李福紅 孫彬 田玉梅

·短篇論著·

復(fù)方氨基酸膠囊輔助治療血液透析患者腎性貧血的臨床觀察

李福紅 孫彬 田玉梅

腎性貧血是維持性血液透析患者最為常見的并發(fā)癥，該并發(fā)癥可降低患者的生活質(zhì)量，增加患者的病死率[1]。腎性貧血主要與促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)減少、紅細(xì)胞壽命縮短、營養(yǎng)不良所致造血物質(zhì)缺乏、尿毒癥所致骨髓造血功能受到抑制等原因有關(guān)[2]。貧血的改善可以提高生活質(zhì)量，可以改善鍛煉能力、認(rèn)知功能、性功能、免疫反應(yīng)、營養(yǎng)及睡眠，可以改善心臟狀況(左心室肥厚及擴(kuò)張減輕，心輸出量減少，心絞痛發(fā)作減少)[3]。因此，有效改善貧血很重要。紅細(xì)胞生成刺激劑和鐵劑治療是慢性腎臟病貧血的主要治療方法[4]。但營養(yǎng)狀況不良與患者EPO低反應(yīng)性的發(fā)生有一定相關(guān)性，改善患者的營養(yǎng)狀況將有助于提高患者對(duì)EPO的反應(yīng)性[5]。有研究提示，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持血鈣、血磷等代謝正常，可能有助于提高血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率[6]。腎性貧血與終末期腎病患者預(yù)后和生活質(zhì)量密切相關(guān)，采用相對(duì)有效且安全的藥物治療腎性貧血對(duì)透析患者而言至關(guān)重要[7]。本研究在應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑和鐵劑基礎(chǔ)上用復(fù)方氨基酸膠囊輔助治療血液透析患者腎性貧血20例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象及方法

一、病例選擇

選擇中國重型汽車集團(tuán)有限公司醫(yī)院血液凈化科自2015年1月至2015年6月門診常規(guī)血液透析患者39例。每例患者的腎小球?yàn)V過率均小于10ml/min，屬慢性腎臟病5期，并有明顯尿毒癥表現(xiàn)，平時(shí)按腎內(nèi)科血液透析飲食(低鉀、低鹽、低磷、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、限水)，血漿白蛋白均正常。男33例，女6例，年齡35～77歲，透析時(shí)間1～16年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14例，糖尿病腎病14例，高血壓腎硬化癥9例，多囊腎病2例。39例患者均達(dá)到貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將39例患者分成2組，2組患者的腎功能平均值無差異，均達(dá)到血液透析標(biāo)準(zhǔn)。治療組(口服復(fù)方氨基酸膠囊組)20例和對(duì)照組(未口服復(fù)方氨基酸膠囊組)19例。

二、治療方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.治療方法 39例患者均行常規(guī)血液透析每周3次，每次4h，均已達(dá)干體質(zhì)量。對(duì)照組：重組人促紅細(xì)胞生成素(山東科興生物制品有限公司)3 000U，1～3次/周，多糖鐵復(fù)合物100mg口服，1次/d，未應(yīng)用葉酸和VitB12。治療組：在應(yīng)用上述藥物基礎(chǔ)上加用復(fù)方氨基酸膠囊(和安藥業(yè)有限公司)1～2粒，3次/d。

2.療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)月檢驗(yàn)一次血液透析前的血常規(guī)及觀察每周重組人促紅細(xì)胞生成素的用量，按牛津臨床透析手冊(cè)(第2版)確定的目標(biāo)值(血液透析前)：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)110～120g/L，紅細(xì)胞比容(redbloodcellspecificvolume，HCT)33%～36%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)常規(guī)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)和正態(tài)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患者在血液透析前Hb及HCT達(dá)標(biāo)前Hb、HCT每月提升速度及每周重組人促紅細(xì)胞生成素治療用量，2組患者達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)后每周重組人促紅細(xì)胞生成素維持用量比較有顯著差異(P<0.05)，即治療組比對(duì)照組達(dá)標(biāo)速度快，達(dá)標(biāo)前治療組比對(duì)照組重組人促紅細(xì)胞生成素用量小。2組患者達(dá)標(biāo)后重組人促紅細(xì)胞生成素維持用量治療組比對(duì)照組小。(表1～3)

討 論

EPO制劑和鐵劑是腎衰竭血液透析患者貧血的主要治療手段，但營養(yǎng)的供應(yīng)也非常重要。在紅細(xì)胞生成的過程中，需要有足夠的蛋白質(zhì)、葉酸和維生素B12的供應(yīng)。蛋白質(zhì)和鐵是合成Hb的重要原料，而葉酸和維生素B12是紅細(xì)胞成熟所必須的物質(zhì)。此外，紅細(xì)胞生成還需要氨基酸、維生素B6、維生素B2、維生素C、維生素E和微量元素銅、錳、鈷、鋅等。蛋白質(zhì)能量消耗(protein-energywasting,PEW)在血液透析患者中普遍存在，國外文獻(xiàn)報(bào)道約為18%～75%[8-9]，國內(nèi)胡明亮等[10]的研究顯示血液透析患者中的PEW患病率高達(dá)28.9%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)為蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，合成抑制及負(fù)氮平衡，血液透析4h可損失4g左右的蛋白。腎衰竭常規(guī)血液透析患者為預(yù)防高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入，在血液透析過程中還會(huì)丟失各種氨基酸和水溶性維生素。由于血液透析患者PEW的發(fā)病原因不僅僅和食物攝入不足有關(guān)，還與食欲減退、微炎癥、酸中毒、胰島素抵抗、內(nèi)分泌激素紊亂、氧化應(yīng)激以及透析因素相關(guān)[11]，故PEW的干預(yù)措施也很多，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充、透析中腸外營養(yǎng)、生長激素、合成類代謝激素、食欲刺激劑、抗炎、運(yùn)動(dòng)等方法[12]。盡管PEW的干預(yù)方法很多，但口服營養(yǎng)補(bǔ)充仍被認(rèn)為是最常規(guī)的方法，特別是能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充[11-12]。但是攝入蛋白常伴有磷及其他無機(jī)酸離子的攝入，可造成高磷血癥，加重酸中毒。高磷血癥可誘發(fā)皮膚瘙癢或甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而通過透析治療無法清除體內(nèi)多余的磷，造成磷在體內(nèi)蓄積，持續(xù)升高。目前此問題已引起臨床專家和營養(yǎng)師的極大關(guān)注，盡管已在透析液中減少磷含量，飲食中盡量減少磷的供給，高血磷發(fā)生率依然很高。在適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)，為了預(yù)防高血磷，給予慢性腎臟病5期行常規(guī)血液透析的患者應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸。應(yīng)該給予適當(dāng)補(bǔ)充，否則隨著透析時(shí)間的延長，會(huì)逐漸出現(xiàn)并加重營養(yǎng)不良[13]。復(fù)方a酮酸(開同)是臨床中治療慢性腎臟病3-5期患者最常使用的方案[14]。然而開同價(jià)格昂貴，患者難以長期服用。深圳萬和制藥有限公司生產(chǎn)的“復(fù)方氨基酸膠囊(8-11)”含8種人體必需氨基酸(L-亮氨酸、L-異亮氨酸、L-賴氨酸鹽酸鹽、L-苯丙氨酸、L-蘇氨酸、L-纈氨酸、L-色氨酸、L-甲硫氨酸、5-羥基鄰氨苯甲酸鹽酸鹽)和11種維生素(葉酸和VitB12、維生素B6、維生素B2、維生素C、維生素E 、維生素D2、 維生素A，泛酸鈣、硝酸硫胺、煙酰胺)，與開同相比，價(jià)格相對(duì)便宜，而且含多種維生素，能有效補(bǔ)充紅細(xì)胞生成所需的物質(zhì)，有利糾正貧血。

表1 2組患者治療前的基本資料和部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 治療組和對(duì)照組血液透析前6個(gè)月的Hb、HCT的變化及EPO的用量比較

表3 觀察6個(gè)月后治療組和對(duì)照組Hb月上升速度、達(dá)標(biāo)時(shí)間、EPO的用量比較

本臨床研究通過動(dòng)態(tài)觀察復(fù)方氨基酸膠囊聯(lián)合EPO、多糖鐵復(fù)合物治療1、2、3、4、5、6個(gè)月的血液透析前的Hb及HCT變化發(fā)現(xiàn)：相比對(duì)照組，治療組在治療約3個(gè)月患者貧血達(dá)標(biāo)，對(duì)照組約5個(gè)月達(dá)標(biāo)。患者貧血治療期和維持期所使用的重組人促紅細(xì)胞生成素用量治療組較對(duì)照組明顯減少，治療組EPO從第2個(gè)月開始減少，第4個(gè)月使用維持量，對(duì)照組從第4個(gè)月減少，第5個(gè)月使用維持量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。復(fù)方氨基酸膠囊聯(lián)合EPO、多糖鐵復(fù)合物治療血液透析患者腎性貧血安全有效，服用方便，患者依從性強(qiáng)，便于推廣，筆者的臨床觀察也證實(shí)了這一點(diǎn)！

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.010

250031 濟(jì)南，中國重型汽車集團(tuán)有限公司醫(yī)院血液凈化科(李福紅,田玉梅)；濟(jì)南市民族醫(yī)院(孫彬)

2016-12-29

2017-10-12)