林妍麗，邢柏，陳太碧

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，海南 ?？?570203)

qSOFA 評(píng)分與CURB-65評(píng)分對(duì)急診社區(qū)獲得性肺炎的評(píng)估價(jià)值

林妍麗，邢柏，陳太碧

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，海南 海口 570203)

目的探討快速序貫器官衰竭評(píng)估(qSOFA)評(píng)分與CURB-65評(píng)分對(duì)急診社區(qū)獲得性肺炎(CAP)嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的評(píng)估價(jià)值。方法采用回顧性研究方法，選擇2012年1月至2016年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科收治的符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年患者，均進(jìn)行qSOFA評(píng)分和CURB-65評(píng)分，比較入選時(shí)重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)患者與非重癥社區(qū)獲得性肺炎(NSCAP)患者、28 d死亡與存活患者之間各指標(biāo)的差異；并通過(guò)繪制各評(píng)分的受試者工作特征曲線(ROC)，比較各曲線下面積(AUC)，評(píng)估qSOFA評(píng)分和CURB-65評(píng)分對(duì)CAP嚴(yán)重性和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果共入選CAP患者320例，其中SCAP患者80例；28 d病死率為21.3%(68/320)。SCAP患者qSOFA評(píng)分[(2.08±0.86)分 vs(0.69±0.73)分，P=0.000]和CURB-65評(píng)分[(3.98±1.00)分 vs(2.18±1.32)分，P=0.000]顯著高于NSCAP患者；28 d死亡患者qSOFA評(píng)分[(2.18±0.87)分 vs(0.73±0.74)分，P=0.000]和CURB-65評(píng)分CURB-65評(píng)分[(4.12±0.98)分vs(2.23±1.32)分，P=0.000]顯著高于存活患者。qSOFA評(píng)分和CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)SCAP的AUC分別為0.874和0.878，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.175，P=0.861)；預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC分別為0.831和0.870，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.713，P=0.476)。結(jié)論qSOFA評(píng)分與CURB-65評(píng)分一樣，均能有效評(píng)估急診CAP的嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后，并且qSOFA評(píng)分較CURB-65評(píng)分具有更簡(jiǎn)潔易行的優(yōu)勢(shì)，值得臨床加于應(yīng)用。

快速序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分；CURB-65評(píng)分；急診；社區(qū)獲得性肺炎；重癥肺炎

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是急診科常見(jiàn)疾病之一，而5%～35%的CAP患者會(huì)進(jìn)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，病死率可高達(dá)20%～50%[1-2]。對(duì)于急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在繁忙的急診室，盡早識(shí)別高危患者，并及時(shí)確定恰當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所及措施是降低CAP患者病死率的關(guān)鍵。因此，急診醫(yī)生迫切地需要一種準(zhǔn)確可靠、簡(jiǎn)便易行的手段來(lái)評(píng)估CAP患者病情。CURB-65評(píng)分是目前臨床上最常用的肺炎病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一。而qSOFA評(píng)分系統(tǒng)是一種新的多因素Logistic回歸衍生模型評(píng)估體系，總分0～3分，收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、氣促≥22次/min、精神狀態(tài)改變分別記1分[3]。最新研究肯定了qSOFA評(píng)分在ICU以外判定膿毒癥患者的有效性，其預(yù)測(cè)性能與序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分一樣[3]。而CAP本質(zhì)上屬于膿毒癥[4]，但是目前尚缺乏有關(guān)qSOFA評(píng)分在急診CAP患者中危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估能力的臨床研究。本研究嘗試用qSOFA評(píng)分評(píng)估CAP患者，并與CURB-65評(píng)分進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)qSOFA對(duì)急診CAP患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用回顧性臨床研究方法。研究對(duì)象為2012年1月至2016年6月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科就診的CAP患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；符合2011年急診成人CAP診治專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18周歲；活動(dòng)性肺結(jié)核；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素治療；基礎(chǔ)疾病預(yù)后差，并可能成為患者死亡主要原因，如嚴(yán)重慢性心肝腎疾病終末期、惡性腫瘤終末期、血液病等。

1.2 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)CAP指南[6]，滿足以下3條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者歸為SCAP組；不符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者歸為NSCAP組。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣；出現(xiàn)休克，需要血管活性藥物。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/min；氧合指數(shù)＜250 mmHg；多葉、段性肺炎；意識(shí)障礙/定向障礙；尿素氮≥7 mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4 ×109；血小板計(jì)數(shù)＜10×109；體溫＜36℃；低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇。同時(shí)根據(jù)28 d預(yù)后分為存活組與死亡組。

1.3 資料收集 記錄入選患者急診就診時(shí)的一般情況、既往病史、生命體征；采血進(jìn)行血常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查。根據(jù)入選時(shí)的資料進(jìn)行肺炎嚴(yán)重度qSOFA評(píng)分和CURB-65評(píng)分。qSOFA評(píng)分包括3項(xiàng)內(nèi)容[3]：(1)意識(shí)障礙：新近出現(xiàn)的對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間及定向力障礙；(2)血壓：收縮壓＜100 mm Hg ；(3)呼吸頻率：≥22次/min；每符合1項(xiàng)為1分，總分0-3分。CURB-65評(píng)分包括5項(xiàng)內(nèi)容[6]：(1)意識(shí)障礙(confusion，C)：新近出現(xiàn)的對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間及定向力障礙；(2)血清尿素氮(urea，U)：＞7 mmol/L；(3)呼吸頻率(respiratory rate，R)：≥30 次/min；(4)血壓(blood pressure，B)：收縮壓＜90 mmHg 或舒張壓≤60 mm Hg；(5)年齡≥65歲。每符合1項(xiàng)為1分，總分0～5分。

1.4 研究終點(diǎn) 所有入選患者隨訪28 d，以28 d死亡或存活情況作為研究終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)來(lái)評(píng)估參數(shù)的診斷價(jià)值，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者的一般資料 共入選CAP患者320例，其中男性192例，女性128例，平均年齡(67.3±11.4)歲；慢性疾病史：慢性阻塞性肺疾病(COPD)105例(32.8%)，糖尿病99例(30.9%)，心腦血管疾病154例(48.1%)，慢性肝腎疾病 34 例(10.6%)，健康 71 例(22.2%)。最終診斷為SCAP 80例(25%)，28 d病死率為21.3%(68/320)。

2.2 NSCAP組與SCAP組患者一般資料、qSOFA及CURB-65評(píng)分比較 兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SCAP組患者的qSOFA及CURB-65評(píng)分明顯高于NSCAP組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.3 存活組與死亡組患者一般資料、qSOFA及CURB-65評(píng)分比較 兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，死亡組qSOFA及CURB-65評(píng)分明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表l NSCAP組與SCAP組患者的一般資料、qSOFA及CURB-65評(píng)分比較(±s)

表l NSCAP組與SCAP組患者的一般資料、qSOFA及CURB-65評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)性別(男/女)qSOFA(分)CURB-65(分)慢性疾病[例(%)]NSCAP組SCAP組t/χ2值P值240 80 67.9±10.6 68.6±9.7-0.351 0.727 141/99 51/29 0.750 0.387 0.69±0.73 2.08±0.86-9.910 0.000 2.18±1.32 3.98±1.00-9.009 0.000 COPD 76(31.7)29(36.3)0.572 0.450糖尿疾病75(31.3)24(30.0)0.044 0.834心腦疾病113(47.1)41(51.3)0.417 0.518肝腎疾病24(10.0)10(12.5)0.395 0.530健康58(24.2)13(16.3)2.178 0.140

表2 存活組與死亡組患者一般資料、qSOFA及CURB-65評(píng)分比較(x-±s)

2.4 qSOFA及CURB-65評(píng)分對(duì)SCAP和28 d死亡預(yù)測(cè)能力的評(píng)價(jià) 從qSOFA及CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)SCAP的ROC曲線可見(jiàn)，qSOFA與CURB-65的AUC接近，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.175，P=0.861)；qSOFA及CURB-65評(píng)分的最佳截點(diǎn)值分別為2分及4分，其預(yù)測(cè)重癥肺炎的敏感度、特異度分別為88.3%、86.7%和76.5%、79.4%，見(jiàn)圖1和表3。

表3 qSOFA與CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎的AUC比較

圖1 qSOFA及CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的ROC曲線

從qSOFA及CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡的ROC曲線可見(jiàn)，qSOFA與CURB-65的AUC接近，兩者差異無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (Z=0.713，P=0.476)；qSOFA 及CURB-65評(píng)分的最佳截點(diǎn)值分別為2分及4分，其預(yù)測(cè)28 d死亡的敏感度、特異度分別為82.5%、83.3%和75.0%、75.3%，見(jiàn)圖2和表4。

表4 qSOFA與CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡的AUC比較

圖2 qSOFA及CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡的ROC曲線

3 討 論

盡管抗生素藥物發(fā)展迅速，CAP仍然是危脅人類生命，導(dǎo)致死亡的重要疾病之一。因此，安全有效的CAP預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)對(duì)急診科醫(yī)生非常重要。對(duì)CAP患者進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所與治療手段不僅有利于降低CAP患者的死亡率，又能優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，避免不必要的浪費(fèi)[7]。目前臨床上最常用的CAP評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括PSI及CURB-65評(píng)分。其中，PSI具有較高特異性和敏感性，但需要結(jié)合20項(xiàng)臨床參數(shù)，評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜，在急診使用極不方便[8]。而CURB-65評(píng)分因只需要5項(xiàng)參數(shù)，而被認(rèn)為具有簡(jiǎn)單、易記、易算等優(yōu)點(diǎn)，故比較適合幫助急診醫(yī)生快速評(píng)估CAP患者病情并做出臨床決策[9]。

膿毒癥最新定義(Sepsis 3.0)修改過(guò)程中專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，篩選出預(yù)測(cè)Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個(gè)指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率、格拉斯哥昏迷評(píng)分、收縮壓。這3個(gè)指標(biāo)被專家組命名為qSOFA評(píng)分，將qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標(biāo)能更精確地預(yù)測(cè)Sepsis患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是非常容易獲取的數(shù)據(jù)[3]。qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)非常相似，同時(shí)CAP臨床上常符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，故理論上推測(cè)qSOFA評(píng)分可用于CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估。但目前尚無(wú)有關(guān)qSOFA評(píng)分在CAP患者中的研究，因此qSOFA在CAP患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值也尚不明確。

一項(xiàng)大型多中心研究已肯定了CURB-65評(píng)分對(duì)急診CAP患者的死亡預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。因此，本研究初步探討qSOFA評(píng)分對(duì)急診CAP患者的預(yù)后評(píng)估作用，并與急診常用的CURB-65評(píng)分進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示死亡組qSOFA及CURB-65評(píng)分明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)CAP患者28 d死亡的AUC稍低于CURB-65評(píng)分(0.831 vs 0.870)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.713，P=0.476)。這些結(jié)果表明qSOFA評(píng)分在CAP患者急診就診時(shí)即可很好地預(yù)測(cè)患者的死亡率，在預(yù)測(cè)性能方面類似于CURB-65評(píng)分。qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)患者的死亡的最佳截點(diǎn)值為2分，提示急診醫(yī)生當(dāng)CAP患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、收縮壓＜100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min中的任何兩個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)及時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。

評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)除了病死率，診斷為SCAP也是重要指標(biāo)之一。目前診斷SCAP主要依據(jù)2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)CAP指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為SCAP，而CURB-65評(píng)分中除年齡以外，另外4項(xiàng)與SCAP的4項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，因此CURB-65評(píng)分對(duì)于重癥肺炎診斷的預(yù)測(cè)具有一定的準(zhǔn)確性。Marti等[12]的研究也證實(shí)，CURB-65對(duì)于診斷SCAP有一定的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示SCAP組患者的qSOFA及CURB-65評(píng)分明顯高于NSCAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。qSOFA評(píng)分診斷SCAP的AUC稍低于CURB-65評(píng)分(0.874 vs 0.878)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.175，P=0.861)。因此本研究進(jìn)一步肯定CURB-65對(duì)于診斷SCAP有一定的價(jià)值，同時(shí)也證實(shí)qSOFA評(píng)分在急診CAP患者中判定SCAP診斷的有效性，支持了采用qSOFA評(píng)分作為可能SCAP診斷的提示工具。如果CAP患者qSOFA評(píng)分≥2分強(qiáng)烈提示患者有可能出現(xiàn)SCAP，需收住ICU。qSOFA不應(yīng)僅作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使用，而更重要的在于幫助臨床醫(yī)生盡早識(shí)別CAP的嚴(yán)重程度并啟動(dòng)早期及時(shí)治療。

綜上所述，qSOFA評(píng)分與CURB-65評(píng)分兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)CAP患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估均有較高價(jià)值。CURB-65的不足之處是它必須依賴于血尿素氮這一實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)，這限制了它在基層社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用，患者急診時(shí)也難以在短時(shí)間內(nèi)獲得血尿素氮這一化驗(yàn)檢查結(jié)果。相比之下，只需要3個(gè)參數(shù)的qSOFA評(píng)分使用非常簡(jiǎn)單，不需化驗(yàn)檢查結(jié)果，并且同樣能夠準(zhǔn)確地提示患者的死亡率以及是否需要ICU治療。因此，考慮到應(yīng)用的簡(jiǎn)單方便，qSOFA評(píng)分更好，尤其是在急診系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)評(píng)估CAP患者的嚴(yán)重性，更迅速的選擇最佳的診療措施，降低高?；颊叩乃劳雎剩档迷谂R床推廣應(yīng)用。但本研究回顧性單中心研究，可能會(huì)造成結(jié)果有一定的偏倚，其有效性和可靠性還需大樣本、多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Value of quick Sequential Organ Failure Assessment score and CURB65 score for assessing community-acquired pneumonia in emergency department.

LIN Yan-li,XING Bo,CHEN Tai-bi.Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the value of quick Sequential Organ Failure Assessment(qSOFA)score and CURB65 score for assessing the severity and prognoses of community-acquired pneumonia(CAP).MethodsA retrospective analysis of clinical data of adult patients who fulfilled the CAP criteria admitted to the Department of Emergency of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from January 2012 to June 2016 was conducted．The qSOFA score and CURB-65 score were calculated at enrollment.The qSOFA score and CURB-65 scores were compared between patients with severe CAP(SCAP)and non-SCAP(NSCAP),survivors and non-survivors.Receiver operating characteristic(ROC)curve was drawn,and areas under the curves(AUC)were compared to evaluate the value of the qSOFA score and CURB-65 score in the prediction of patients'severity and prognoses.ResultsA total of 320 CAP patients,including 80 of SCAP,were enrolled;the 28-day mortality of the study was 21.3%(68/320).The qSOFA score and CURB-65 score in SCAP patients were(2.08±0.86)and(3.98±1.00),respectively,which were significantly higher than corresponding(0.69±0.73)and(2.18±1.32)in NSCAP patients(P=0.000);the qSOFA score and CURB-65 score in non-survivors were(2.18±0.87)and(4.12±0.98),which were significantly higher than corresponding(0.73±0.74)and(2.23±1.32)in survivors(P=0.000)．The area under ROC curve of the qSOFA score and CURB-65 score were 0.874 and 0.878 in predictors of SCAP,and no difference was found between them(Z=0.175,P=0.861).The area under ROC curve of the qSOFA score and CURB-65 score were 0.831 and 0.870 in predicting the risk of 28-day mortality,and no difference was found between them(Z=0.713,P=0.476).ConclusionBoth the qSOFA score and the CURB-65 score are valuable for evaluating the severity and prognoses of CAP patients in emergency department.And the qSOFA score has advantages of more simple and easier over the CURB-65,which is worthy of clinical application.

quick Sequential Organ FailureAssessment(qSOFA)score;CURB-65 score;Emergency;Community-acquired pneumonia(CAP);Severe pneumonia

R563.1

A

1003—6350（2017）20—3293—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.009

海南省衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)2013資助-025號(hào))

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com

2017-04-26)