湯偉

·論著·

五項生化指標(biāo)聯(lián)合檢測在早期糖尿病腎病中的診斷價值分析

湯偉

目的探討血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、尿β2微球蛋白(urine β2microglobulin，U-β2MG)及尿微量白蛋白(urinary albumin，UAlb)聯(lián)合檢測在早期糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)中的診斷價值。方法選取2012年1月至2016年5月新沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的48例早期DN患者為觀察組，按1:1比例抽取同期住院的48例糖尿病(diabetes mellitus，DM)不合并DN患者為對照組，對照組48例患者腎小球濾過率正常，彩超檢查腎臟形態(tài)、大小正常。兩組患者均于入院后24 h內(nèi)分別抽取空腹肘靜脈血3 ml，離心后檢測血清Cys-C、Hcy、hs-CRP、U-β2MG及UAlb，Cys-C及U-β2MG檢測均采用免疫透射比濁法，Hcy檢測采用酶法，hs-CRP及UAlb檢測均采用免疫散射比濁法，均按說明書進行操作。結(jié)果2組入院后血清Cys-C[(1.16±0.24) mg/Lvs(0.93±0.20) mg/L，t=5.161]、hs-CRP[(7.1±2.9) mg/Lvs(4.4±2.7) mg/L，t=4.730]、Hcy[(22.20±3.95) mg/Lvs(15.26±3.55) mg/L，t=9.047]、U-β2MG[(0.526±0.110) mg/Lvs(0.407±0.136) mg/L，t=4.700]及UAlb[(42.8±6.5) mg/Lvs(10.4±3.2) mg/L，t=31.022]水平對比，觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組血清Cys-C、hs-CRP、Hcy、U-β2MG及UAlb檢測陽性率分別為84.3%、78.6%、78.5%、89.2%及91.2%，聯(lián)合檢測陽性率為100%，聯(lián)合檢測明顯提高了檢測的陽性率。結(jié)論血清Cys-C、Hcy、hs-CRP、U-β2MG及UAlb是反映DM患者早期腎功能損傷敏感、準(zhǔn)確、簡便、可靠的指標(biāo)，可以早期診斷DN，值得臨床推廣應(yīng)用。

糖尿病腎?。浑滓炙谻；β2-微球蛋白

近年來，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)病率迅速上升，預(yù)計2020年DM發(fā)病率將會升高到4.4%，目前，我國成年人的DM發(fā)病率為9.7%，患病總?cè)藬?shù)超過1億人[1-2]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是DM一種微血管并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者殘疾，甚至死亡，大約有20%～40%的DM患者會發(fā)展為DN，最終導(dǎo)致腎衰竭[3]，DN起病隱匿，早期臨床癥狀和體征不明顯，病情進展較為緩慢，一旦出現(xiàn)臨床癥狀和體征，往往預(yù)示病情已無法逆轉(zhuǎn)。如何能夠早期診斷給患者提供足夠的干預(yù)時間決定患者的預(yù)后，目前常用的腎功能檢查指標(biāo)難以滿足早期腎臟損傷的監(jiān)測需求[4]。2012年以來新沂市中醫(yī)醫(yī)院通過檢測患者血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、尿β2微球蛋白(urine β2microglobulin，U-β2MG)及尿微量白蛋白(urinary albumin，UAlb)濃度探討其在早期DN中的診斷價值，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一、研究對象與分組

選取2012年1月至2016年5月新沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的48例早期DN患者為觀察組，按1:1比例抽取同期住院的48例DM不合并DN患者為對照組。觀察組48例，其中男性25例，女性23例，年齡40～70歲，平均年齡(55.6±8.7)歲。病程5～10年，平均病程(7.7±1.6)年。合并癥：高血壓15例，高脂血癥21例，冠心病12例。對照組48例，其中男性23例，女性25例，年齡43～70歲，平均年齡(55.8±8.1)歲。病程5～10年，平均病程(7.6±1.7)年。合并癥：高血壓19例，高脂血癥18例，冠心病9例。另有2例無合并癥。本研究獲得新沂市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬同意并簽署書面知情同意書。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) ①DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：按中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]。②早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Mogensen的DN五期分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期即為早期DN期，持續(xù)性微量白蛋白尿，24 h尿白蛋白定量(24 h urine total albumin，24 h UTA)在30～300 mg/24 h或尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)在20～200 μg/min[6]。③DM不合并DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)正常，彩超檢查腎臟形態(tài)、大小正常。

2.納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合各診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DM病史5～10年；③年齡≥40歲。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并泌尿系、呼吸道等感染者；②合并嚴(yán)重肝功能障礙者；③合并急性心肌梗死或心力衰竭者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并急性腦梗死或腦出血者；⑥不能或不愿配合者。

三、研究方法

2組患者均于入院后24 h內(nèi)抽取空腹肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心5 min后檢測Cys-C、Hcy及hs-CRP，2 h內(nèi)檢測完畢。留取清晨清潔尿10 ml檢測尿U-β2MG及UAlb。并留取24 h尿液檢測24 h UTA，根據(jù)24 h UTA計算UAER。Cys-C及U-β2MG檢測均采用免疫透射比濁法，Hcy檢測采用酶法，檢測儀器采用東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社提供的東芝120-FR全自動生化分析儀，檢測試劑為重慶中元生物技術(shù)有限公司提供的配套試劑。hs-CRP及UAlb檢測均采用免疫散射比濁法，檢測儀器采用德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供的112576特種蛋白檢測儀，檢測試劑為西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供的配套試劑，均按照說明書操作。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理。對性別及合并癥等計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。病程、年齡、Cys-C、Hcy、hs-CRP、U-β2MG及UAlb等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組一般資料的比較

2組患者年齡、性別、病程及合并癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(表1)

二、2組相關(guān)數(shù)據(jù)比較

觀察組血清Cys-C、hs-CRP、Hcy、U-β2MG及UAlb水平均高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。(表2)

三、單項檢測及聯(lián)合檢測在觀察組中的陽性率

觀察組血清Cys-C、hs-CRP、Hcy、U-β2MG及UAlb檢測陽性率分別為84.3%、78.6%、78.5%、89.2%及91.2%，聯(lián)合檢測陽性率為98.2%，聯(lián)合檢測明顯提高了檢測的陽性率。

討 論

DM是危害人民健康的慢性疾病，隨著病情進展可以引起血管、心、腦、腎等全身多種并發(fā)癥，DN是最常見、嚴(yán)重微血管并發(fā)癥[7]，是DM死亡和致殘的重要原因[8]，治療難度大、效果差，早期腎小球肥大，隨病變進展，腎小球系膜細胞增生、細胞外基質(zhì)增寬、腎小球硬化、基底膜增厚[9]，腎小球高濾過，出現(xiàn)微量蛋白尿，逐漸進展為腎功能不全，最終發(fā)展為終末期腎病[10-11]。

Cys-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員之一，是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的簡稱[12]，是一種由120個氨基酸殘基組成，相對分子質(zhì)量為13 000的非糖基化的堿性低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)，體內(nèi)生成速度穩(wěn)定，血清濃度變化小，不受性別、年齡、體質(zhì)量、肌肉、血脂、飲食、炎癥、膽紅素、溶血、肝臟疾病和惡性病變等因素的影響[13]，生理條件下帶正電荷，可以自由通過腎小球濾膜，完全被近曲小管上皮細胞重吸收并于細胞內(nèi)降解，不再重新返回血液，腎小管上皮也不分泌[14]。血清Cys-C是評價早期腎損傷和腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)一個靈敏且特異的內(nèi)源性標(biāo)志物[15]，比血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)更能敏感地反映GFR的受損，是評價早期腎功能受損靈敏標(biāo)志物，在DN的早期診斷中有重要的臨床意義。

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是甲硫氨酸的代謝中間產(chǎn)物，在細胞內(nèi)由蛋氨酸脫甲基生成，與DN微血管病變密切相關(guān)，是DN的獨立危險因素[16]。Hcy主要在腎臟合成與代謝，高Hcy、高血糖及糖基化終末產(chǎn)物等因素影響，啟動膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，破壞腎小球內(nèi)皮細胞的完整性，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細胞損傷和濾過功能異常，Hcy代謝減少，增加UAlb，血清Hcy濃度增加，高Hcy又使腎小球濾過功能減弱，形成惡性循環(huán)[17]。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，由5個相同的亞單位以非共價鍵聚集形成非糖基化的環(huán)狀五聚體蛋白，相對分子質(zhì)量為115 000[18]，由肝臟合成，健康人血清中含量極微[19]，DN的慢性炎癥損害腎血管內(nèi)皮細胞，可致CRP的升高，與DM血管病變發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[20]，是反映炎癥非特異性和早期腎損傷的敏感指標(biāo)。

β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是由100個氨基酸組成的單鏈多肽低分子蛋白，相對分子質(zhì)量為11 800，健康人β2-MG合成和釋放非常恒定，每天可產(chǎn)生大約150～200 mg，不受性別、年齡、脂肪和肌肉量等因素的影響，因其相對分子質(zhì)量較小，能自由通過腎小球濾過膜，濾過的β2-MG約99.9%被近曲小管重吸收，被腎小管內(nèi)皮細胞分解代謝為氨基酸，不再返流入血，健康人尿液中含量很低[21]。當(dāng)腎近曲小管受到損傷時，U-β2MG含量就會增加[22]，并且由于腎小管的損傷相對腎小球的損傷出現(xiàn)的較早，所以U-β2MG檢測有利于發(fā)現(xiàn)早期慢性腎功能損害[23]，是評價腎小球濾過功能和反映腎功能早期損害的敏感指標(biāo)，比SCr、BUN更為敏感、準(zhǔn)確、可靠，還能反映腎小管受損的嚴(yán)重程度。

表1 2組一般資料比較

注：a采用t檢驗，b采用χ2檢驗。

表2 2組患者血清Cys-C、hs-CRP、Hcy、U-β2MG及UAlb水平比較

注：與觀察組比較，aP<0.05

白蛋白(albumin，Alb)屬小球形尿蛋白，由肝臟合成，相對分子質(zhì)量60 000[24]，因Alb的分子相對較大，在生理狀況下，不能通過腎小球濾過膜，健康人尿液中Alb濃度極低，DN患者腎小球損傷，Alb漏出增加，腎小球濾過功能減弱，對Alb重吸收減少，UAlb增加，是反映DM患者早期腎小球損傷的敏感指標(biāo)，對DN患者早期診斷、判斷腎功能損害程度及指導(dǎo)臨床分期均有十分重要的臨床意義[25]。

本研究顯示：單項指標(biāo)檢測陽性率相對較低，聯(lián)合五項指標(biāo)檢測可以提高早期DN的檢出率，更利于早期干預(yù)，減緩DN的進展。

綜上所述：血清Cys-C、Hcy、hs-CRP、U-β2MG及UAlb是反映DM患者早期腎功能損傷敏感、準(zhǔn)確、簡便、可靠的指標(biāo)，可以早期診斷DN，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Diagnosticvalueofcombineddetectionoffivebiochemicalindexesinearlydiabeticnephropathy

TANGWei.

DepartmentofNephrology,TCMHospitalofXinyiCity,Xinyi221400,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of combined detection of serum cystatin C (Cys-C), homocysteine (Hcy), hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), urine β2 microglobulin (U-β2MG) and urinary albumin (UAlb) in early diabetic nephropathy (DN).MethodsFrom January 2012 to May 2016, 48 cases of early DN admitted to our hospital were selected as the observation group, and according to the proportion of 1∶1, 48 cases of diabetes mellitus (DM) without DN served as control group. In control group, glomerular filtration rate was normal, and color ultrasound examination displayed normal kidney morphology and size. Within 24 h after admission, 3 ml fasting venous blood was taken out for detection of serum Cys-C, Hcy, hs-CRP, U-β2MG and UAlb after centrifugation. U-β2MG and Cys-C were detected by immune turbidimetry, Hcy by enzymatic method, and hs-CRP and UAlb by immune scattering turbidity method according to the instructions.ResultsAfter admission, serum Cys-C [(1.16±0.24)vs. (0.93±0.20) mg/L,t=5.161], hs-CRP [(7.1±2.9)vs. (4.4±2.7) mg/L,t=4.730], Hcy [(22.20±3.95)vs. (15.26±3.55) mg/L,t=9.047], U-β2MG [(0.526±0.110)vs. (0.407±0.136) mg/L,t=4.700] and UAlb [(42.8±6.5)vs. (10.4±3.2) mg/L,t=31.022] in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.01 for all). The positive rates of serum Cys-C, hs-CRP, Hcy, U-β2MG and UAlb in the observation group were 84.3%, 78.6%, 78.5%, 89.2% and 91.2%, respectively. The positive rate of combined detection was 100%, and the positive rate was improved by combined detection.ConclusionsThe serum Cys-C, hs-CRP, Hcy, U-β2MG and UAlb are sensitive, accurate, simple and reliable indicators of early renal function damage in DM patients. It can be used in early diagnosis of DN, and it is worthy of clinical popularization and application.

Diabetic nephropathy；Cystatin C; β2-microglobulin

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.009

221400 江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科

2016-12-07

2017-09-21)