莊朝輝，高 偉，郝 靜，方 園，李志華

（江蘇省宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖科，江蘇 宿遷 223800）

人工授精311例臨床研究

莊朝輝，高 偉，郝 靜，方 園，李志華

（江蘇省宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖科，江蘇 宿遷 223800）

目的探討影響宮腔內(nèi)人工授精 (IUI)臨床妊娠率的相關(guān)因素。方法對接受夫精宮腔內(nèi)人工授精 (AIH)助孕治療的207對夫婦311個 IUI周期的臨床病歷資料進行回顧性分析，分析女方年齡、是否促排卵治療、扳機日子宮內(nèi)膜厚度、IUI次數(shù)等因素與AIH 臨床妊娠率間的關(guān)系。結(jié)果女方年齡35歲以上組IUI臨床妊娠率9.8%低于35歲以下組的15.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。促排卵周期妊娠率并不高于自然周期妊娠率，各促排卵方案間妊娠率以CC+HMG方案臨床妊娠率最高22.5%，重復進行IUI治療第二次妊娠率最高達18.1%，行IUI治療3周期以上，妊娠率顯著下降。結(jié)論女方年齡35歲以下、HCG扳機日子宮內(nèi)膜厚度9 mm以上、促排卵治療、2次行IUI治療能增加 IUI臨床妊娠率；IUI治3-4個周期未妊娠應早進行體外受精 (IVF)助孕。

人工授精；妊娠率

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是臨床常用的輔助生殖技術(shù)，通過將處理過的精液注入宮腔內(nèi)，以達到增加受孕機率的目的，尤其適用于治療女性宮頸性不孕、排卵障礙促排卵周期、單側(cè)輸卵管梗阻、免疫因素所致的不孕和男性輕微少弱精、精液液化不良、逆行射精、性功能障礙等所致的不孕不育。但IUI治療臨床妊娠率較低，僅8%～22%[1]。本文旨在通過分析影響妊娠率的因素，探討如何提高這項技術(shù)的臨床妊娠率 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月～2017年 7月間在本院生殖科IUI治療的患者，共有207對夫婦311個周期。年齡22～46歲，平均30.8歲。不孕時間 1～16年，原發(fā)不孕207例，繼發(fā)不孕104例。病因包括：男方少弱精子癥及精液液化異常； 女方排卵障礙、 宮頸因素、 免疫性不孕、 不明原因不孕等。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 ① 自然周期：月經(jīng)周期第8～11天開始，采用B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的同步增長情況，若卵泡直徑達18～20 m m ，注射人絨膜促性腺激素HCG 5000U～10 000 U，24h～36h行IUI治療。②促排卵周期：于月經(jīng)周期第4天開始，予每日口服克羅米芬 ( CC) 50～100mg或來曲唑2.5mg～5mg，共5d， 必要時加用尿促性腺激素(HMG)， 陰道 B 超監(jiān)測卵泡以及子宮內(nèi)膜厚度。當優(yōu)勢卵泡不超過3枚，直徑18～20mm時 ，肌內(nèi)注射H CG5000 U～10000 U，24～36 h后行IUI治療。若優(yōu)勢卵泡＞3枚，為防多胎妊娠需取消周期。

1.2.2 黃體支持IUI術(shù)后次日予黃體酮軟膠囊200 mg/d口服，共13 d。第14天查血HCG，如妊娠則繼續(xù)用至孕70天。

1.2.3 精液處理 處理精液的方法使用密度梯度離心法。

1.2.4 宮腔內(nèi)人工授精方法 患者截石位，NS棉球擦凈外陰、宮頸，用1ml一次性注射器吸取處理過的精子混懸液0.3 ml～0.5 ml，多抽取0.4 ml空氣，連接人工授精管，緩慢將精子注入宮腔 ，患者臀高位休息30 min 。

1.3 妊娠診斷

IUI后14 d抽血查HCG，結(jié)果陽性判定為生化妊娠；IU I術(shù)后35天行B超檢查，看到孕囊且見胎心搏動則判定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 311例IUI原因分析

分析IUI原因如下：男方少弱精97例，精液液化異常28例，逆行射精7例；女方因排卵障礙101例，不明原因不孕31例，輸卵管因素29例，免疫異常3例，子宮內(nèi)膜異位癥13例，心理性性交不能2例。結(jié)果提示因男性因素行IUI治療的患者妊娠率17.4%（23/132）高于女性因素行IUI治療后的妊娠率11.7%（21/179），差異無統(tǒng)計學意義（x2=2.027，P＞0.05）。

2.2 女方年齡因素比較

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，IUI臨床妊娠率在35歲以下組為15.0%（39/260）；35歲以上組為9.8%（5/51）?？梢?5歲以上組IUI臨床妊娠率低于35歲以下組，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.95，P＞0.05）。

2.3 臨床排卵方案與周期妊娠率關(guān)系

從表1中可見促排卵周期妊娠率14.1%（39/277），與自然周期妊娠率14.7%（5/34）無顯著差別（x2=0.01，P＞0.05），見表1。促排卵方案CC+ H M G 臨床妊娠率最高，達22.5%（20/89），遠勝于其它方案的臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義（x2=7.11，P＜0.05）。

表1 促排卵周期與自然周期IUI臨床妊娠率比較

2.4 IUI次數(shù)與臨床妊娠率比較

從數(shù)值上可以發(fā)現(xiàn)重復IUI治療可以提高累積妊娠率，但統(tǒng)計學上并差異無統(tǒng)計學意義（x2=2.815，P＞0.05）。

表2 IUI次數(shù)與臨床妊娠率比較

2.5 子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率關(guān)系

由表3可見H CG扳機日子宮內(nèi)膜越厚臨床妊娠率越高，子宮內(nèi)膜大于9 mm時臨床妊娠率最高達16.9%，差異無統(tǒng)計學意義（x2=1.57，P＞0.05），見表3。

表3 子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率比較

3 討 論

3.1 臨床多項數(shù)據(jù)均表明女方年齡是影響IUI成功率的重要因素，特別35歲以后妊娠率下降尤為明顯，這與高齡女性卵巢儲備功能下降，卵母細胞質(zhì)量差，常合并婦科及內(nèi)分泌疾病有一定關(guān)系[1]。所以高齡不孕患者尤其大于40歲患者，IUI助孕并非最佳選擇，應在短期促排卵試孕未成功后盡快轉(zhuǎn)有效的IVF治療，以防錯過最佳受孕時機。本資料也顯示35歲以上行人工授精助孕的患者妊娠率明顯下降，但是差異并不具顯著性，可能與樣本量不足有關(guān)。

3.2 從IUI治療周期數(shù)可見，我院IUI第一周期數(shù)最多，但只有39.7%（83/209）的人進入第二周期，第三、第四周期數(shù)更是寥寥可數(shù)。那么究竟應該再重復幾個周期才有意義呢，至今仍未達成共識。有研究認為， IUI周期數(shù)越多，最終臨床抱嬰率也越高，但3次以上周期妊娠率很低，故認為35歲以下女性累計3次IUI是比較合適的[2]。3次IUI周期均失敗者應綜合考慮患者年齡、精子數(shù)量等因素及時更改助孕方案。

3.3 關(guān)于治療方案一般是參考患者既往病史，制定個體化治療，有人認為促排卵治療可增加妊娠率，也有人認為促排卵治療并不增加臨床妊娠率[3]。本研究結(jié)果顯示CC+HMG方案促排卵治療后IUI臨床妊娠率顯著高于其它方案，而所有促排卵組IUI妊娠率與自然周期組之間并無顯著差異， 這可能與IUI周期選擇行自然周期的患者之前均有較好的排卵有關(guān)。故對于自然周期監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡發(fā)育且正常排卵的患者進IUI周期可以不進行促排卵治療也能獲得理想結(jié)局。但對于有排卵障礙的患者則一定要選擇合適的促排卵方案，保證有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，并且在促排卵過程中要嚴格控制HMG的用量及使用時間，預防卵巢過刺激及多胎妊娠的發(fā)生[4]。

3.4 HCG日子宮內(nèi)膜厚度也影響IUI結(jié)局。黃娟華[4]等報道 肌注H CG日最有利于胚胎著床的子宮內(nèi)膜厚度在9～12 mm，本研究也發(fā)現(xiàn)同樣結(jié)論。但并不是說內(nèi)膜8mm以下就沒有妊娠機會，本研究中一例患者子宮內(nèi)膜5.2mm也獲得臨床妊娠。

3.5 有學者[5]認為同一周期行雙次人工授精亦不能提高周期臨床妊娠率，重復授精時導管及介質(zhì)對子宮的刺激，可能對已經(jīng)形成的授精卵不利。人工授精費用低、 簡單易行， 我院每周期的臨床妊娠率達到14.1%（44/311）,故有適應證時，應鼓勵患者作IUI治療。將多周期妊娠的累積概率告知患者，能增加患者參與治療的信心，緩解焦慮情緒，增加患者依從性。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會.高齡女性不孕診治指南[J].中華生殖與避孕雜志,2017,37(2):87-100.

[2] 朱 娟,馬燕琳,黃元華,等.2140例不孕患者夫精宮腔內(nèi)人工授精的臨床效果及其影響因素[J].山東醫(yī)藥,2017,57(19):1-4.

[3] 張 蔚,張 敏,葉 琳.不同促排卵方案對供精人工授精妊娠結(jié)局的影響[J].中國計劃生育學雜志,2017,25(5):328-332.

[4] 葉艷娜,張馥緋,彭 雯.不同HMG促排卵劑量對IUI妊娠結(jié)局的影響[J].廣東職業(yè)技術(shù)教育與研究,2017:197-200.

[5] 王 剛,趙考考,王雪松.受精次數(shù)與精子濃度對夫精人工授精結(jié)局的影響分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2017,25(5):138-140.

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ISSN.2095-8803.2017.24.071.02