吳國鋒

學(xué)習(xí)園地

面弓記錄的臨床規(guī)范化操作

吳國鋒

面弓； 鉸鏈軸； 規(guī)范化操作

口腔修復(fù)醫(yī)師都希望在義齒臨床初戴時能夠做到少調(diào)牙合甚至是不調(diào)牙合，但有時即便是一個后牙烤瓷單冠，修復(fù)體在石膏代型上明明咬合不高，但在患者口內(nèi)卻高牙合不少，不得不花費大量時間進行調(diào)改，甚至磨改至裸露出金屬基底，那么問題到底出在哪？作者分析認為是由于現(xiàn)有臨床流程中未能充分體現(xiàn)患者口頜系統(tǒng)個體化特征導(dǎo)致的。本文開篇舉例的臨床問題，看似只涉及到單個牙齒的牙合面形態(tài)問題，其實質(zhì)是由于其牙尖形態(tài)妨礙了患者下頜功能性運動[1-2]，患者整體口頜系統(tǒng)功能的協(xié)調(diào)性遭到了破壞，所以需要進行相應(yīng)磨改以消除干擾。因此，良好的義齒修復(fù)需要臨床為技師提供更多的患者口頜系統(tǒng)信息[3-4]，而作者認為面弓記錄鉸鏈軸關(guān)系是實現(xiàn)個體化功能性義齒修復(fù)的第一步，也是必須的一步。本文將就面弓記錄的臨床操作過程進行詳細圖解，并通過一個案例顯示其臨床重要性。

1 面弓的臨床作用

面弓最早由Snow(1899 年)發(fā)明，其原理基于Bonwill三角學(xué)說，記錄鉸鏈軸位時上頜牙弓(或頜弓)與其兩側(cè)髁狀突在三維空間上的位置關(guān)系，并可據(jù)此關(guān)系將上頜石膏模型準確轉(zhuǎn)移固定至牙合架上(圖 1)。轉(zhuǎn)移后的上頜模型與牙合架兩側(cè)髁球間的位置關(guān)系近似于患者上頜與兩側(cè)髁狀突間的真實位置關(guān)系，這樣就很好地在牙合架上“復(fù)制”了上頜牙弓(或頜弓)在患者口頜系統(tǒng)中的位置。由于口頜系統(tǒng)中下頜運動是相對應(yīng)于上頜進行功能運動，面弓記錄既然確定了上頜石膏模型在牙合架上的具體位置，實際上也就為下頜模型模擬運動設(shè)置了“參照物”，所以面弓記錄使得牙合架能夠真實模擬患者真實的口頜系統(tǒng)情況。目前臨床存在的問題是，大多數(shù)情況下醫(yī)師未能為技師提供鉸鏈軸信息，所以技師只能按照牙合架廠家推薦的平均值牙合平面進行石膏模型上架，其結(jié)果是所有患者的上頜牙頜模型都被固定在了牙合架上的同一個位置上，這樣牙合架也就失去了模擬患者的臨床作用。

圖 1 上頜牙弓與關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系(水平面觀)

2 面弓記錄的臨床操作

市場上的面弓系統(tǒng)包括運動面弓和解剖面弓兩大類，但由于運動面弓價格昂貴、操作復(fù)雜，臨床上多用解剖面弓(圖 2)來記錄鉸鏈軸關(guān)系，下面即以Artex面弓系統(tǒng)(阿曼吉爾巴赫，德國)為例,具體圖解面弓的臨床規(guī)范化操作過程(圖 3～22)。

圖 2 Artex面弓系統(tǒng)

圖 9 固定耳塞至兩側(cè)外耳道內(nèi) 圖 10 調(diào)整弓體與廠家推薦參考平面平行 圖 11 旋緊弓體中部定位螺絲

圖 12 鼻撐位置與受試者鼻背部緊密貼合 圖 13 旋緊鼻撐固定螺絲 圖 14 固定完成的面弓弓體

3 面弓的臨床應(yīng)用

患者雷某，女，27 歲，因36 牙行根管治療術(shù)要求行冠保護(圖 23)。第一次修復(fù)時醫(yī)師未用面弓記錄患者鉸鏈軸關(guān)系，而是直接根據(jù)牙合架廠家推薦的平均牙合平面上架(圖 24)，但是制作完成的36牙烤瓷冠臨床初戴時顯著高牙合，調(diào)牙合后牙合面部分瓷層被磨除，顯露出金屬基底材料(圖 25)，患者要求重新制作修復(fù)體。重新修復(fù)時作者采用面弓記錄法(圖 26)記錄患者鉸鏈軸關(guān)系，并據(jù)此將上下頜石膏模型轉(zhuǎn)移固定至牙合架上(圖 27)，由此制作出的36烤瓷冠在患者口內(nèi)咬合良好(圖 28)，僅作少許調(diào)改，患者表示效果滿意。

圖 21 旋松弓體中部定位螺絲并取下面弓 圖 22 完成后面弓水平面觀 圖 23 患者修復(fù)前36牙口內(nèi)照

圖 27 第二次修復(fù)時采用面弓個體化上架 圖 28 重新制作的36烤瓷冠咬合良好

分析比較前后2 次石膏模型在牙合架上的位置差異(圖 29，白線為牙合架廠家推薦的平均值平面位置，黃線代表牙頜模型的牙合平面，星形圖案代表36牙近頰尖的位置，虛線同心圓心為牙合架的髁球幾何中心)，可以明顯觀察到平均值法上架的模型牙合平面明顯低于面弓法，這就意味著該患者真實牙合平面位置其實與廠家建議的位置存在較大差異；此外，平均值法模型上36牙牙尖位置也更加遠離牙合架髁球(同心圓半徑更長)，這就意味著當牙合架模擬患者作同樣角度下頜運動時該牙尖運動的軌跡圓弧長度遠大于真實情況，技師據(jù)此制作的牙尖形態(tài)較實際情況更高更陡，所以第一次制作的牙冠在患者口內(nèi)需要進行大量調(diào)改。

圖 29 2種方法鉸鏈軸的差異比較

[1] Gysi A. The problem of articulator[J]．Dent Cosmos, 1910, 52(2): 148-169.

[2] McNeil C. History and evolution of TMD concepts[J]．Oral Surg Oral Med Oral Oral Radio Endod, 1997, 83(1): 51-60.

210008， 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院

(收稿： 2017-07-10)