考核中由于內(nèi)容龐雜、原因不真、完成有難度的不足。

3.5 思考

目前我國手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標的研究處于初級階段，在《護理敏感指標實用手冊》雖有涉及，遠不能反映出手術(shù)室護理管理特色。

總之，SMART原則在手術(shù)室敏感指標監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進中具有改進目標明確、可量化、可觀察追蹤、切實可行的特點，可明顯提升手術(shù)室質(zhì)量。

[1]Lindberg M, Ludvigsen MS. Ultrafiltration rate as a nursingsensitive quality indicator in haemodialysis[J]. Int J Nurs Stud,2012,49(10):1320-1324.

[2]徐文.視頻錄制在護理查房中的應(yīng)用[J].全科護理,2014,12(9):823.

[3]郭秀敏,周愛霞,楊春艷,等.3個護理質(zhì)量敏感指標及其管理研究進展[J].中國護理管理,2014,14(9):1001-1003.

[4]白曉霞,曹 勍,鄧 敏,等.手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標構(gòu)建的初步研究[J].中華護理教育,2016,13(12):885-889.

[5]陸燕弟,劉翠花,任杰平.SMART原則在手術(shù)室實習(xí)護生帶教中的應(yīng)用[J].護理研究,2014,(35):4467-4469

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ISSN.2096-2479.2017.43.159.02

本文編輯：張 鈺