熊再道 柯杰 趙桂芝 林清華 楊鑫銘 肖依寒

熊再道 柯杰 趙桂芝 林清華 楊鑫銘 肖依寒

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合； 快速擴(kuò)弓； 前方牽引； Meta分析

既往研究多為有限元分析,或是臨床醫(yī)生個(gè)人病例,樣本量較小,設(shè)計(jì)存在不同缺陷,結(jié)論的可信度不足。本研究擬用Meta分析方法,對國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析,系統(tǒng)評價(jià)快速擴(kuò)弓對前方牽引療效的影響,以期為臨床診治工作提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn),臨床對照試驗(yàn)。

1.1.3 干預(yù)措施 按前方牽引是否聯(lián)合快速擴(kuò)弓分組,實(shí)驗(yàn)組為擴(kuò)弓組,對照組為非擴(kuò)弓組,實(shí)驗(yàn)組除采用快速擴(kuò)弓外,其余干預(yù)措施與對照組一致。

1.1.4 主要結(jié)局指標(biāo) 由于各個(gè)研究納入的頭影測量指標(biāo)有很大的差異,最終納入多數(shù)文獻(xiàn)中最常使用的7 個(gè)結(jié)局指標(biāo)來評價(jià)不同臨床方法的治療效應(yīng),包括:SNA、SNB、ANB、ANS-Me、SN-MP、SN-PP、U1-NA。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.3 質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)提取

根據(jù)NOS質(zhì)量評分表的標(biāo)準(zhǔn),由2 名受過培訓(xùn)的研究員獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),納入其中高、中質(zhì)量文獻(xiàn)并提取相關(guān)數(shù)據(jù),相互核對結(jié)果,確保納入一致性,如發(fā)生分歧則由第3位研究者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果

初篩出376 篇文獻(xiàn),按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過逐層篩選,共納入文獻(xiàn)9 篇,進(jìn)行質(zhì)量評級后,最終納入7 篇文獻(xiàn),其中中文4 篇[7-10]，英文3 篇[11-13]，共228 例患者。篩選流程見圖 1。

2.2 文獻(xiàn)納入特征

納入7篇文獻(xiàn)均為臨床對照試驗(yàn),基本信息特征見表 1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SNA效應(yīng)量 7篇文獻(xiàn)報(bào)道了SNA(上頜相對于顱部的前后向位置)的變化情況,森林圖結(jié)果見圖 2,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間存在明顯的異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析,結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-0.07;95%CI[-0.73,0.59],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83),提示與單純牽引治療相比較,快速擴(kuò)弓并不能使上頜骨相對顱骨前移更多。

2.3.2 SNB效應(yīng)量 7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了SNB(下頜相對于顱部的前后向位置)的變化情況,森林圖結(jié)果見圖 3,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間同質(zhì)性較好,采用固定效應(yīng)模型合并分析,結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.01;95%CI[-0.24,0.25],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.95),提示擴(kuò)弓聯(lián)合前牽與單純前牽相比,并不能使下頜骨相對顱骨后移更多。

2.3.3 ANB效應(yīng)量 7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了ANB(上、下頜以鼻根點(diǎn)為參照的前后向相互關(guān)系)的變化情況,森林圖結(jié)果見圖 4,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型合并分析,結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-0.15;95%CI[-0.41,0.11],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25),提示擴(kuò)弓組上、下頜骨矢狀向變化與相對非擴(kuò)弓組相比并無明顯變化。

2.3.4 ANS-Me值效應(yīng)量 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了ANS-Me值(面下三分之一高度)的變化情況,森林圖結(jié)果見圖 5,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示W(wǎng)MD=1.06；95%CI[0.40,1.73],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),結(jié)果提示擴(kuò)弓治療后，面下三分之一高度增量明顯大于非擴(kuò)弓組。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程圖

文獻(xiàn)年份國家n快速擴(kuò)弓結(jié)合前牽組非快速擴(kuò)弓結(jié)合前牽組男女干預(yù)措施男女干預(yù)措施測量指標(biāo)結(jié) 論[7]2009中國3069擴(kuò)弓與前牽引同時(shí),每天牽引12～16h96前方牽引,每天牽引12～16hA;B;C;E前牽配合擴(kuò)弓與未配合擴(kuò)弓相比沒有顯著差異,其反的矯治主要是上頜的前牽、下頜的后退、上切牙的唇展、下切牙的舌傾,達(dá)到過矯正,即將磨牙關(guān)系糾正到I類或II類關(guān)系[8]2009中國3196先擴(kuò)弓,再前牽,每天牽引14h88單純前牽,每天牽引14hA;B;C;D;E;F對早期骨性III類錯(cuò)患者,如果不存在寬度不調(diào),可以不進(jìn)行RPE,同樣能獲得滿意的臨床療效[9]2007中國2484先擴(kuò)弓,再前牽,每天牽引至少14h66單純前牽,每天牽引至少14hA;B;C;D;E;F;G與單純使用前方牽引治療相比,使用上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引,可以更快加速有效地解除前牙反,減少上頜切牙的代償性唇傾,但是會(huì)加重下頜骨的后下方旋轉(zhuǎn)[10]2010中國541315先擴(kuò)弓,再前牽,每天牽引10～12h1214單純前牽,每天牽引10～12hA;B;C;D;E;F;G替牙期骨性III類錯(cuò),無論是否聯(lián)合快速擴(kuò)弓,上頜前方牽引均可產(chǎn)生顯著治療效果。上頜前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓,可以減輕腭平面的逆時(shí)針向旋轉(zhuǎn),減小前牙代償。縮短矯治時(shí)間[11]2005美國2987擴(kuò)弓與前牽同時(shí),剛開始全天牽引,建立正常覆、覆蓋后每天牽引14h77單純牽引,剛開始全天牽引,建立正常覆、覆蓋后每天牽引14hA;B;C;D;E無論是否聯(lián)合快速擴(kuò)弓,早期的前方牽引對牙頜面復(fù)合體產(chǎn)生的治療效應(yīng)近乎相等,是治療骨性II類錯(cuò)的有效方法[12]2014土耳其32312擴(kuò)弓與前牽同時(shí)進(jìn)行,每天牽引16h314單純前牽,每天牽引16hA;B;D;D;E;F;G在青少年骨性III類錯(cuò)患者的治療中,快速擴(kuò)弓并不能增強(qiáng)前方牽引的治療效應(yīng)[13]2007土耳其2868前牽在擴(kuò)弓同時(shí)或擴(kuò)弓1周后進(jìn)行,每天牽引16h68單純前牽,每天牽引16hA;B;C;E快速擴(kuò)弓結(jié)合前牽與單純前牽療效相比,并沒有顯著差異,其中骨性變化比牙性變化相對更明顯。因此,只要適應(yīng)證選擇得當(dāng),前牽是一種治療骨性III類錯(cuò)患者的有效方法

注： 測量指標(biāo)： A： SNA； B： SNB； C： ANB； D： ANS-ME； E： SN-MP； F： SN-PP； G： U1-NA

圖 2 擴(kuò)弓與非擴(kuò)弓治療SNA變化值的森林圖

圖 3 擴(kuò)弓與非擴(kuò)弓治療SNB變化值的森林圖

圖 5 擴(kuò)弓與非擴(kuò)弓治療ANS-Me變化值的森林圖

2.3.5 SN-MP值效應(yīng)量 7 篇文獻(xiàn)報(bào)道SN-MP值(前顱底平面與下頜平面交角)的變化情況,結(jié)果見圖 6,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間同質(zhì)性較好,采用固定效應(yīng)模型模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.49;95%CI[0.16,0.83],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004),示擴(kuò)弓組下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)更加明顯。

2.3.6 SN-PP值效應(yīng)量 5 篇文獻(xiàn)報(bào)道SN-PP值(前顱底平面與腭平面前下交角)的變化情況,結(jié)果見圖 7,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,顯示W(wǎng)MD=0.12;95%CI[-0.18,0.43],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43),示擴(kuò)弓組與非擴(kuò)弓組治療前后腭平面的旋轉(zhuǎn)無顯著差異。

2.3.7 U1-NA值效應(yīng)量 5篇文獻(xiàn)報(bào)道U1-NA值(上中切牙長軸與N、A點(diǎn)連線交角)的變化情況見圖 8,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示研究之間具有異質(zhì)性,采用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,顯示W(wǎng)MD=-1.75;95%CI[-3.00,-0.50],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),示非擴(kuò)弓組治療后上頜切牙唇傾明顯大于擴(kuò)弓組。

圖 6 擴(kuò)弓與非擴(kuò)弓治療SN-MP變化值的森林圖

圖 7 擴(kuò)弓與非擴(kuò)弓治療SN-PP變化值的森林圖

圖 8 擴(kuò)弓與非擴(kuò)弓治療U1-NA變化值的森林圖

3 討 論

對結(jié)果異質(zhì)性較大的SNA及U1-NA敏感性分析中,采取逐個(gè)剔除相關(guān)研究來確定原分析結(jié)果的穩(wěn)定性,結(jié)果顯示對原結(jié)果并無影響,因此可以認(rèn)為原分析結(jié)果穩(wěn)定。

多數(shù)前牽治療患者中，腭平面會(huì)發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)[15]，Mucedero等[16]認(rèn)為單純前牽時(shí)腭平面的旋轉(zhuǎn)比聯(lián)合擴(kuò)弓時(shí)明顯。本研究中SN-PP的分析結(jié)果提示2 組均發(fā)生腭平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),但不存在顯著差異,因此認(rèn)為擴(kuò)弓并不能抵消掉牽引對上頜骨前部產(chǎn)生的壓力從而減輕旋轉(zhuǎn)發(fā)生。

本研究基于目前國內(nèi)外現(xiàn)有的資料進(jìn)行分析，由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量均有限，并且未對所有療效指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，因此上述結(jié)論需要更多大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

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TheeffectsofmaxillaryprotractiontherapywithrapidmaxillaryexpansiononclassIIImalocclusion:Ameta-analysis

XIONGZaidao，KEJie，ZHAOGuizhi，LINQinghua,YANGXinming,XIAOYihan.

230032Hefei,AirForceClinicalCollege,AnHuiMedicalUniversity,China

ClassIIImalocclusion;Rapidmaxillaryexpansion;Maxillaryprotraction;Meta-analysis

230032 合肥, 安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院

柯杰 010-66928054 E-mail： kejie630331@163.com

AbstracObjectiveTo evaluate the effects of maxillary protraction with or without rapid maxillary expansion in the treatment of Class III malocclusion by Meta-Analysis.MethodsThe randomized controlled trail. quasi-randomized controlled trail and the clinical controlled trail about the treatment of Class III malocclusion by protraction with or without expansion were searched in the database of Cochrane Library,Embase,PubMed,Medline,CBM,Wan Fang,CNKI,VIP. 2 authors qualified and extracted the data independently. Then the Meta-analysis was performed by using the RevMan 5.3 software.Results7 studies with 228 cases were included, 114 cases were treated by maxillary protraction with expansion and the other 114 cases by maxillary protraction without expansion. The Meta-analysis showed that: there was no significant difference in SNA, SNB, ANB and SN-PP except ANS-Me, U1-NA, SN-MP. A favorable improvement of the sagittal relationship between maxillary and mandibular was observed by using protraction whether with expansion or not. The expansion did not shorten the course of treatment, but it lowered the inclination of upper incisors, resulting in more clockwise rotation of mandibular plane and increase of the facial vertical dimension.ConclusionMaxillary protraction with rapid maxillary expansion can be used in the treatment of class III malocclusion with incisor labioclination.

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.011

(收稿： 2016-12-24 修回： 2017-03-29)