石靈娟

（如皋市仁愛(ài)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 如皋 226500）

35例正常分娩中肩難產(chǎn)的臨床特點(diǎn)和治療體會(huì)

石靈娟

（如皋市仁愛(ài)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 如皋 226500）

目的對(duì)正常分娩肩難產(chǎn)的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)臨床治療體會(huì)。方法將近年來(lái)收治的正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦25例列入觀察組，對(duì)其肩難產(chǎn)原因及臨床治療情況進(jìn)行分析；同時(shí)隨機(jī)選取正常順利分娩產(chǎn)婦35例列入對(duì)照組，比較兩組的產(chǎn)程時(shí)間、軟產(chǎn)道損失率和產(chǎn)后出血等相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)肩難產(chǎn)的臨床診療體會(huì)。結(jié)果正常分娩肩難產(chǎn)臨床原因?yàn)榫薮髢?、盆骨狹窄、過(guò)期妊娠和妊娠糖尿病等，本組中正常分娩肩難產(chǎn)組經(jīng)適當(dāng)治療處理后孕婦及新生兒均健康出院。兩組產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)前做好肩難產(chǎn)高危指標(biāo)的檢查，合理選擇助產(chǎn)技術(shù)，做好預(yù)防對(duì)策，保證母嬰健康。

正常分娩肩難產(chǎn)；臨床原因；臨床治療；分析

隨著近年來(lái)人們生活條件的改善，胎兒的體重也在逐漸增加，因而孕婦生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)巨大兒、肩難產(chǎn)的頻率也明顯提高，倘若不能對(duì)正常分娩肩難產(chǎn)問(wèn)題進(jìn)行有效治療和處理，將會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，包括新生兒窒息、鎖骨骨折、肺炎、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷；產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、子宮破裂以及軟產(chǎn)道損傷等等[1]。因而在臨床工作當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)觀察，及時(shí)掌握臨床治療、處理方法，以便維護(hù)產(chǎn)婦和新生兒生命健康。為對(duì)正常分娩肩難產(chǎn)的臨床情況及治療進(jìn)行分析，本文回顧性分析我院婦產(chǎn)科近年來(lái)收治的正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦35例臨床資料，隨機(jī)選取正常順利分娩產(chǎn)婦30例臨床資料，以此作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，對(duì)正常分娩肩難產(chǎn)的原因及治療方法進(jìn)行探討，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦產(chǎn)科2012年1月～2016年12月間收治的正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦35例臨床資料，作為研究對(duì)象，列入觀察組；產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均（26.8±3.7）歲；孕周37～41周，平均（39.2±0.9）周；胎兒體重3120～3950g，平均（3685±34.6）g。同時(shí)隨機(jī)選擇同期在我院婦產(chǎn)科住院正常順利分娩產(chǎn)婦35例臨床資料，列入對(duì)照組；產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均（26.6±3.8）歲；孕周38～41周，平均（39.3±0.9）周；胎兒體重3115～3960g，平均（3692±35.4）g。比較兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周，胎兒大小等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

臨床當(dāng)中，順利分娩胎兒需是先娩出胎兒的頭部，接著胎肩恥骨聯(lián)合處嵌頓，之后采用以往常規(guī)的助產(chǎn)方式不能使產(chǎn)婦順利娩出胎兒。胎兒頭部娩出至全部的時(shí)間間隔在60秒以上，則說(shuō)明出現(xiàn)肩難產(chǎn)，此時(shí)應(yīng)根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療處理對(duì)策。排除產(chǎn)婦骨盆和產(chǎn)道異常，母嬰并發(fā)癥及合并癥等產(chǎn)科異常。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 對(duì)產(chǎn)婦的一般情況進(jìn)行分析，以總結(jié)肩難產(chǎn)原因。對(duì)兩組產(chǎn)婦第一二產(chǎn)程、軟產(chǎn)道損傷情況以及出血情況進(jìn)行分析；運(yùn)用B超預(yù)測(cè)胎兒的體重、雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、身長(zhǎng)、頭圍，分析高危因素。肩難產(chǎn)的臨床治療處理要點(diǎn)是通過(guò)雙肩徑減小或盆骨空間增大的方式松解胎肩。主要有以下幾種方法[2]：①會(huì)陰側(cè)切術(shù)：有效降低軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生幾率，使盆骨空間有效增加。②恥骨上加壓法：直接對(duì)前肩上方進(jìn)行加壓，并將其推至恥骨聯(lián)合下，或是側(cè)方施壓，以此內(nèi)收胎肩，從而使雙肩徑有效減小，加快胎兒的順利娩出。③屈大腿法：指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量屈曲大腿并貼近腹部，此種方法可使產(chǎn)婦盆骨入口始終處于垂直產(chǎn)力位置，有效減低分娩產(chǎn)力；亦可恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，拉直腰椎，使盆骨入口平面有效增加，進(jìn)而使鑲嵌前肩松解，此種方法的有效率較高。④旋肩法：手術(shù)操作時(shí)，可使用一手指或二手指將胎兒按照順時(shí)針的方向推動(dòng)后肩，使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，最終使雙肩徑處于骨盆斜徑。

1.3.2 對(duì)照組 按照產(chǎn)科順產(chǎn)的操作常規(guī)進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

分別觀察和記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間，統(tǒng)計(jì)軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率，以及產(chǎn)后2小時(shí)的出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間用x2比較；計(jì)量資料以表示，組間用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肩難產(chǎn)原因

觀察組的25例產(chǎn)婦中，正常分娩肩難產(chǎn)臨床原因?yàn)榫薮髢海?5例，60.0%）、盆骨狹窄（4例，16.0%）、過(guò)期妊娠（4例，16.0%）、妊娠糖尿?。?例，4%）。

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦及新生兒均健康出院，未發(fā)生孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的病例。觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，軟產(chǎn)道損傷率明顯降低，產(chǎn)后2小時(shí)出血量明顯減少，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 肩難產(chǎn)的研究背景

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒的前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的骨盆入口處，使用常規(guī)的臨床助產(chǎn)手法仍不能成功娩出胎兒雙肩，或胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間大于等于60秒，或需采用產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者，是產(chǎn)科較為少見(jiàn)的急危重癥之一[3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變，晚婚晚育的比例的不斷上升等因素，妊娠期糖尿病、高血壓病等合并癥和巨大兒的發(fā)生率越來(lái)越高。肩難產(chǎn)雖然發(fā)生概率不算高，但是一旦發(fā)生，如果貽誤時(shí)機(jī)或處理不當(dāng)，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)造成很大的傷害。對(duì)產(chǎn)婦最常見(jiàn)的并發(fā)癥有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、感染、泌尿系及陰道直腸瘺等；對(duì)胎兒的影響是鎖骨骨折、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎等，嚴(yán)重時(shí)可造成圍產(chǎn)兒死亡。因此，產(chǎn)科臨床的應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)和手法顯得非常重要。

3.2 加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)工作

產(chǎn)前進(jìn)行B超、妊娠圖檢測(cè)，對(duì)高危因素孕婦選擇剖腹產(chǎn)。臨床檢測(cè)時(shí)，需增加肩難產(chǎn)的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)，包括巨大兒、盆骨狹窄、過(guò)期妊娠、妊娠糖尿病等[4]。對(duì)胎兒的體重及肩難產(chǎn)情況進(jìn)行分析，倘若兩種情況均存在，則與產(chǎn)婦自己和家屬商量剖腹產(chǎn)事宜。一般情況下，胎兒體重在4000 g可正常分娩，國(guó)外定義巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)4500 g以上，但國(guó)內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，有較大部分4500 g以上的胎兒可順利娩出，因而不被作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；而妊娠糖尿病產(chǎn)婦腹中巨大兒的軟組織較厚，體型不勻稱，對(duì)該類產(chǎn)婦施以剖腹產(chǎn)手術(shù)能夠有效避免百分之八十以上的肩難產(chǎn)問(wèn)題，在臨床上的應(yīng)用頻率也較高。

3.3 合理選擇助產(chǎn)技術(shù)

臨床上一旦遇上肩難產(chǎn)的緊急情況，助產(chǎn)人員應(yīng)掌握各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷水平和處理經(jīng)驗(yàn)，沉著冷靜、果斷實(shí)施。對(duì)于沒(méi)有高危因素的產(chǎn)婦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)常規(guī)進(jìn)行助產(chǎn)，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸，保存體力；第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，胎兒娩出頭部后，應(yīng)等待胎兒頭部自動(dòng)外回轉(zhuǎn)，不應(yīng)對(duì)宮底施加壓力，以此避免可能出現(xiàn)的鎖骨骨折以及前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合處[5]；巨大兒應(yīng)在胎兒頭部娩出后指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量屈曲大腿并貼近腹部，恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，拉直腰椎，使盆骨入口平面有效增加，進(jìn)而使鑲嵌前肩松解，加快胎肩娩出。

綜上所述，肩難產(chǎn)是臨床產(chǎn)科中較常見(jiàn)的一種分娩并發(fā)癥和急危重癥。在臨床產(chǎn)科工作中，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)工作，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)高危因素；接產(chǎn)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)的發(fā)生，及時(shí)采取合理的應(yīng)急處理措施，有效避免肩難產(chǎn)情況出現(xiàn)，改善妊娠結(jié)局，保證母嬰健康。

[1] 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M](第7版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:186-191.

[2] 寧飛燕.肩難產(chǎn)35例預(yù)防及處理臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2012,35(27):949-950.

[3] 曹曉菊.肩難產(chǎn)10例臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2013,24(12):1533-1534.

[4] 劉穎珺.肩難產(chǎn)23例的助產(chǎn)體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(3):75-76.

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ISSN.2095-8803.2017.24.084.02