詹波濤，張增旺，趙華，楊俊波，陳家軍，聶榮華

(襄陽市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 襄陽 441000)

胸中上段食管癌三野淋巴結清掃及二野淋巴結清掃療效比較

詹波濤，張增旺，趙華，楊俊波，陳家軍，聶榮華

(襄陽市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 襄陽 441000)

目的比較胸中上段食管癌行三野淋巴結清掃術及二野淋巴結清掃術的臨床療效。方法回顧性分析襄陽市中心醫(yī)院胸心外科2012年1月至2013年12月收治的98例胸中上段食管癌患者的臨床資料和隨訪結果，所有患者均行食管癌根治術治療。其中50例行三野淋巴結清掃術，48例行二野淋巴結清掃術，比較兩組患者治療后的圍術期并發(fā)癥、清掃淋巴結數、淋巴結轉移數、隨訪淋巴結復發(fā)率以及3年生存率等情況。結果術后心肺并發(fā)癥發(fā)生率、術中出血量、吻合口瘺發(fā)生率等指標三野清掃組與二野清掃組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三野清掃組與二野清掃組的平均清掃淋巴結數(28.04枚vs 18.23枚)和平均陽性淋巴結數(5.52枚vs 2.25枚)比較，三野清掃組均多于二野清掃組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；95例完成隨訪，平均隨訪時間為26.6個月，其中三野清掃組48例，二野清掃組47例；隨訪期間三野清掃組患者的淋巴結復發(fā)率為37.5%(18/48)，明顯低于二野清掃組的53.2%(25/47)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三野清掃組患者的3年生存率為56.3%(27/48)，明顯高于二野清掃組的38.3%(18/47)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論胸中上段食管癌行三野淋巴結清掃食管癌根治術安全可行，該術式下頸部及上縱隔淋巴結清掃更徹底，可降低局部復發(fā)率，提高患者術后生存率，具有一定的臨床意義。

胸中上段食管癌；淋巴結清掃術；淋巴結轉移率；生存率

食管癌是全球消化道惡性腫瘤之一，每年約有45萬新發(fā)食管癌病例，其病死率居我國癌癥死亡的第4位[1]。目前食管癌的治療手段仍是以根治性手術切除為主，輔以放化療的綜合性治療。食管因其解剖和生理的特殊性，食管癌根治術的術式以及淋巴結清掃范圍尚存在爭議。食管癌區(qū)域性臨床復發(fā)和淋巴結轉移復發(fā)是晚期患者死亡的重要因素，文獻報道淋巴結轉移復發(fā)率高達37.5%[2-3]，而與淋巴結轉移復發(fā)相關的一個重要因素是淋巴結清掃方式。本研究比較了胸中上段食管癌經頸胸腹三野淋巴結清掃與右胸+上腹部切口二野淋巴結清掃的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年12月在襄陽市中心醫(yī)院心胸外科行手術治療、病灶長度在3～5 cm的胸中上段食管癌患者的臨床資料，剔除頭頸部和胸部CT檢查提示頸部或氣管食管溝有淋巴結腫大者，或彩超提示頸部淋巴結腫大者，共收集98例，其中男性64例，女性34例；年齡36～75歲，平均60.15歲。50例行三野淋巴結清掃術，男性39例，女性11例，平均年齡(60.5±15.4)歲；48例行二野淋巴結清掃術，男性25例，女性23例，平均年齡(59.4±14.6)歲。

1.2 治療方法 三野清掃組行經頸胸腹三切口三野淋巴結清掃術，二野清掃組行右胸+上腹部切口二野淋巴結清掃術；兩組手術操作均由相對固定的手術人員完成；術中均采用雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉。二野清掃組經右胸后外側第5肋間切口進胸，切除腫瘤后清掃全縱膈淋巴結，然后經上腹正中切口進入腹腔，行胃代食管，同時清掃腹腔淋巴結。三野清掃組的胸部食管切除于右胸部后外側處切口或腔鏡主操作口進行，腫瘤病灶切除后清掃胸腔縱膈淋巴結，包括：胸部清掃左、右喉返神經旁淋巴結、氣管前(Ⅱ～Ⅲ組)、氣管旁(Ⅳ組)、隆突下(Ⅶ)組、食管旁(Ⅷ)、下肺韌帶旁(Ⅸ組)、隔上淋巴結；腹部清掃賁門旁、胃大彎、胃小彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁及肝總動脈旁、脾動脈旁淋巴結；頸部清掃氣管食管旁溝、雙側鎖骨上及頸內動、靜脈旁淋巴結。清掃范圍沿食管直達胃-食管頸部的吻合處[4]。手術清除淋巴結的區(qū)域及數目做好相應標記后送病檢檢查。

1.3 觀察指標 比較不同手術方式的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胸管留置時間、清掃淋巴結的陽性率和患者住院時間。詳細記錄術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如肺部感染、心律失常、喉返神經損傷、吻合口瘺、切口感染、膿胸、死亡等情況。采用電話回訪和門診復查結合的方式進行隨訪，隨訪時間為6～36個月，隨訪終點為術后36個月或患者死亡，比較兩組病例術后淋巴結復發(fā)率和3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料 三野清掃組和二野清掃組患者在年齡、性別構成、腫瘤病灶平均長度方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s，例)

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s，例)

組別 例數 年齡(歲)性別 心臟病 高血壓 糖尿病 腦血管病男 女慢性阻塞性肺疾病二野清掃組三野清掃組t/χ2值P值48 50 59.4±14.6 60.5±15.4 5.45 0.61 25 39 2.12 0.23 23 11 2.84 0.75腫瘤病灶長度(cm)3.54±0.32 3.67±0.43 3.48 0.92 0 0 0 0 8 6 2 0 0.02 0.93 0.00 0.98 28 25 3.59 0.78 3.97 0.71 2.29 0.59

2.2 兩組患者的手術相關指標比較 術中三野清掃組共清掃淋巴結1 402枚，平均每例清掃28.04枚，術后病檢呈陽性的淋巴結276枚，平均每例5.52枚；二野清掃組共清掃淋巴結875枚，平均每例清掃18.23枚，術后病檢呈陽性的淋巴結108枚，平均每例2.25枚。三野淋巴結清掃組手術時間較二野淋巴結清掃組長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，清掃的淋巴結數目和陽性淋巴結數目比較，三野淋巴結清掃組均多于二野淋巴結清掃組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而術中出血量、胸管留置時間及患者住院時間比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

組別三野清掃組二野清掃組t值P值例數50 48手術時間(min)330.16±45.25 213.35±33.26 13.4 0.044術中出血量(mL)436±61 425±55 11.6 0.88清掃淋巴結數目(枚)22.52±5.53 13.91±4.35 23.5 0.013陽性淋巴結數目(枚)5.52±1.85 2.01±1.08 3.55 0.033留置胸管時間(d)9.32±3.13 8.45±3.01 9.57 0.71患者住院時間(d)20.25±5.72 18.37±4.56 15.3 0.67

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 三野清掃組術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%(9/50)，二野清掃組為14.6%(7/48)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.042，P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.4 隨訪情況 共有95例患者獲得隨訪，其中三野清掃組48例，二野清掃組47例，隨訪率為96.9%。三野清掃組患者的淋巴結復發(fā)率為37.5%(18/48)，明顯低于二野清掃組的53.2%(25/47)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.891，P＜0.05)。隨訪36個月，三野清掃組患者有21例出現(xiàn)食管癌復發(fā)死亡，3年生存率為56.3%(27/48)，二野清掃組患者有29例出現(xiàn)食管癌復發(fā)死亡，3年生存率為38.3%(18/47)。3年生存率比較，三野清掃組高于二野清掃組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.102，P＜0.05)。

3 討 論

食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，目前食管癌的治療模式仍是以外科手術為主、輔以放、化療的綜合治療[4]。區(qū)域淋巴結轉移是造成晚期食管癌患者死亡的主要原因，其中淋巴結轉移的數目是影響患者術后長期生存率的重要因素之一[5]。由于食管的淋巴引流徑路以縱行方向為主，黏膜下淋巴管除了有一小部分斜穿過肌層直接與外膜淋巴管相連接外，大部分在黏膜下層上下走形1～5 cm后再連接到外膜淋巴管，因此，食管癌淋巴道轉移的特點是除連續(xù)性轉移外，還有顯著地跳躍式轉移[6]，即不相鄰的遠隔淋巴結中可能存在腫瘤細胞。正因如此，食管癌根治術中陽性淋巴結的清掃是否徹底對患者的預后影響極大，但是食管癌的淋巴結清掃范圍一直以來都存在爭議[7]。

三野淋巴結清掃術是20世紀80年代日本學者首先提出的，他們認為雖然食管癌淋巴結轉移最常見的部位為雙側氣管旁或喉返神經鏈淋巴結以及賁門旁淋巴結，但是頸部及胃左淋巴結轉移也較常見，三野淋巴結清掃術可以對食管頸、胸、腹三個不同部位的淋巴結進行清掃，降低術后復發(fā)機會，這對患者的預后具有明顯優(yōu)勢[8]。上述觀點已經被大量的臨床實踐所證實，同時，研究者們還發(fā)現(xiàn)并不是所有的胸段食管癌均能在三野淋巴結清掃術中獲益，其治療效果與各段食管腫瘤的轉移傾向不一致有關[9-10]。據文獻報道，胸上段食管癌淋巴結轉移的部位多以中上縱膈和頸部為主，而胸中段食管癌淋巴結轉移則在頸、胸部及上腹區(qū)均可見，胸下段食管癌淋巴結轉移以中下縱膈及上腹區(qū)為主[11]，因此胸中上段食管癌患者的治療過程中，為了達到清掃可能發(fā)生轉移的所有淋巴結的目的，可實施頸胸腹三切口三野淋巴結清掃術式。本研究中納入的98例病例均為胸中上段食管癌患者，其中24例患者腫瘤臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期(腫瘤無外侵T1～2、無明顯淋巴結轉移N0)，對此類患者進行了全腔鏡下食管癌根治術，其中19例行全腔鏡下三野淋巴結清掃術，5例行全腔鏡下二野淋巴結清掃術，術后各項指標與傳統(tǒng)開放手術組相比無明顯差異，鑒于腔鏡下食管癌根治術的學習周期較長，本組病例數較少，仍然需要大樣本數據方能體現(xiàn)腔鏡手術與開放手術的區(qū)別。

因三野淋巴結清掃術的術式較為復雜，涉及到頸、胸、腹部等部位的操作，且手術時間較長，有學者建議該術式只適宜在術前檢查顯示頸部有腫大淋巴結的食管癌患者中進行。本研究中選取的病例均剔除了術前頸胸部CT提示頸部或氣管食管溝有淋巴結腫大者，或彩超提示頸部淋巴結腫大者，結果顯示三野清掃組與二野清掃組比較，手術時間上三野清掃組較二野清掃組長，但術中出血量、術后留置胸管時間和患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，而術中清掃的淋巴結數目三野組明顯多于二野組，且對于預后有顯著影響的淋巴結清掃率或者稱為淋巴結比值(轉移的淋巴結數目/清掃的淋巴結總數)[12]的比較，三野清掃組明顯高于二野清掃組；術后并發(fā)癥如心律失常、肺部感染、喉返神經損傷、吻合口瘺等發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義，可以認為在手術技術上三野淋巴結清掃術并不存在問題；本研究中失訪率為3.1%，主要原因是二野清掃組有3例患者院外出現(xiàn)死亡，死因不能確定是否與食管癌復發(fā)有關，完成隨訪的病例中，在患者淋巴結復發(fā)率比較上，三野清掃組明顯低于二野清掃組，并且在總的3年生存率比較上，三野清掃組明顯高于二野清掃組，提示系統(tǒng)淋巴結清掃確能使食管癌患者生存獲益，這一結果與Gulben等[13]報道的一致。上述結果提示胸中上段食管癌患者實施三野淋巴結清掃術雖然手術時間較長，但這并不增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，而因術中能及時發(fā)現(xiàn)并清掃更多的陽性淋巴結，顯著減少了患者淋巴結復發(fā)的機會，故能增加患者的3年生存率。

目前食管癌根治術的術式有多種，臨床工作中選擇哪種手術方式需要根據患者術前的具體情況及瘤體的位置綜合決定，以實現(xiàn)最低的圍術期并發(fā)癥、提高患者生存率和生活質量為目的[14]。已有報道證實喉返神經旁淋巴結轉移是食管癌預后不良的獨立因素[15]，因此，對于胸中上段食管癌患者在術前無法確定頸部和上縱隔淋巴結情況時，即使在CT和B超均提示陰性的情況下，都應該更徹底地清掃喉返神經旁淋巴結。由于三野淋巴結清掃術能更徹底地清掃上縱隔和頸部的轉移淋巴結、減少淋巴結復發(fā)率、有效改善患者的預后，所以該術式可能是更好的選擇。

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Comparison of three-field lymphadenectomy with two-field lymphadenectomy for upper thoracic esophageal carcinoma.

ZHAN Bo-tao,ZHANG Zeng-wang,ZHAO Hua,YANG Jun-bo,CHEN Jia-jun,NIE Rong-hua.Department of Cardiothoracic Surgery,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the different effects of three-field lymphadenectomy and two-field lymphadenectomy in the treatment of upper thoracic esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data and follow-up results of 98 upper thoracic esophageal cancer patients who admitted to Department of Cardiothoracic Surgery of Xiangyang Central Hospital and accepted surgical treatment from January 2012 to December 2013,including 50 cases of three-field lymphadenectomy(three-field group)and 48 cases of two-field lymphadenectomy(two-field group),were retrospectively analyzed.The surgery-related and follw-up indicators were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the incidence of postoperative cardiopulmonary complications,intraoperative blood loss,incidence of anastomotic fistula between three-field group and two-field group(P＞0.05).The mean number of lymph nodes dissected and number of positive lymph nodes in the three-field group were 28.04 and 5.52,respectively,which were significantly higher than 18.23 and 2.25 in the two-field group(P＜0.05).The follow-up was successfully performed in 95 cases with the average time of 26.6 months,among of which,48 cases belonged to the three-field group,and 47 cases enrolled into the two-field group.The rate of lymph node metastasis was 37.5%(18/48)in the three-field group versus 53.2%(25/47)in the two-field group(P＜0.05),and the 3-year survival rate was 56.3%(27/48)in the three-field group versus 38.3%(18/47)in the two-field group(P＜0.05).ConclusionThe three-field lymphadenectomy in the upper thoracic esophageal carcinoma is safe and feasible,and the lymph node dissection is more thorough.It can reduce the local recurrence rateandimprovethepostoperativesurvivalrateofpatients,whichhasacertainclinicalsignificance.

Upper thoracic esophageal carcinoma;Lymphadenectomy;Lymph node metastasis rate;Survival rate

R735.1

A

1003—6350（2017）20—3315—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.016

詹波濤。E-mail：botaozhan1972@163.com

2017-04-05)